Laporan Pendahuluan Caesar dan indonesia
BAB II
RESUME KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa
: Irdha Pratamasari
Hari/tanggal
: Kamis/11 Juni 2015
Pukul
: 14.00 wib
Metode
: Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Study
Dokumentasi
Sumber
: Pasien, Status pasien, Tim kesehatan lain
1. Pengkajian
a. Data dasar
1) Identitas Pasien
Nama
: Nn. Z
Umur
: 20 th
Jenis Kelamin
:P
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat
: Josari RT 01 RW 05 Sukoharjo Ngaglik Sleman
Yogyakarta
Suku
: Jawa
Dx. Medis
: Post SC H+1 atas indikasi kala I Letak Lintang
Tanggal Masuk
: 10 Juni 2015
2) Penanggung Jawab
Nama
: Tn. W
Umur
: 46 th
Jenis Kelamin
: Laki – Laki
Hubungan dengan pasien : Ayah
3) Riwayat Kesehatan Pasien
a) Faktor Presipitasi ( Faktor Pencetus )
Kala I fase aktif dengan usia kehamilan 28 minggu.
b) Faktor Predisposisi ( Faktor Pendukung )
Usia ibu 20 tahun
b. Data Fokus
1) Alasan masuk
Pasien datang rujukan dari RS Panti Nugroho dengan keterangan letak
lintang pravigradium hamil 28 minggu, kala I fase aktif. Pasien merasa
kenceng – kenceng sejak dini hari tanggal 10 Juni 2015, lendir darah
keluar sejak pukul 08.00 wib.
2) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi Sc
P : Post operasi Sc
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah
S :4
T : Hilang timbul
Pasien mengatakan nyeri saat berpindah ( duduk, miring kanan – kiri )
3) Riwayat Obstetri
Lamanya Persalinan
: ± 1 jam
Posisi Fetus
: Letak Janin Melintang
Tipe Kelahiran
: Sectio Caesarea
G0P1A0
No
Sex
Cara
Lahir
Tempat
Persalina
n
1
L
Sc
RSUP Dr. 1174
Sardjito
gram
4) Data Bayi Saat Ini
Jenis Kelamin
: Laki – Laki
Berat Badan
: 1174 gram
Lingkar Kepala
: 26 cm
BB
Lahir
Komplikas
i sebelum
proses
persalinan
-
Keadaan
saat ini
Umur
Prematu
r
3 hari
Lingkar Dada
: 23 cm
Panjang Badan
: 39 cm
5) Riwayat Ginekologi
a) Menarche
: 12 th
Siklus
: 30 hari
Lama
: 5 – 6 hari
Volume
: ± 50 cc
Konsistensi
: cair darah segar
Warna
: Merah kecoklatan pada hari pertama dan kedua dan
hari berikutnya merah segar.
b) Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB.
6) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Kesadaran
: Baik
: Compos Mentis (CM)
b) Tanda Vital
TD
: 110/70 mmHg
N
: 86 x/m
RR
: 20 x/m
S
: 36,50C
c) Status Gizi
BB
: 58 kg
TB
: 153 cm
IMT
:
58
= 24,78
1,532
d) Lochea: Rubra
e) ASI
: Sudah keluar
f) Integument
: kulit berwarna putih, turgor kulit baik.
g) Personal Hygiene :
Kepala
: Rambut bersih
Mata
: Konjungtiva pucat
Gigi
: Kotor
Kuku
: Panjang
h) Abdomen
I
: Tampak Simetris, terdapat balutan luka post operasi SC,
tertutup verban. Panjang ± 15 cm.
P
: TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba keras.
P
: Bunyi Timpani
A
: Terdengar bising usus 20 x/m.
i) Payudara
Putting susu menonjol, mamae membesar, terjadi hiperpigmentasi
pada aerola, tidak ada lecet, bersih.
j) Muskuloskeletal
Kekuatan Otot
5
5
5
5
Terpasang infuse RL 20 tpm di sebelah kiri.
k) Genitalia
Terpasang Dower Cateter sejak 10 Juni 2015
7) Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 10 Juni 2015
Nama Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Hasil
11,0 g/dl
34,0 %
13,71 10^3/ul
Nilai Rujukan
12,00 – 16,00 g/dl
35,00 – 45,00 %
4000 – 11000 10^3/ul
8) Terapi Pengobatan
Tanggal 10 Juni 2015
Jenis Terapi
Ketorolac
Cefotaxime
Rute Terapi
IV
Dosis
30 mg/8 jam
IV
1 gr/ 12 jam
Indikasi Terapi
Penatalaksanaan
nyeri akut yang
berat,
jangka
pendek.
Infeksi berat yang
sensitive terhadap
cefotaxime.
Tanggal 11 Juni 2015
Jenis Terapi
Asam
Mefenamat
Rute Terapi
Oral
Dosis
500 mg/ 8 jam
Indikasi Terapi
Menghilangkan
nyeri akut dan
kronik,
nyeri
sehabis operasi,
nyeri
pada
persalinan.
Pengelompokan Data
Data Subyektif
1. Pasien mengatakan nyeri pada
luka post operasi Sc H+1
P : post operasi Sc H+1
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah luka bekas
operasi Sc
S :4
T : Hilang timbul
2. Pasien mengatakan belum mandi
dan gosok gigi dari kemarin
tanggal 10 Juni 2015.
3. Pasien mengatakan nyeri saat
berpindah.
Data Obyektif
1. TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,50C
Hb : 11 gr/dl
Leukosit : 13,71 10^3/ul
2. Pasien terlihat menahan nyeri.
3. Pasien hanya berbaring ditempat
tidur.
4. Pasien tampak bedrest dan
aktivitas dibantu keluarga dan
perawat.
5. Terdapat balutan luka post Sc
H+1, tertutup verban.
panjang : ±15 cm
6. Terpasang Dower Cateter sejak 10
Juni 2015.
7. Terpasang Infus RL 20 tpm di
tangan sebelah kiri.
8. Kuku pasien panjang.
9. Gigi pasien kotor.
10. TFU 2 jari dibawah pusat.
11. Uterus teraba keras.
12. Lochea rubra.
13. Jenis kelamin bayi : laki – laki.
BB bayi : 1174 gram.
Lingkar kepala : 26 cm.
Lingkar dada : 23 cm.
Panjang badan : 39 cm.
Analisa Data
1.
2.
3.
4.
Data Fokus
Ds : Pasien
mengatakan nyeri
pada luka post operasi
Sc H+1
P : post operasi Sc
H+1
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah
luka bekas operasi Sc
S :4
T : Hilang timbul
Do : pasien terlihat
menahan nyeri.
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
Ds : pasien
mengatakan nyeri saat
berpindah.
Do : pasien hanya
berbaring di tempat
tidur.
Pasien tampak bedrest
dan aktivitas dibantu
keluarga dan perawat.
Pasien post operasi
sectio caesarea hari ke
1.
Ds : pasien
mengatakan belum
mandi dari kemarin.
Do : gigi pasien kotor,
kuku pasien panjang.
Ds : Do : Terpasang infuse
RL 20 tpm di tangan
kiri.
Terpasang Dower
Cateter sejak 10 Juni
Etiologi
Nyeri Akut
Problem
Agen injuri fisik ( luka
insisi pembedahan )
Hambatan Mobilitas Fisik
Ketidaknyamanan nyeri
akibat post operasi
sectio caesarea
Deficit Perawatan Diri
Kelemahan : post
operasi section
caesarea
Resiko Infeksi
Tindakan pembedahan,
adanya jalur invasive,
involusio uterus
Analisa Data
Data Fokus
2015.
Terlihat balutan luka
post operasi Sc H+1 ±
15cm.
TFU 2 jari dibawah
pusat.
Keluar Lochea Rubra.
Uterus teraba keras.
TFU 2 jari dibawah
pusat.
