KOLON - REKTUM dan ANUS

   KOLON - REKTUM dan ANUS

  Anatomi Usus besar dimulai dari ileo-caecal junction sampai anus.

  Terbagi atas

• – Sekum – Kolon asenden
• – Kolon transversum
• – Kolon desenden
• – Sigmoid – Rektum – Anus

Tanda Kolon

   Tenia yang merupakan lapisan otot longitudinal  Haustra ( sakulasi )  Apendiks epiploika.

  Fisiologi

Fungsi Usus Besar

  1. Menyerap air, vitamin, mineral

  2. Ekskresi mukus

  3. Menyimpan feses

  4. Mendorong feses

  Pemeriksaan dan Diagnosis

Anamnesis

• Pola defeksi
• Frekuensi • Konsistensi • Kaliber • Hematokesia

  Pemeriksaan dan Diagnosis Pemeriksaan Laboratorium

• Hemoglobin • Test darah tersamar

  Pemeriksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan Radiologik

• Foto polos abdomen
• Foto kontras barium
• Foto barium kontras ganda

  Pemeriksaan dan Diagnosis

Pemeriksaan endoskopi

• Proktoskopi

  Deteksi kelainan 8 – 10 cm dari anus

• Rektosigmoidoskopi

  Deteksi kelainan 20 – 25 cm dari anus

• Kolonoskopi

  Pemeriksaan dan Diagnosis

Manfaat Kolonoskopi

  1. Diagnostik

  2. Biopsi untuk kofirmasi

  3. Ekstirpasi polip

  4. Mengelola perdarahan

  5. Follow up kelainan kolon

  6. Deteksi dini kanker atau skrening proses lain

  Pemeriksaan dan Diagnosis

  ( bila diperlukan )

  Pemeriksaan Lain  Intra Venous Pyelography ( IVP )  Ultrasonography ( USG )  Computerized Tomography Scanning ( CTScan )

  )

   Magnetic Resonance Imaging ( MRI

  Divertikel Kolon

Definisi

• Protrusi dinding kolon
• Berbentuk kantong dengan leher sempit
• Besarnya beberapa milimeter sampai dua sentimeter

  Patogenesis Sering ditemukan dikolon, terutama sigmoid Divertikel sigmoid disebut divertikel pulsi

Penyebab

• Tekanan intra luminal yang tinggi
• Defek dinding kolon pada tempat keluarnya arteri ke appendiks epiploika

  Gambaran Klinik

• 80 % tanpa gejala
• Keluh>Nyeri • Obstipasi • Diare • Gangguan motilitas
• Gejala jelas bila ada komplikasi

  Divertikulitis

• Radang akut dari divertikel
• Disebabkan retensi feses
• Gejala klin>Nyeri lokal
• Serangan akut
• Konstipasi • Diare

  Komplikasi Divertikel Kolon  Divertikulitis  Peridivertikulitis  Abses  Perforasi  Peritonitis  Fistula entero-kolo -vesikal

  Terapi

  1. Tanpa keluhan  tidak perlu terapi

  2. Fase akut

• – Puasa – Cairan parenteral
• – Pemasangan pipa lambung
• – Antibiotika sistemik
• – Analgetika

  Terapi

• Perforasi •

  Perdarahan hebat

• Fistula •

  Obstruksi

  Inflamamltormy Bo⸀el Diselses

Inflammatory Bowel Diseases

  Dua penyakit yang sering dijumpai :

• Penyakit Crohn
• Kolitis ulserativa Kedua penyakit ini banyak dijumpai dinegara Eropa dan Amerika. Saat ini insiden penyakit ini menunjuk peningkatan di Indonesia

  Penyakit Crohn

Penyakit Crohn

  ( Enteritis)

Regional

• Penyakit radang granulomatik gastrointestinal
• Bersifat kronik progresif
• Terutama orang muda

Etiologi

• Belum jelas.
• Pendapat akhir merupakan kelainan genetik dengan faktor eksternal sebagai antigen
• Terjadi reaksi inflamasi menyebabkan kerusakan mukosa sampai seluruh tebal dinding usus disertai penebalan mesenterium.
• Mengenai ileum distal (75%) usus besar dan gastrointestinal yang lain.
• Staduium lanjut mukosa berbenjol karena jaringan

Gejala

• Diare (90%), jarang disertai darah. Perdarahan vang terjadi bila mengenai usus besar.
• Nyeri dengan kolik yang berulang (eksaserbasi akut)
• Malnutrisi, anemia, penurunan berat badan.
• Kelainan anorektal seperti fisura, fistula dan abses perirektal.
• Masa abdomen kanan bawah.

  Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium : Tidak spesifik.
• Radiologik :

  Penebalan dinding usus (Entero clysis), striktur , cobble stone.

Indikasi Operasi

• Obstruksi
• Perforasi
• Fistula

  Terapi

• Steroid :
• Prednison 0,25 – 0,75 mg/Hari ,
• Prednisolon.
• Sulfasalazine : 1 g/15kg/Hari .
• Immunosuppresive :
• Azothioprine,
• Mercaptopurine

Surveilan

• Kolonoskopi tiap 1 – 2 tahun
• Kecurigaan bila timbul displasia epitel
• Angka kekambuhan tinggi, terutama pada usia muda

  Kolitis Ulseratif

Kolitis Ulsermltif

• Penyakit radang granulomatik terutama usus besar
• Penyakit genetik dengan manifestasi berbeda
• Mengenai usia muda 15-30 tahun dan usia tua 60 sampai 80 tahun
• Mengenai seluruh kolon (pan kolitis), terutama rektum
• Radang menjalar secara horisontal

Gejala Klinis

• Gejala utama perdarahan (80%) disertai
• Diare (50%) dapat disertai pus
• Nyeri, kolik
• Dapat mengalami perforasi peritonitis

  Pemeriksaan Penunjang Radiologik :

• Hilangnya haustra (Stiff pipe)
• Gambaran pseudo polyp

  Sigmoidoskopi

• Mukosa rektum granulasi dan mudah berdarah .

  Terapi

• Sulfasalazin : 2 – 8 g/hari/p.o.
• Serangan hebat :
• Hydrocortisone 100-300 mg/hari
• Prednisolon 20-80 mg/hari
• Diet tinggi serat
• Prebiotik bakteri asam laktat

Indikasi Bedah

• Fase akut atau perforasi
• Kasus kronis dan resisten terhadap steriod
• Tindakan bedah yang dilakukan proktokolektomi dengan ileo-anal anastomosis
• Perlu surveilan karena resiko keganasan bila terjadi displasia epitel

Differential Diagnosis antara Kolitis Ulceratif dengan Penyakit Crohn Pemerikasaan

  ^{Penyakit Crohn Kolitis Ulseratif} _{Bloody Stool Rare Common Abdominal Pain Common Rare} Involvement Of Rectum Rare (20%) Always _{Perianal Lesion Common Rare Fistulae Common Rare} Toxic Dilatation Rare Rare _{Recurrent After Curative Surgery Common No Endoscopy:}

• Aphtha
^{Common No}

  Polip

Polip

• Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari epitel mukosa
• Terbanyak dikolon dan rektum
• Berupa bentukan bertangkai maupun tidak bertangkai (sesile)
• Ada yang berpotensi ganas

Gejala Klinik

• Sering tanpa gejala
• Perdarahan dan anemia
• Perubahan pola defikasi
• Komplikasi obstruksi

  Diagnosis

• Colok dubur
• Foto barium kontras ganda
• Endos
• Proktoskopi • Sigmoidoskopi

  Polip Juvenilis

   Insiden pada anak usia sekitar 5 tahun  Ditemukan pada seluruh bagian kolon  Biasanya dapat regresi spontan  Gejala klinik

• Perdarahan spontan
• Kadang disertai lendir

   Selalu bertangkai, sering menonjol keluar

  Makroskopis  Polipoid  Skirus  Ulseratif

Polip Adenomatosa

• Insiden didapatkan pada usia > 20 tahun
• Insiden meningkat dengan meningkatnya usia
• Letak 70 % pada sigmoid dan rektum
• Sifat premaligna
• Harus dilakukan operasi

  Poliposis Kolon (Familial Poliposis)

   Herediter  Polip majemuk  Tersebar pada seluruh kolon  Potensial ganas ( 60 % kasus )  Insiden pria = wanita  Diagnosa ditegakkan berdasarkan

• Riwayat polip pada keluarga
• Foto barium

  Poliposis Kolon

Sindroma Gardner

• Heriditer • Polip majemuk
• Osteoma mandibula, calvaria
• Tumor jaringan lunak
• Potensial maligna

  Karsinoma Kolon dan Rektum

Epidemiologi

• Keganasan peringkat ke-3 di USA
• Di Indonesia (BKKI)
• – Karsinoma kolon peringkat ke-7
• – Karsinoma rektum peringkat ke-10
• – Karsinoma kolo rektal peringkat ke-6
>Insiden pria sama dengan wanita
• Insiden cenderung pada usia lebih muda