Suhu : 36,50C
Leukosit : 13,71 10^3/
ul
Etiologi
Problem
Diagnosa Prioritas Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen injuri fisik ( luka insisi pembedahan )
Ditandai dengan :
Ds : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi Sc H+1
P : post operasi Sc H+1
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah luka bekas operasi Sc
S :4
T : Hilang timbul
Do : pasien terlihat menahan nyeri.
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan nyeri akibat
post operasi sectio caesarea
Ditandai dengan :
Ds : pasien mengatakan nyeri saat berpindah.
Do : pasien hanya berbaring di tempat tidur.
Pasien tampak bedrest dan aktivitas dibantu keluarga dan perawat.
Pasien post operasi sectio caesarea hari ke 1.
3. Deficit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan : post operasi section
caesarea
Ditandai dengan :
Ds : pasien mengatakan belum mandi dari kemarin.
Do : gigi pasien kotor, kuku pasien panjang.
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Tindakan pembedahan, adanya jalur
invasive, involusio uterus
Ditandai dengan :
Ds : Do : Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri.
Terpasang Dower Cateter sejak 10 Juni 2015.
Terlihat balutan luka post operasi Sc H+1 ± 15cm.
TFU 2 jari dibawah pusat.
Keluar Lochea Rubra.
Uterus teraba keras.
TFU 2 jari dibawah pusat.
Suhu : 36,50C
Leukosit : 13,71 10^3/ul
No
Diagnosa Keperawatan
1.
Nyeri akut b/d agen
injury fisik ( luka insisi
pembedahan )
Ds : Pasien mengatakan
nyeri pada luka post
operasi Sc H+1
P : post operasi Sc H+1
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah
luka bekas operasi Sc
S :4
T : Hilang timbul
Do : pasien terlihat
menahan nyeri.
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
nyeri pasien
berkurang
dengan kriteria
hasil :
1. Pasien
mampu
mengontrol
nyeri
dengan
menggunaka
n tekhnik
relaksasi
nafas dalam.
2. Nyeri
berkurang
menjadi
skala 1 – 2
( 0 – 10 )
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
1. Lakukan
1. Mengidentifikasi
pengkajian
kebutuhan khusus
nyeri.
dan intervensi.
2. Observasi
2. Mengetahui tingkat
reaksi
kenyamanan
nonverbal
pasien.
dari
3. Mengetahui
ketidaknyama
perkembangan
nan.
pasien.
3. Monitor vital 4. Napas dalam dapat
sign.
mengurangi
rasa
4. Ajarkan
nyeri
teknik non
5. Analgetik sebagai
farmakologi
obat anti nyeri
( nafas
dalam )
5. Kelola
pemberian
analgetik
asam
mefenamat
500mg/8 jam
Implementasi
Evaluasi
Kamis, 11 Juni 2015
Kamis, 11 Juni
2015
15.20 wib
Ds : Do : TD : 110/70
mmHg
N : 86 x/m
Rr : 20 x/m
15.10 wib
1. Memonitor tanda
vital : mengukur
tekanan darah,
menghitung nadi,
menghitung
repirasi.
Irdha
15.30 wib
2. Mengajarkan
teknik relaksasi
nafas dalam
Irdha
15.40 wib
Ds : Do : pasien
mampu
mempraktikan
teknik nafas
dalam.
Irdha
Irdha
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
3. Mampu
mengenali
nyeri ( skala
intensitas,
frekuensi
dan tanda
nyeri )
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
16.00 wib
3. Memberi obat oral
asam mefenamat
500mg
16.05 wib
Ds : Do : obat asam
mefenamat masuk
melalui oral.
Irdha Pasien tidak ada
alergi obat.
Irdha
Kamis, 11 Juni
2015 17.00 wib
S : pasien
mengatakan
masih merasa
nyeri. Skala nyeri
4.
O : KU baik
TD : 110/70
mmHg
N : 86 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah nyeri
akut b/d agen
injury fisik belum
teratasi.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
P : lanjutkan
intervensi.
1. Monitor vital
sign.
2. Anjurkan
untuk
melakukan
teknik
relaksasi nafas
dalam.
3. Kelola
pemberian
asam
mefenamat
500mg
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Tanggal : 12 Juni 2015
Jum’at, 12 Juni 2015 06.00 wib
Jam : 05.30 WIB
S : pasien mengatakan nyeri berkurang. 1. Menganjurkan kepada pasien untuk
P : post operasi Sc H+2
nafas dalam jika nyeri datang.
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah luka bekas
Irdha
operasi Sc
06.40 wib
S :3
4. Memonitor tanda vital : mengukur
T : Hilang timbul
tekanan darah, menghitung nadi,
menghitung repirasi.
O : KU baik
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
Irdha
fisik belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.
08.00 wib
1. Kaji skala nyeri.
4. Memberi obat oral asam mefenamat
2. Monitor vital sign.
500mg
3. Anjurkan untuk melakukan
Irdha
teknik relaksasi nafas dalam.
4. Kelola pemberian asam
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.
Irdha
Catatan Perkembangan
Evaluasi
Jum’at, 12 Juni 2015 06.05 wib
Ds : pasien mengatakan sudah bisa
nafas dalam jika nyeri datang.
Do : pasien sudah bisa nafas dalam
Irdha
06.50 wib
Ds : Do :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
Irdha
08.05 wib
Ds : Do : obat asam mefenamat masuk
melalui oral. Pasien tidak ada alergi
obat.
Irdha
SOAP
Implementasi
16.00 wib
5. Memberi obat oral asam mefenamat
500 mg
Evaluasi
16.05 wib
Ds : Do : obat asam mefenamat masuk
melalui oral. Pasien tidak ada alergi
Irdha obat.
Irdha
Jum’at, 12 Juni 2015 17.00 wib
S : pasien mengatakan nyeri berkurang.
Skala nyeri 3.
O : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
fisik teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji skala nyeri pasien
2. Monitor vital sign.
3. Anjurkan untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.
4. Kelola pemberian asam
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Tanggal : 13 Juni 2015
Sabtu, 13 Juni 2015 06.00 wib
Jam : 05.30 WIB
S : pasien mengatakan nyeri berkurang. 1. Menganjurkan untuk melakukan
P : post operasi Sc H+3
teknik relaksasi nafas dalam jika
Q : Senut – senut
nyeri datang.
R : Abdomen bawah luka bekas
operasi Sc
Irdha
S :3
6.40 ib
T : Hilang timbul
2. Memonitor tanda vital : mengukur
tekanan darah, menghitung nadi,
O : TD : 120/80 mmHg
menghitung repirasi.
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
fisik teratasi sebagian.
Irdha
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji skala nyeri pasien.
08.00 wib
2. Monitor vital sign.
3. Memberi obat oral asam mefenamat
3. Anjurkan untuk melakukan
500m/ 8 jam
teknik relaksasi nafas dalam.
4. Kelola pemberian asam
Irdha
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015 06.05 wib
06.10 wib
Ds : pasien mengatakan sudah nafas
dalam jika nyeri datang.
Do : Irdha
06.50 wib
Ds : Do : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
Irdha
08.05 wib
Ds : Do : obat asam mefenamat masuk
melalui oral. Pasien tidak ada alergi
obat.
Irdha
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
16.00 wib
5. Menberi obat oral asam mefenamat
500mg
16.05 wib
Ds : Do : obat asam mefenamat masuk
melalui oral. Pasien tidak ada alergi
obat.
Irdha
Irdha
Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengatakan nyeri berkurang.
Skala nyeri 3.
O : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
fisik teratasi sebagian.
P : Pertahankan Intervensi
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
1.
2.
3.
4.
Evaluasi
Kaji skala nyeri pasien.
Monitor vital sign.
Anjurkan untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.
Kelola pemberian asam
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.
Irdha
No
2.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Hambatan Mobilias fisik Setelah
berhubungan dengan
dilakukan
ketidaknyamanan nyeri
tindakan
akibat post operasi sectio keperawatan
caesarea
selama 3 x 24
Ds : pasien mengatakan
jam pasien akan
nyeri saat berpindah.
menunjukkan
Do : pasien hanya
tingkat mobilitas
berbaring di tempat tidur. optimal dengan
Pasien tampak bedrest
kriteria hasil :
dan aktivitas dibantu
1. Pasien
keluarga dan perawat.
mampu
Pasien post operasi sectio
melakukan
caesarea hari ke – 1.
aktifitas
secara
bertahap
seperti
miring
kanan,
miring kiri,
duduk dan
berjalan.
Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Anjurkan dan 1.
motivasi
pasien
melakukan
2.
rentang
gerak/mobilis
asi.
3.
2. Monitor vital
sign
sebelum/
sesudah
4.
latihan.
3. Bantu
pemenuhan
kebutuhan
pasien.
4. Libatkan
keluarga
dalam
pemenuhan
kebutuhan
pasien.
Rasional
Meningkatkan
latihan
gerak
minimal.
Mengetahui
perkembangan
pasien.
Memudahkan
pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhannya.
Peran
serta
keluarga
mempengaruhi
pemenuhan
kebutuhan
pasien.
Implementasi
Kamis, 11 Juni 2015
14.30 wib
1. Memonitor tanda
vital : mengukur
tekanan darah,
menghitung
nadi,
menghitung
repirasi.
Evaluasi
Kamis, 11 Juni
2015 14.40 wib
Ds : Do : Td : 110/70
mmHg.
N : 86 x/m
Rr : 20 x/m
Irdha
Irdha
15.45 wib
2. Melatih/
mengatur pasien
untuk miring
kanan miring
kiri.
15.55 wib
Ds : pasien
mengatakan bila
miring kanan
miring kiri bisa
lancar tetapi
miring kanan
Irdha masih terhambat
karena terasa
sakit.
Do : Irdha
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
16.00 wib
3. Mengajarkan
keluarga pasien cara
membantu pasien
miring kanan miring
kiri.
16.05 wib
Ds : keluarga
pasien
mengatakan
sudah mengerti
cara melakukan
miring kanan dan
miring kiri pada
pasien.
Do : -
Irdha
Irdha
Kamis, 11 Juni
2015 17.00 wib
S : pasien
mengatakan baru
bisa miring kanan
dan miring kiri
ditempat tidur.
O : pasien tampak
menahan nyeri
bila bergerak.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
A : masalah
Hambatan
Mobilitas fisik
berhubungan
dengan
ketidaknyamanan
nyeri akibat post
operasi sectio
caesarea
belum teratasi.
P : lanjutkan
intervensi
1. Monitor vital
sign
sebelum/sesud
ah latihan.
2. Anjurkan
pasien
melakukan
rentang gerak/
mobilisasi.
3. Bantu
pemenuhan
kebutuhan
pasien.
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Tanggal : 12 Juni 2015
Jum’at, 12 Juni 2015
Jam : 05.30 WIB
6.40 wib
S : pasien mengatakan sudah bisa
1. Memonitor tanda vital : mengukur
miring kanan dan miring kiri ditempat
tekanan darah, menghitung nadi,
tidur sendiri.
menghitung repirasi.
O : pasien tampak menahan nyeri bila
bergerak.
A : masalah hambatan mobilitas fisik
Irdha
berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea 09.00 wib
belum teratasi.
2. Membantu pasien untuk duduk.
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan.
2. Anjurkan pasien melakukan
Irdha
rentang gerak/mobilisasi.
3. Bantu pemenuhan kebutuhan
pasien.
Irdha
Evaluasi
Jum’at, 12 Juni 2015
06.50 wib
Ds :Do : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
Irdha
09.05 wib
Ds : Do : pasien sudah bisa duduk pelan –
pelan.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
Jum’at, 12 Juni 2015 17.00 wib
S : pasien mengatakan sudah bisa
latihan duduk pelan – pelan.
O : pasien terlihat kooperatif.
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea
teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan.
2. Anjurkan pasien melakukan
rentang gerak/mobilisasi.
3. Bantu pemenuhan kebutuhan
pasien.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Tanggal : 13 Juni 2015
Jam : 06.00 wib
S : Pasien mengatakan sudah bisa
duduk di kursi dan tempat tidur.
O : pasien terlihat kooperatif.
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
A : masalah hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea
teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan.
2. Anjurkan pasien melakukan
rentang gerak/mobilisasi.
3. Bantu pemenuhan kebutuhan
pasien.
Irdha
Implementasi
Sabtu, 13 Juni 2015
06.15 wib
1. Memonitor tanda vital : mengukur
tekanan darah, menghitung nadi,
menghitung repirasi.
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015
06.25 wib
Ds : Do : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
Irdha
Irdha 10.10 wib
10.00 wib
Ds : 2. Membantu pasien berlatih berjalan.
Do : pasien mau berlatih berjalan
pelan – pelan.
Irdha
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengatakan sudah mampu
berlatih berjalan pelan – pelan dengan
dibantu keluarga.
O : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
A : masalah hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea
teratasi.
P : Hentikan intervensi.
Irdha
No
Diagnosa Keperawatan
3.
Deficit Perawatan Diri
berhubungan dengan
kelemahan : post operasi
section caesarea
Ds : pasien mengatakan
belum mandi dari
kemarin.
Do : gigi pasien kotor,
kuku pasien panjang.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
deficit
perawatan diri
teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Pasien
mampu
untuk
membersihka
n tubuh
sendiri
secara
mandiri
Tujuan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
1. Bantu aktivitas 1. Membantu
pasien sampai
kebutuhan pasien
pasien mandiri
dalam beraktivitas
2. Motivasi pasien
untuk
2. Agar pasien dapat
mendorong
beraktivitas secara
kemandirian.
mandiri.
3. Berikan
petunjuk
3. Mendemonstrasik
kepada pasien
an ulang dapat
dan keluarga
meningkatkan dan
tentang teknik
mengidentifikasi
mandi atau
kepercayaan diri
hygiene diatas
pasien.
tempat tidur.
4. Libatkan
keluarga dalam 4. Membantu dalam
pemenuhan
pemenuhan
kebutuhan diri
kebutuhan mandi.
mandi pasien.
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Kamis, 11 Juni
2015, 16.00 wib
1. Memandikan
pasien
Irdha
16.25 wib
2. Merapikan rambut
pasien.
Evaluasi
Kamis, 11 Juni
2015, 16.25 wib
Ds : pasien
mengatakan
merasa segar.
Do : tubuh pasien
terlihat bersih.
Irdha
16.30 wib
Ds :
Do : rambut
pasien terlihat
rapi.
Irdha
Irdha
Implementasi
Evaluasi
2. Pasien
mampu
untuk
mempertaha
nkan
kebersihan
dan
penampilan
yang rapi
secara
mandiri.
3. Pasien
mampu
untuk
merawat
mulut dan
gigi secara
mandiri.
4. Pasien
menyatakan
nyaman
dengan
kebersihan
tubuh dan
gigi.
No
Diagnosa Keperawatan
Kamis, 11 Juni
2015 17.00 wib
S : pasien
mengatakan lebih
segar setelah
mandi.
O : pasien terlihat
bersih, pasien
terlihat rapi.
A : Masalah
Deficit Perawatan
Diri berhubungan
dengan
kelemahan : post
operasi section
caesarea belum
teratasi.
Rencana Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tujuan
Intervensi
Rasional
P : Lanjutkan
intervensi
1. Bantu aktivitas
pasien sampai
pasien mandiri
2. Motivasi pasien
untuk
mendorong
kemandirian.
3. Berikan
petunjuk kepada
pasien dan
keluarga tentang
teknik mandi
atau hygiene
diatas tempat
tidur.
4. Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan diri
mandi pasien.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Tanggal : 12 Juni 2015
Jam : 05.30 wib
S : pasien mengatakan belum mandi.