  1. Adeno Karsinoma

  Mikroskopis

• – Diferensiasi baik
• – Diferensiasi sedang
• – Diferensiasi jelek

  2. Leiomiosarkoma

  Etiologi

   Belum diketahui pasti  Faktor prediposisi

• Polip adenomatosa
• Poliposis • Radang kolon kronis

   Faktor diet

• Kaya lemak
• Rendah serat

  Diet Lemak Kolesterol

  (pada kolon) Sterol Lemak

  Asam Empedu Bakteri Anaerob

  Sintesa Hepar Asam Empedu

  Distribusi

Terbanyak pada rektum Kecenderungan

   Karsinoma rektum  Karsinoma kolon asenden

  Diagnosis ANAMNESA

   Perubahan pola defikasi  Frekuensi  Konsistensi tinja  Konstipasi  Kaliber  Berak lendir dan hematokesia  Tenesmus

  Diagnosis

   Anemia  Massa dirongga abdomen  Tanda obstruksi  Darah dan lendir pada colok dubur  Penurunan berat badan

  Diagnosis Pemeriksaan Penunjang  Foto Kolon

• Barium enema dan kontras ganda

   Ultra Sonogafi

• Identifikasi metastase
• Menilai reseklabilitas

   Intra Venous Pyelography (IVP)

• Menilai infiltrasi ke sistem urinari

  Pemeriksaan Penunjang Endoskopi  Proktoskopi • Deteksi kelainan 8-10 cm dari anus

• Polip rekti
• Hemorhoid • Karsinoma rektum

   Sigmoidoskopi • Mencapai 20 – 25 cm dari anus

• Diagnostik • Kauterisasi

  

Karsinoma Kolon Kanan

 Nyeri tumpul  Teraba massa pada 1/3 kasus  Anemia  Sering diare  Sifat tumor

• Fungating • Besar ulserasi rapuh

  Karsinoma Kolon Kiri

   Keluhan yang sering konstipasi Kadang dapat juga diare

   Keluhan kaliber feses megecil  Keluhan obstruksi  Sifat tumor

• Tumbuh anuler dan konstrikting sehingga

Karsinoma Rektum

   Berak darah dan lendir  Tenesmus  Sering didiagnosa sebagai hemorhoid  Sifat tumor

• Ulseratif • Vegetatif • Infiltratif  Diagnosa

  Stadium DUKES (1932) menciptakan stadium patologi berdasar:

   Kedalaman invasi dinding kolon  Adanya metastase kelenjar Stadium menurut DUKES populer karena :  Mudah dilakukan  Mudah diingat

  Stadium Menurut Dukes (Modifikasi)

  Dukes A :  Mukosa dan muskularis mukosa  Kelenjar negatip

  Dukes B : _{ Kelenjar negatip}  Seluruh dinding kolon : Dukes C1

   Seluruh dinding kolon  Kelenjar sekitar kolon positip

  Dukes C2 :  Kelenjar pangkal pembuluh darah positip

  Dukes D :

  Stage Grouping (TNM) (IUCC – International Union Against Cancer)

  T N M Dukes

  Stage 0 Tis N0 M0 Stage I T1 N0 M0 A

  T2 N0 M0 Stage II T3 N0 M0 B

  T4 N0 M0

  Penyebaran

  1. Penyebaran langsung ke organ sekitar tumor

  2. Hematogen : sistem porta  hepar sistemik  paru

  3. Limfogen: kelenjar para kolon kelenjar meso kolon kelenjar para aorta

  4. Trans peritoneum rongga peritoneum disebut abdominal karsino

  Pembedahan Kolon Kanan : _{ Hemikolektomi kanan  Ileo - Transverostomi} Kolon Kiri : _{ Hemikolektomi kiri Kolo - Sigmoidostomi} Kolon Transversum : _{ Kolotransvesectomi  Kolo Kolostomi} Kolon Sigmoid : _{ Reseksi Anterior  Kolo - Rektostomi Rektum Letak Tinggi}  Reseksi Anterior  Kolo - Rektostomi

Pembedahan Paliatif

   Reseksi tumor dan anastomosis  By pass (pintas usus)  Kolostomi diversi Tindakan operasi paliatif bertujuan mengatasi keluhan tetapi tidak merubah jalannya penyakit

  Pengobatan Penunjang (Adjuvant)

  1. Radiasi

   Pra bedah

   Pasca bedah

   Kombinasi ( sandwich )

  2. Kemoterapi

   Obat tunggal : 5 fluorouracil

   Obat kombinasi :  5 fluorouracil  Levamizol  Calcium leucovorin

  Prognosa

Tergantung pada

  1. Stadium penyakit

  2. Diferensiasi patologi

  3. Komplikasi yang ditimbulkan

  4. Penyakit sekunder yang menyertai

  