O:
pasien terlihat bau,
gigi pasien kotor,
rambut pasien tidak rapi,
kuku pasien panjang.
A : Masalah Deficit Perawatan Diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri
Implementasi
Jum’at, 12 Juni 2015
05.30 wib
1. membantu menyikat gigi pasien
Evaluasi
Jum’at, 12 Juni 2015 wib
05.35 wib
Ds : Do : pasien menyikat gigi sendiri.
Gigi pasien terlihat bersih.
Irdha
05.40 wib
2. membantu pasien mandi
Irdha
05.50 wib
Ds : Do : pasien terlihat bersih.
Irdha
Irdha
06.00 wib
Ds : Ibu pasien mengatakan mengerti
2. Motivasi pasien untuk
cara memandikan dan akan mencoba
mendorong kemandirian.
memandikan anaknya.
3. Berikan petunjuk kepada pasien
Irdha Do : dan keluarga tentang teknik
Irdha
mandi atau hygiene diatas
06.00 wib
06.05 wib
tempat tidur.
4. Menganjurkan pasien untuk
Ds : pasien mengatakan akan
melakukan aktivitas secara mandiri.
melakukan aktivitas secara mandiri.
4. Libatkan keluarga dalam
Do : pemenuhan kebutuhan diri
Irdha
Irdha
mandi pasien.
05.55 wib
3. Mengajari keluarga pasien cara
memandikan diatas tempat tidur.
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
06.10 wib
5. Membantu menyisir rambut pasien
06.20 wib
6. Memotong kuku pasien.
Evaluasi
06.15 wib
Ds : Do : pasien menyisir rambut secara
Irdha mandiri.
Irdha
06.25 wib
Ds : Do : kuku pasien sudah bersih.
Irdha
16.00 wib
7. membantu pasien mandi.
Irdha
16.10 wib
Ds : Do : pasien dimandikan ibunya, pasien
terlihat bersih
Irdha
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
Jum’at. 12 Juni 2015 17.00 wib
S : pasien mengatakan lebih nyaman
setelah mandi.
O : pasien terlihat bersih.
A : masalah deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri.
2. Motivasi pasien untuk
mendorong kemandirian.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Tanggal : 13 Juni 2015
Jam : 05.30 wib
S : pasien mengatakan belum mandi
karena tidak ada yang membantu
memandikan.
O : pasien terlihat belum bersih.
A : masalah deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri.
2. Motivasi pasien untuk mendorong
kemandirian.
Irdha
Implementasi
Sabtu, 13 Juni 2015 05.30 wib
1. Memandikan pasien.
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015 05.40 wib
Ds : pasien mengatakan lebih nyaman.
Do : Irdha
05.40 wib
2. Membantu pasien menyisir rambut.
Irdha
05.45 wib
Ds : Do : pasien menyisir rambutnya sendiri.
Irdha
Irdha
Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengatakan kalau sore akan
dimandikan ibunya.
O : pasien terlihat bersih, pasien terlihat
rapi,
A : masalah deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea teratasi sebagian.
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
P : pertahankan intervensi.
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri.
2. Motivasi pasien untuk mendorong
kemandirian.
Irdha
No
4.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Resiko Infeksi
Setelah
berhubungan dengan
dilakukan
Tindakan pembedahan,
tindakan
adanya jalur invasive,
keperawatan 3 x
involusio uterus
24 jam
Ds : diharapkan
Do : Terpasang infuse RL pasien tidak
20 tpm di tangan kiri.
mengalami
Terpasang Dower Cateter infeksi dengan
sejak 10 Juni 2015.
kriteria hasil :
Terlihat balutan luka post 1. Pasien bebas
operasi Sc H+1.
dari tanda
TFU 2 jari dibawah
dan gejala
pusat.
infeksi
Keluar Lochea Rubra.
(nyeri,panas,
Uterus teraba keras.
kemerahan,b
TFU 2 jari dibawah
engkak dan
pusat.
perubahan
Suhu : 36,50C
fungsi)
3
Leukosit : 13,71 10^ /ul
2. Jumlah
leukosit
pasien dalam
batas normal
(3,6 -11x 103
uL
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
1. Kaji suhu
1. Demam
setelah
badan
pasca operasi hari
pasien.
ke
tiga
2. Lakukan
menunjukkan
perawatan
infeksi.
luka.
2. Membantu
3. Batasi
menghilangkan
pengunjung
media
bila perlu.
pertumbuhan
4. Dorong
bakteri,
masukan
meningkatkan
cairan oral
hygiene.
dan diit
3. Pengunjung dapat
tinggi protein
membawa bakteri
5. Monitor
dan virus dari luar
involusio
4. Mencegah
uteri.
dehidrasi
dan
6. Kelola
memaksimalkan
pemberian
volume sirkulasi
Cefotaxime 1
dan aliran urin.
gr/12 jam.
5. Mengetahui TFU
dan uterus masih
teraba keras/tidak.
Implementasi
Kamis, 11 Juni 2015
14.30 wib
1. Mengukur suhu
badan pasien
Irdha
15.05 wib
2. Mengukur tinggi
fundus uteri pasien.
Irdha
15.10 wib
3. Menganjurkan
untuk membatasi
pengunjung.
Irdha
Evaluasi
Kamis, 11 Juni
2015 15.00 wib
Ds : Do : S : 36,50C
Irdha
15.10 wib
Ds : Do : TFU 2 jari
dibawah pusat
Irdha
15.15 wib
Ds : Do : hanya ada 1
penunggu di
dalam ruangan.
Irdha
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
3. Suhu, nadi
pasien dalam
batas normal.
S : 36,50C –
37,50C
N : 60 – 100
x/m
4. Luka pasien
tetap kering.
5. Lochea tidak
berbau
busuk.
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
6. Perlu
untuk
mematikan
pertumbuhan
bakteri.
Implementasi
Evaluasi
Kamis, 11 Juni
2015 17.00 wib
S:O : S : 36,50C
TFU 2 jari
dibawah pusat.
A : masalah
Resiko Infeksi
berhubungan
dengan Tindakan
pembedahan,
adanya jalur
invasive,
involusio uterus
belum teratasi.
P : lanjutkan
intervensi.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
1. Kaji suhu
badan pasien.
2. Lakukan
perawatan
luka.
3. Dorong
masukan
cairan oral
dan diit tinggi
protein
4. Monitor
Involusio
uteri.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Tanggal : 12 Juni 2015
Jam : 05.30 wib
S:O : S : 360C
TFU 2 jari dibawah pusat.
A : masalah Resiko Infeksi
berhubungan dengan Tindakan
pembedahan, adanya jalur invasive,
involusio uterus
belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji suhu badan pasien.
2. Lakukan perawatan luka.
3. Dorong masukan cairan oral dan
diit tinggi protein
4. Monitor involusio uteri
Irdha
Implementasi
Jum’at, 12 Juni 2015
06.00 wib
1. Mengukur suhu badan pasien.
Evaluasi
Jum’at, 12 Juni 2015
06.05 wib
Ds : Do : S : 360C
Irdha
06.10 wib
06.15 wib
2. Mengukur tinggi fundus uteri pasien Ds : Do : TFU 2 jari dibawah pusat
Irdha
Irdha
06.15 wib
06.20 wib
3. Melakukan palpasi untuk
Ds : mengetahui kontraksi uterus pasien
Do : uterus teraba keras.
Irdha
09.00 wib
4. Melepas dower cateter.
Irdha
Irdha 09.05 wib
Ds : pasien mengatakan merasa
nyaman saat dower cateter dilepas.
Do : dower cateter sudah terlepas,
Irdha tidak ada tanda dan gejala infeksi.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
09.05 wib
5. Melepas Infus
Evaluasi
09.10 wib
Ds : Do : infuse sudah terlepas dan tidak ada
tanda gejala infeksi.
Irdha
Irdha
Jum’at, 12 Juni 2015 17.00 wib
S:O : Dower cateter sudah terlepas.
Infuse sudah terlepas.
Tidak ada tanda dan gejala infeksi.
S : 360C
TFU 2 jari dibawah pusat
Uterus teraba keras
A : masalah Resiko Infeksi
berhubungan dengan Tindakan
pembedahan, adanya jalur invasive,
involusio uterus teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji suhu badan pasien.
2. Lakukan perawatan luka.
3. Dorong masukan cairan oral dan
diit tinggi protein
4. Monitor involusio uteri
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Tanggal : 13 Juni 2015
Jam : 06.00 wib
S:O : S : 36,60C
TFU 3 jari dibawah pusat.
Uterus teraba keras.
A : masalah Resiko Infeksi
berhubungan dengan Tindakan
pembedahan, adanya jalur invasive,
involusio uterus teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji suhu badan pasien.
2. Lakukan perawatan luka.
3. Dorong masukan cairan oral dan
diit tinggi protein
4. Monitor involusio uteri
Implementasi
Sabtu, 13 Juni 2015
08.00 wib
1. Mengukur suhu badan pasien.
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015
08.05 wib
Ds : Do : 36,50C
Irdha
08.10 wib
2. Mengukur tinggi fundus uteri
pasien.
Irdha
08.15 wib
Ds : Do : TFU 3 jari dibawah pusat.
Irdha
08.15 wib
3. Melakukan palpasi untuk
mengetahui kontraksi uterus pasien
Irdha
08.20 wib
Ds : Do : uterus teraba keras.
Irdha
Irdha 12.45 wib
Irdha 12.30 wib
Ds : pasien mengataka sudah jelas
4. Memberi penyuluhan aturan makan dengan aturan makan tinggi kalori
tentang tinggi kalori tinggi protein
tinggi protein.
pada pasien.
Do : Irdha
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengataka sudah jelas
dengan aturan makan tinggi kalori
tinggi protein.
O : S : 36,50C
TFU 3 jari dibawah pusat
Uterus teraba keras
A : masalah Resiko Infeksi
berhubungan dengan Tindakan
pembedahan, adanya jalur invasive,
involusio uterus teratasi sebagian.
P : Pertahankan intervensi.
1. Kaji suhu badan pasien.
2. Lakukan perawatan luka.
3. Monitor involusio uteri
Irdha
RESUME KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa
: Irdha Pratamasari
Hari/tanggal
: Kamis/11 Juni 2015
Pukul
: 14.00 wib
Metode
: Wawancara, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Study
Dokumentasi
Sumber
: Pasien, Status pasien, Tim kesehatan lain
1. Pengkajian
a. Data dasar
1) Identitas Pasien
Nama
: Nn. Z
Umur
: 20 th
Jenis Kelamin
:P
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat
: Josari RT 01 RW 05 Sukoharjo Ngaglik Sleman
Yogyakarta
Suku
: Jawa
Dx. Medis
: Post SC H+1 atas indikasi kala I Letak Lintang
Tanggal Masuk
: 10 Juni 2015
2) Penanggung Jawab
Nama
: Tn. W
Umur
: 46 th
Jenis Kelamin
: Laki – Laki
Hubungan dengan pasien : Ayah
3) Riwayat Kesehatan Pasien
a) Faktor Presipitasi ( Faktor Pencetus )
Kala I fase aktif dengan usia kehamilan 28 minggu.
b) Faktor Predisposisi ( Faktor Pendukung )
Usia ibu 20 tahun
b. Data Fokus
1) Alasan masuk
Pasien datang rujukan dari RS Panti Nugroho dengan keterangan letak
lintang pravigradium hamil 28 minggu, kala I fase aktif. Pasien merasa
kenceng – kenceng sejak dini hari tanggal 10 Juni 2015, lendir darah
keluar sejak pukul 08.00 wib.
2) Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi Sc
P : Post operasi Sc
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah
S :4
T : Hilang timbul
Pasien mengatakan nyeri saat berpindah ( duduk, miring kanan – kiri )
3) Riwayat Obstetri
Lamanya Persalinan
: ± 1 jam
Posisi Fetus
: Letak Janin Melintang
Tipe Kelahiran
: Sectio Caesarea
G0P1A0
No
Sex
Cara
Lahir
Tempat
Persalina
n
1
L
Sc
RSUP Dr. 1174
Sardjito
gram
4) Data Bayi Saat Ini
Jenis Kelamin
: Laki – Laki
Berat Badan
: 1174 gram
Lingkar Kepala
: 26 cm
BB
Lahir
Komplikas
i sebelum
proses
persalinan
-
Keadaan
saat ini
Umur
Prematu
r
3 hari
Lingkar Dada
: 23 cm
Panjang Badan
: 39 cm
5) Riwayat Ginekologi
a) Menarche
: 12 th
Siklus
: 30 hari
Lama
: 5 – 6 hari
Volume
: ± 50 cc
Konsistensi
: cair darah segar
Warna
: Merah kecoklatan pada hari pertama dan kedua dan
hari berikutnya merah segar.
b) Riwayat KB : belum pernah menggunakan KB.
6) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan Umum
Kesadaran
: Baik
: Compos Mentis (CM)
b) Tanda Vital
TD
: 110/70 mmHg
N
: 86 x/m
RR
: 20 x/m
S
: 36,50C
c) Status Gizi
BB
: 58 kg
TB
: 153 cm
IMT
:
58
= 24,78
1,532
d) Lochea: Rubra
e) ASI
: Sudah keluar
f) Integument
: kulit berwarna putih, turgor kulit baik.
g) Personal Hygiene :
Kepala
: Rambut bersih
Mata
: Konjungtiva pucat
Gigi
: Kotor
Kuku
: Panjang
h) Abdomen
I
: Tampak Simetris, terdapat balutan luka post operasi SC,
tertutup verban. Panjang ± 15 cm.
P
: TFU 2 jari dibawah pusat, uterus teraba keras.
P
: Bunyi Timpani
A
: Terdengar bising usus 20 x/m.
i) Payudara
Putting susu menonjol, mamae membesar, terjadi hiperpigmentasi
pada aerola, tidak ada lecet, bersih.
j) Muskuloskeletal
Kekuatan Otot
5
5
5
5
Terpasang infuse RL 20 tpm di sebelah kiri.
k) Genitalia
Terpasang Dower Cateter sejak 10 Juni 2015
7) Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 10 Juni 2015
Nama Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Hasil
11,0 g/dl
34,0 %
13,71 10^3/ul
Nilai Rujukan
12,00 – 16,00 g/dl
35,00 – 45,00 %
4000 – 11000 10^3/ul
8) Terapi Pengobatan
Tanggal 10 Juni 2015
Jenis Terapi
Ketorolac
Cefotaxime
Rute Terapi
IV
Dosis
30 mg/8 jam
IV
1 gr/ 12 jam
Indikasi Terapi
Penatalaksanaan
nyeri akut yang
berat,
jangka
pendek.
Infeksi berat yang
sensitive terhadap
cefotaxime.
Tanggal 11 Juni 2015
Jenis Terapi
Asam
Mefenamat
Rute Terapi
Oral
Dosis
500 mg/ 8 jam
Indikasi Terapi
Menghilangkan
nyeri akut dan
kronik,
nyeri
sehabis operasi,
nyeri
pada
persalinan.
Pengelompokan Data
Data Subyektif
1. Pasien mengatakan nyeri pada
luka post operasi Sc H+1
P : post operasi Sc H+1
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah luka bekas
operasi Sc
S :4
T : Hilang timbul
2. Pasien mengatakan belum mandi
dan gosok gigi dari kemarin
tanggal 10 Juni 2015.
3. Pasien mengatakan nyeri saat
berpindah.
Data Obyektif
1. TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,50C
Hb : 11 gr/dl
Leukosit : 13,71 10^3/ul
2. Pasien terlihat menahan nyeri.
3. Pasien hanya berbaring ditempat
tidur.