Ketahanan Hidup 5 Tahun

Dukes

  5 YSR

  A 97-100%

  B 80%

  C1 60%

Deteksi Dini

  Dilakukan dengan skrining pada golongan resiko tinggi

  1. Penderita dengan familial adenomatous polip

• skrining dimulai pada usia pubertas

  2. Penderita dengan hereditary non poliposis colorectal cancer (HNPCC)

• skrining dimulai pada usia 21 tahun

  3. Penderita dengan penyakit infeksi usus (ulcerative colitis)

• skrining 7-8 tahun setelah diagnosa

  4. Ada riwayat keluarga yang menderita kanker atau kondisi

  Follow Up

   Kekambuhan sering pada 2 tahun pertama Perlu follow up 

  1. Ba inloop tiap 3 bulan

  2. Kolonoskopi tiap tahun

  3. Thoraks foto

  4. Darah lengkap dan fungsi hati tiap 6 bulan

  5. CEA –-> 2 tahun pertama tiap 2 bulan dan 2 tahun berikut tiap 4 bulan CEA kekambuhan  imaging 

Penyakit pre–Maligna pada Kolon dan Rektum

  1. Adenoma diameter diatas 1 cm kemungkinan maligna

  2. Familial adenomatous poliposis

  3. Non poliposis hereditary colon cancer (HNPCC)

  4. Inflamatory bowel diseases

  5. Irradiation proctocolitis

  Hemoroid Hemoroid Pelebaran vena pleksus hemoroidalis

• Hemoroid Interna  Pelebaran pleksus v. hemoroidalis superior

   Diliputi mukosa  Posisi kanan depan, kanan belakang dan _{(jam 3 – 7 – 11)} kiri lateral  Drenase ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta

• Hemoroid Eksterna

  Etiologi Simptomatik

   Tekanan perut meningkat  vena melebar,berkelok- kelok  menonjol

  Faktor Penyebab :

   Mengejan  Konstipasi

Gejala

   Perdarahan saat defikasi  Darah merah segar, tidak bercampur feses  Anemia  Prolap saat defikasi  Iritasi perianal pruritus ani  Nyeri timbul bila terjadi :

• Trombus

  Pemeriksaan

• Hemoroid Interna
• Tampak saat prolap
• Anus diregang dan penderita mengejan
• Anoskop dilakukan bila tidak pr>Untuk menetukan letak
• Ukuran • Der>Hemoroid Eksterna
• Tampak pada inspeksi

  Derajat Hemoroid  Derajat I :

• Perdarahan per anus
• Prolap (–)
• Mikroskopis pelebaran pleksus

   Derajat II :

• Prolap  Bisa reduksi spontan

   Derajat III :

  Diagnosa Banding

  1. Perdarahan

• karsinoma kolo rektal
• divertikel
• polip
• kolitis ulserosa

  2. Benjolan yang keluar

• prolap rektum

Komplikasi

  1. Perdarahan

  2. Prolap yang tidak dapat direduksi

  3. Tombosis infark mukosa

  4. Septik emboli abses hepar

  Terapi

Tujuan terapi bukan

  menghilangkan pleksus hemoroidalis tetapi menghilangkan keluhan

  Terapi

   Derajat I dan II

   Diet tinggi serat

   Supositoria dan salep anus

• – Efek anestetik
• – Astringen

   Bila prolap

• – Reposisi – Kompres lokal

  Terapi 2.

   Skleroterapi

  Fenol oli 5%

• Submukosa untuk menimbulkan radang
• steril
>infeksi
• prostatitis
• hipersensitivitas

  Komplikasi :

  Terapi

• Tehnik Barron - Iskaemia  nekrosis  fibrosis
• Interval 2 – 4 minggu
• Nyeri - Sering perdarahan pada hari ke 7 - 10

  Terapi

  Indikasi :

• Derajat III dan IV
• Perdarahan berulang dan anemia
• Derajat IV dengan trombosis
• Terapi biasa gagal

  Terapi

  5. Bedah Beku

• Memakai gas CO2 atau N2O
• Nekrosis mukosa sulit dikontrol
• Penyembuhan lambat

  6. Lain-lain

• Dilatasi (LORD)

  Hemoroid Eksterna Manifes bila terjadi trombosis Klinis

   Nyeri  Kulit tegang  Benjolan kebiruan  Terjadi pada tekanan perut yang tiba-tiba meningkat

  Terapi  Analgetika

  Fisura Anus Fisura Anus

   Luka epitel pada anal kanal  Fisura biasanya tunggal pada posterior mid-line  Edema papila pada anal kanal hipertropik papil  Edema pada fisura kulit sentinel tag