4. Pasien tampak bedrest dan
aktivitas dibantu keluarga dan
perawat.
5. Terdapat balutan luka post Sc
H+1, tertutup verban.
panjang : ±15 cm
6. Terpasang Dower Cateter sejak 10
Juni 2015.
7. Terpasang Infus RL 20 tpm di
tangan sebelah kiri.
8. Kuku pasien panjang.
9. Gigi pasien kotor.
10. TFU 2 jari dibawah pusat.
11. Uterus teraba keras.
12. Lochea rubra.
13. Jenis kelamin bayi : laki – laki.
BB bayi : 1174 gram.
Lingkar kepala : 26 cm.
Lingkar dada : 23 cm.
Panjang badan : 39 cm.
Analisa Data
1.
2.
3.
4.
Data Fokus
Ds : Pasien
mengatakan nyeri
pada luka post operasi
Sc H+1
P : post operasi Sc
H+1
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah
luka bekas operasi Sc
S :4
T : Hilang timbul
Do : pasien terlihat
menahan nyeri.
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
Ds : pasien
mengatakan nyeri saat
berpindah.
Do : pasien hanya
berbaring di tempat
tidur.
Pasien tampak bedrest
dan aktivitas dibantu
keluarga dan perawat.
Pasien post operasi
sectio caesarea hari ke
1.
Ds : pasien
mengatakan belum
mandi dari kemarin.
Do : gigi pasien kotor,
kuku pasien panjang.
Ds : Do : Terpasang infuse
RL 20 tpm di tangan
kiri.
Terpasang Dower
Cateter sejak 10 Juni
Etiologi
Nyeri Akut
Problem
Agen injuri fisik ( luka
insisi pembedahan )
Hambatan Mobilitas Fisik
Ketidaknyamanan nyeri
akibat post operasi
sectio caesarea
Deficit Perawatan Diri
Kelemahan : post
operasi section
caesarea
Resiko Infeksi
Tindakan pembedahan,
adanya jalur invasive,
involusio uterus
Analisa Data
Data Fokus
2015.
Terlihat balutan luka
post operasi Sc H+1 ±
15cm.
TFU 2 jari dibawah
pusat.
Keluar Lochea Rubra.
Uterus teraba keras.
TFU 2 jari dibawah
pusat.
Suhu : 36,50C
Leukosit : 13,71 10^3/
ul
Etiologi
Problem
Diagnosa Prioritas Keperawatan
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen injuri fisik ( luka insisi pembedahan )
Ditandai dengan :
Ds : Pasien mengatakan nyeri pada luka post operasi Sc H+1
P : post operasi Sc H+1
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah luka bekas operasi Sc
S :4
T : Hilang timbul
Do : pasien terlihat menahan nyeri.
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
2. Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan nyeri akibat
post operasi sectio caesarea
Ditandai dengan :
Ds : pasien mengatakan nyeri saat berpindah.
Do : pasien hanya berbaring di tempat tidur.
Pasien tampak bedrest dan aktivitas dibantu keluarga dan perawat.
Pasien post operasi sectio caesarea hari ke 1.
3. Deficit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan : post operasi section
caesarea
Ditandai dengan :
Ds : pasien mengatakan belum mandi dari kemarin.
Do : gigi pasien kotor, kuku pasien panjang.
4. Resiko Infeksi berhubungan dengan Tindakan pembedahan, adanya jalur
invasive, involusio uterus
Ditandai dengan :
Ds : Do : Terpasang infuse RL 20 tpm di tangan kiri.
Terpasang Dower Cateter sejak 10 Juni 2015.
Terlihat balutan luka post operasi Sc H+1 ± 15cm.
TFU 2 jari dibawah pusat.
Keluar Lochea Rubra.
Uterus teraba keras.
TFU 2 jari dibawah pusat.
Suhu : 36,50C
Leukosit : 13,71 10^3/ul
No
Diagnosa Keperawatan
1.
Nyeri akut b/d agen
injury fisik ( luka insisi
pembedahan )
Ds : Pasien mengatakan
nyeri pada luka post
operasi Sc H+1
P : post operasi Sc H+1
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah
luka bekas operasi Sc
S :4
T : Hilang timbul
Do : pasien terlihat
menahan nyeri.
N : 86 x/m
RR : 20 x/m
Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
nyeri pasien
berkurang
dengan kriteria
hasil :
1. Pasien
mampu
mengontrol
nyeri
dengan
menggunaka
n tekhnik
relaksasi
nafas dalam.
2. Nyeri
berkurang
menjadi
skala 1 – 2
( 0 – 10 )
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
1. Lakukan
1. Mengidentifikasi
pengkajian
kebutuhan khusus
nyeri.
dan intervensi.
2. Observasi
2. Mengetahui tingkat
reaksi
kenyamanan
nonverbal
pasien.
dari
3. Mengetahui
ketidaknyama
perkembangan
nan.
pasien.
3. Monitor vital 4. Napas dalam dapat
sign.
mengurangi
rasa
4. Ajarkan
nyeri
teknik non
5. Analgetik sebagai
farmakologi
obat anti nyeri
( nafas
dalam )
5. Kelola
pemberian
analgetik
asam
mefenamat
500mg/8 jam
Implementasi
Evaluasi
Kamis, 11 Juni 2015
Kamis, 11 Juni
2015
15.20 wib
Ds : Do : TD : 110/70
mmHg
N : 86 x/m
Rr : 20 x/m
15.10 wib
1. Memonitor tanda
vital : mengukur
tekanan darah,
menghitung nadi,
menghitung
repirasi.
Irdha
15.30 wib
2. Mengajarkan
teknik relaksasi
nafas dalam
Irdha
15.40 wib
Ds : Do : pasien
mampu
mempraktikan
teknik nafas
dalam.
Irdha
Irdha
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
3. Mampu
mengenali
nyeri ( skala
intensitas,
frekuensi
dan tanda
nyeri )
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
16.00 wib
3. Memberi obat oral
asam mefenamat
500mg
16.05 wib
Ds : Do : obat asam
mefenamat masuk
melalui oral.
Irdha Pasien tidak ada
alergi obat.
Irdha
Kamis, 11 Juni
2015 17.00 wib
S : pasien
mengatakan
masih merasa
nyeri. Skala nyeri
4.
O : KU baik
TD : 110/70
mmHg
N : 86 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah nyeri
akut b/d agen
injury fisik belum
teratasi.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
P : lanjutkan
intervensi.
1. Monitor vital
sign.
2. Anjurkan
untuk
melakukan
teknik
relaksasi nafas
dalam.
3. Kelola
pemberian
asam
mefenamat
500mg
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Tanggal : 12 Juni 2015
Jum’at, 12 Juni 2015 06.00 wib
Jam : 05.30 WIB
S : pasien mengatakan nyeri berkurang. 1. Menganjurkan kepada pasien untuk
P : post operasi Sc H+2
nafas dalam jika nyeri datang.
Q : Senut – senut
R : Abdomen bawah luka bekas
Irdha
operasi Sc
06.40 wib
S :3
4. Memonitor tanda vital : mengukur
T : Hilang timbul
tekanan darah, menghitung nadi,
menghitung repirasi.
O : KU baik
TD : 120/80 mmHg
N : 86 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
Irdha
fisik belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.
08.00 wib
1. Kaji skala nyeri.
4. Memberi obat oral asam mefenamat
2. Monitor vital sign.
500mg
3. Anjurkan untuk melakukan
Irdha
teknik relaksasi nafas dalam.
4. Kelola pemberian asam
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.
Irdha
Catatan Perkembangan
Evaluasi
Jum’at, 12 Juni 2015 06.05 wib
Ds : pasien mengatakan sudah bisa
nafas dalam jika nyeri datang.
Do : pasien sudah bisa nafas dalam
Irdha
06.50 wib
Ds : Do :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
Irdha
08.05 wib
Ds : Do : obat asam mefenamat masuk
melalui oral. Pasien tidak ada alergi
obat.
Irdha
SOAP
Implementasi
16.00 wib
5. Memberi obat oral asam mefenamat
500 mg
Evaluasi
16.05 wib
Ds : Do : obat asam mefenamat masuk
melalui oral. Pasien tidak ada alergi
Irdha obat.
Irdha
Jum’at, 12 Juni 2015 17.00 wib
S : pasien mengatakan nyeri berkurang.
Skala nyeri 3.
O : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
fisik teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji skala nyeri pasien
2. Monitor vital sign.
3. Anjurkan untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.
4. Kelola pemberian asam
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Tanggal : 13 Juni 2015
Sabtu, 13 Juni 2015 06.00 wib
Jam : 05.30 WIB
S : pasien mengatakan nyeri berkurang. 1. Menganjurkan untuk melakukan
P : post operasi Sc H+3
teknik relaksasi nafas dalam jika
Q : Senut – senut
nyeri datang.
R : Abdomen bawah luka bekas
operasi Sc
Irdha
S :3
6.40 ib
T : Hilang timbul
2. Memonitor tanda vital : mengukur
tekanan darah, menghitung nadi,
O : TD : 120/80 mmHg
menghitung repirasi.
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
fisik teratasi sebagian.
Irdha
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji skala nyeri pasien.
08.00 wib
2. Monitor vital sign.
3. Memberi obat oral asam mefenamat
3. Anjurkan untuk melakukan
500m/ 8 jam
teknik relaksasi nafas dalam.
4. Kelola pemberian asam
Irdha
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015 06.05 wib
06.10 wib
Ds : pasien mengatakan sudah nafas
dalam jika nyeri datang.
Do : Irdha
06.50 wib
Ds : Do : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
Irdha
08.05 wib
Ds : Do : obat asam mefenamat masuk
melalui oral. Pasien tidak ada alergi
obat.
Irdha
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
16.00 wib
5. Menberi obat oral asam mefenamat
500mg
16.05 wib
Ds : Do : obat asam mefenamat masuk
melalui oral. Pasien tidak ada alergi
obat.
Irdha
Irdha
Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengatakan nyeri berkurang.
Skala nyeri 3.
O : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
A : masalah nyeri akut b/d agen injury
fisik teratasi sebagian.
P : Pertahankan Intervensi
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
1.
2.
3.
4.
Evaluasi
Kaji skala nyeri pasien.
Monitor vital sign.
Anjurkan untuk melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.
Kelola pemberian asam
mefenamat 500mg untuk
mengurangi nyeri.
Irdha
No
2.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Hambatan Mobilias fisik Setelah
berhubungan dengan
dilakukan
ketidaknyamanan nyeri
tindakan
akibat post operasi sectio keperawatan
caesarea
selama 3 x 24
Ds : pasien mengatakan
jam pasien akan
nyeri saat berpindah.
menunjukkan
Do : pasien hanya
tingkat mobilitas
berbaring di tempat tidur. optimal dengan
Pasien tampak bedrest
kriteria hasil :
dan aktivitas dibantu
1. Pasien
keluarga dan perawat.
mampu
Pasien post operasi sectio
melakukan
caesarea hari ke – 1.
aktifitas
secara
bertahap
seperti
miring
kanan,
miring kiri,
duduk dan
berjalan.
Rencana Keperawatan
Intervensi
1. Anjurkan dan 1.
motivasi
pasien
melakukan
2.
rentang
gerak/mobilis
asi.
3.
2. Monitor vital
sign
sebelum/
sesudah
4.
latihan.
3. Bantu
pemenuhan
kebutuhan
pasien.
4. Libatkan
keluarga
dalam
pemenuhan
kebutuhan
pasien.
Rasional
Meningkatkan
latihan
gerak
minimal.
Mengetahui
perkembangan
pasien.
Memudahkan
pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhannya.
Peran
serta
keluarga
mempengaruhi
pemenuhan
kebutuhan
pasien.
Implementasi
Kamis, 11 Juni 2015
14.30 wib
1. Memonitor tanda
vital : mengukur
tekanan darah,
menghitung
nadi,
menghitung
repirasi.
Evaluasi
Kamis, 11 Juni
2015 14.40 wib
Ds : Do : Td : 110/70
mmHg.
N : 86 x/m
Rr : 20 x/m
Irdha
Irdha
15.45 wib
2. Melatih/
mengatur pasien
untuk miring
kanan miring
kiri.
15.55 wib
Ds : pasien
mengatakan bila
miring kanan
miring kiri bisa
lancar tetapi
miring kanan
Irdha masih terhambat
karena terasa
sakit.
Do : Irdha
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
16.00 wib
3. Mengajarkan
keluarga pasien cara
membantu pasien
miring kanan miring
kiri.
16.05 wib
Ds : keluarga
pasien
mengatakan
sudah mengerti
cara melakukan
miring kanan dan
miring kiri pada
pasien.
Do : -
Irdha
Irdha
Kamis, 11 Juni
2015 17.00 wib
S : pasien
mengatakan baru
bisa miring kanan
dan miring kiri
ditempat tidur.
O : pasien tampak
menahan nyeri
bila bergerak.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
A : masalah
Hambatan
Mobilitas fisik
berhubungan
dengan
ketidaknyamanan
nyeri akibat post
operasi sectio
caesarea
belum teratasi.
P : lanjutkan
intervensi
1. Monitor vital
sign
sebelum/sesud
ah latihan.
2. Anjurkan
pasien
melakukan
rentang gerak/
mobilisasi.
3. Bantu
pemenuhan
kebutuhan
pasien.
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Tanggal : 12 Juni 2015
Jum’at, 12 Juni 2015
Jam : 05.30 WIB
6.40 wib
S : pasien mengatakan sudah bisa
1. Memonitor tanda vital : mengukur
miring kanan dan miring kiri ditempat
tekanan darah, menghitung nadi,
tidur sendiri.
menghitung repirasi.
O : pasien tampak menahan nyeri bila
bergerak.
A : masalah hambatan mobilitas fisik
Irdha
berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea 09.00 wib
belum teratasi.
2. Membantu pasien untuk duduk.
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan.
2. Anjurkan pasien melakukan
Irdha
rentang gerak/mobilisasi.
3. Bantu pemenuhan kebutuhan
pasien.
Irdha
Evaluasi
Jum’at, 12 Juni 2015
06.50 wib
Ds :Do : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
Irdha
09.05 wib
Ds : Do : pasien sudah bisa duduk pelan –
pelan.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
Jum’at, 12 Juni 2015 17.00 wib
S : pasien mengatakan sudah bisa
latihan duduk pelan – pelan.
O : pasien terlihat kooperatif.
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/m
Rr : 20 x/m
A : masalah hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea
teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan.
2. Anjurkan pasien melakukan
rentang gerak/mobilisasi.
3. Bantu pemenuhan kebutuhan
pasien.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Tanggal : 13 Juni 2015
Jam : 06.00 wib
S : Pasien mengatakan sudah bisa
duduk di kursi dan tempat tidur.
O : pasien terlihat kooperatif.
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
A : masalah hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea
teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor vital sign
sebelum/sesudah latihan.
2. Anjurkan pasien melakukan
rentang gerak/mobilisasi.
3. Bantu pemenuhan kebutuhan
pasien.
Irdha
Implementasi
Sabtu, 13 Juni 2015
06.15 wib
1. Memonitor tanda vital : mengukur
tekanan darah, menghitung nadi,
menghitung repirasi.
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015
06.25 wib
Ds : Do : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
Irdha
Irdha 10.10 wib
10.00 wib
Ds : 2. Membantu pasien berlatih berjalan.
Do : pasien mau berlatih berjalan
pelan – pelan.