   Trias fisura anus

• Ulkus • Hipertropik papil
• Sentinel tag

Faktor Penyebab

   Sering tak jelas  Iritasi akibat diare  Penggunaan laksan yang kronik  Cedera partus  Iatrogenik

  Fisura anus Anamnesa

   Konstipasi karena takut b.a.b  Feses keras  Nyeri defikasi  Darah segar  Riwayat remisi dan eksaserbasi

  Pemeriksaan

• – Sentinel tag
• – Eversi anus 

  ulkus

• – Anoskop  hipertropik papil
• – Spasme sfingter

  Diagnosa Banding

• Tuberkulosa • Sifilis • Proktitis

  

( Acquired Immun Deficiency Syndrome )

• AIDS

  Terapi

  1. Konservatif

• diet kaya serat
• obat pelunak feses
• rendam air hangat
• topikal anestetik

  2. Bedah

• bila konservatif gagal
• dilatasi sfingter

  Abses Anorectal Abses Anorektal  Merupakan radang peri rektum akibat infeksi kuman usus  Infeksi berasal dari kripta rektum  Abses diberi nama menurut letaknya

• Pelvio-rektal

  Klinis  Abses superficial (peri anal)

• Nyeri • Bengkak • Hiperemi • Indurasi –fluktuasi

   Abses dalam

• Nyeri perut bawah
• Perlu pemeriksaan colok dubur dan vagina

   Sistemik

  Komplikasi

   Meluas keruang lain

• Kearah pelvis Kearah ischio rektal

   Perforasi :

• Kearah anorektal
• Peri anal

Terapi

   Insisi dan drenase yang adekuat  Rendam duduk air hangat  Luka dirawat terbuka  Fistel yang terbentuk perlu tindakan bedah

  Fistel Perianal

  Fistel Perianal

   Diakibatkan drenase abses anorektum  Umumnya berasal dari satu muara dikripta anorektum

   Klasifikasi PARK:

• Intersfingter • Transfingter • Suprasfingter • Ekstrasfingter

  Fistel Perianal  Bentuk :

• Tunggal • Majemuk • Letak terhadap garis tranversal anus

   Di depan

• Di belakang

   Penyebab tersering kuman pyogen

Hukum Goodsall

• Fistel dengan lubang kripta disebelah anterior umumnya berbentuk lurus

   Fistel dengan lubang kripta disebelah posterior berbentuk bengkok kedepan dan membentuk lubang perforasi satu atau lebih

  Gambaran Klinis

   Riwayat :

• Abses yang kambuh
• Mengeluarkan pus dan feses

   Bimanual palpasi teraba sebagai tali  Sonde dapat menunjukkan arah asal fistel  Fistel kronik dapat mengalami degenerasi maligna

  Pemeriksaan

Proktoskopi

   Menentukan penyakit rektum

• Karsinoma • Proktitis tuberkulosa
• Amuba • Penyakit Crohn

  Fistulografi

  Diagnosa Banding

  1. Hidradenitis supurativa

• Fistel yang multiple
• Tidak meluas pada struktur yang lebih dalam

  2. Sinus pilonidalis

• Pada daerah sakrokoksigeal

  3. Fistel proktitis Pada morbus Crohn

  Terapi

  1. FISTULOTOMI

• Lubang kripta dicari
• Dinding fistel dibuka dan dibersihkan
• Rawat terbuka
• Luka sembuh per sekundam intentionem

  2. OPERASI 2 TAHAP

• Untuk menghindari terpotongnya sfingter

  Prognosa Tejadi kekambuhan bila :  Lubang kripta (internal opening) tidak ditemukan  Ada cabang fistel yang tidak terdeteksi  Operasi tidak bersih  Perawatan pasca bedah  Salah diagnosa Prolaps Rectum

(Procidentia)

  )

 Seluruh bagian rektum turun

melalui anus  Penyebab :

  ( PROCIDENTIA

• • Kelemahan otot dasar

  panggul
• Tekanan abdomen yang meningkat

Gejala Klinik

   Terjadi prolap pada saat tekanan abdomen meningkat  Sfingter ani dilatasi dan lemah  Inkonentia alvi  Mukosa rektum lecet, mudah berdarah, mengeluarkan sekret mukous  Perlu tindakan manual untuk reposisi

  Komplikasi

  1. Mukosa rektum

   Rapuh  Edema  Ulserasi

  2. Dinding rektum

  Terapi Terapi

  1. Medika Mentosa

   Obat-obat pelunak feses

  2. PEMBEDAHAN  Menyempitkan lubang anus  Reseksi rektum