Irdha
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengatakan sudah mampu
berlatih berjalan pelan – pelan dengan
dibantu keluarga.
O : TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/m
Rr : 22 x/m
A : masalah hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan ketidaknyamanan
nyeri akibat post operasi sectio caesarea
teratasi.
P : Hentikan intervensi.
Irdha
No
Diagnosa Keperawatan
3.
Deficit Perawatan Diri
berhubungan dengan
kelemahan : post operasi
section caesarea
Ds : pasien mengatakan
belum mandi dari
kemarin.
Do : gigi pasien kotor,
kuku pasien panjang.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam diharapkan
deficit
perawatan diri
teratasi dengan
kriteria hasil :
1. Pasien
mampu
untuk
membersihka
n tubuh
sendiri
secara
mandiri
Tujuan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
1. Bantu aktivitas 1. Membantu
pasien sampai
kebutuhan pasien
pasien mandiri
dalam beraktivitas
2. Motivasi pasien
untuk
2. Agar pasien dapat
mendorong
beraktivitas secara
kemandirian.
mandiri.
3. Berikan
petunjuk
3. Mendemonstrasik
kepada pasien
an ulang dapat
dan keluarga
meningkatkan dan
tentang teknik
mengidentifikasi
mandi atau
kepercayaan diri
hygiene diatas
pasien.
tempat tidur.
4. Libatkan
keluarga dalam 4. Membantu dalam
pemenuhan
pemenuhan
kebutuhan diri
kebutuhan mandi.
mandi pasien.
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Kamis, 11 Juni
2015, 16.00 wib
1. Memandikan
pasien
Irdha
16.25 wib
2. Merapikan rambut
pasien.
Evaluasi
Kamis, 11 Juni
2015, 16.25 wib
Ds : pasien
mengatakan
merasa segar.
Do : tubuh pasien
terlihat bersih.
Irdha
16.30 wib
Ds :
Do : rambut
pasien terlihat
rapi.
Irdha
Irdha
Implementasi
Evaluasi
2. Pasien
mampu
untuk
mempertaha
nkan
kebersihan
dan
penampilan
yang rapi
secara
mandiri.
3. Pasien
mampu
untuk
merawat
mulut dan
gigi secara
mandiri.
4. Pasien
menyatakan
nyaman
dengan
kebersihan
tubuh dan
gigi.
No
Diagnosa Keperawatan
Kamis, 11 Juni
2015 17.00 wib
S : pasien
mengatakan lebih
segar setelah
mandi.
O : pasien terlihat
bersih, pasien
terlihat rapi.
A : Masalah
Deficit Perawatan
Diri berhubungan
dengan
kelemahan : post
operasi section
caesarea belum
teratasi.
Rencana Keperawatan
Implementasi
Evaluasi
Tujuan
Intervensi
Rasional
P : Lanjutkan
intervensi
1. Bantu aktivitas
pasien sampai
pasien mandiri
2. Motivasi pasien
untuk
mendorong
kemandirian.
3. Berikan
petunjuk kepada
pasien dan
keluarga tentang
teknik mandi
atau hygiene
diatas tempat
tidur.
4. Libatkan
keluarga dalam
pemenuhan
kebutuhan diri
mandi pasien.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Tanggal : 12 Juni 2015
Jam : 05.30 wib
S : pasien mengatakan belum mandi.
O:
pasien terlihat bau,
gigi pasien kotor,
rambut pasien tidak rapi,
kuku pasien panjang.
A : Masalah Deficit Perawatan Diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri
Implementasi
Jum’at, 12 Juni 2015
05.30 wib
1. membantu menyikat gigi pasien
Evaluasi
Jum’at, 12 Juni 2015 wib
05.35 wib
Ds : Do : pasien menyikat gigi sendiri.
Gigi pasien terlihat bersih.
Irdha
05.40 wib
2. membantu pasien mandi
Irdha
05.50 wib
Ds : Do : pasien terlihat bersih.
Irdha
Irdha
06.00 wib
Ds : Ibu pasien mengatakan mengerti
2. Motivasi pasien untuk
cara memandikan dan akan mencoba
mendorong kemandirian.
memandikan anaknya.
3. Berikan petunjuk kepada pasien
Irdha Do : dan keluarga tentang teknik
Irdha
mandi atau hygiene diatas
06.00 wib
06.05 wib
tempat tidur.
4. Menganjurkan pasien untuk
Ds : pasien mengatakan akan
melakukan aktivitas secara mandiri.
melakukan aktivitas secara mandiri.
4. Libatkan keluarga dalam
Do : pemenuhan kebutuhan diri
Irdha
Irdha
mandi pasien.
05.55 wib
3. Mengajari keluarga pasien cara
memandikan diatas tempat tidur.
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
06.10 wib
5. Membantu menyisir rambut pasien
06.20 wib
6. Memotong kuku pasien.
Evaluasi
06.15 wib
Ds : Do : pasien menyisir rambut secara
Irdha mandiri.
Irdha
06.25 wib
Ds : Do : kuku pasien sudah bersih.
Irdha
16.00 wib
7. membantu pasien mandi.
Irdha
16.10 wib
Ds : Do : pasien dimandikan ibunya, pasien
terlihat bersih
Irdha
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
Jum’at. 12 Juni 2015 17.00 wib
S : pasien mengatakan lebih nyaman
setelah mandi.
O : pasien terlihat bersih.
A : masalah deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri.
2. Motivasi pasien untuk
mendorong kemandirian.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Tanggal : 13 Juni 2015
Jam : 05.30 wib
S : pasien mengatakan belum mandi
karena tidak ada yang membantu
memandikan.
O : pasien terlihat belum bersih.
A : masalah deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri.
2. Motivasi pasien untuk mendorong
kemandirian.
Irdha
Implementasi
Sabtu, 13 Juni 2015 05.30 wib
1. Memandikan pasien.
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015 05.40 wib
Ds : pasien mengatakan lebih nyaman.
Do : Irdha
05.40 wib
2. Membantu pasien menyisir rambut.
Irdha
05.45 wib
Ds : Do : pasien menyisir rambutnya sendiri.
Irdha
Irdha
Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengatakan kalau sore akan
dimandikan ibunya.
O : pasien terlihat bersih, pasien terlihat
rapi,
A : masalah deficit perawatan diri
berhubungan dengan kelemahan : post
operasi sectio caesarea teratasi sebagian.
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
P : pertahankan intervensi.
1. Bantu aktivitas pasien sampai
pasien mandiri.
2. Motivasi pasien untuk mendorong
kemandirian.
Irdha
No
4.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Resiko Infeksi
Setelah
berhubungan dengan
dilakukan
Tindakan pembedahan,
tindakan
adanya jalur invasive,
keperawatan 3 x
involusio uterus
24 jam
Ds : diharapkan
Do : Terpasang infuse RL pasien tidak
20 tpm di tangan kiri.
mengalami
Terpasang Dower Cateter infeksi dengan
sejak 10 Juni 2015.
kriteria hasil :
Terlihat balutan luka post 1. Pasien bebas
operasi Sc H+1.
dari tanda
TFU 2 jari dibawah
dan gejala
pusat.
infeksi
Keluar Lochea Rubra.
(nyeri,panas,
Uterus teraba keras.
kemerahan,b
TFU 2 jari dibawah
engkak dan
pusat.
perubahan
Suhu : 36,50C
fungsi)
3
Leukosit : 13,71 10^ /ul
2. Jumlah
leukosit
pasien dalam
batas normal
(3,6 -11x 103
uL
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
1. Kaji suhu
1. Demam
setelah
badan
pasca operasi hari
pasien.
ke
tiga
2. Lakukan
menunjukkan
perawatan
infeksi.
luka.
2. Membantu
3. Batasi
menghilangkan
pengunjung
media
bila perlu.
pertumbuhan
4. Dorong
bakteri,
masukan
meningkatkan
cairan oral
hygiene.
dan diit
3. Pengunjung dapat
tinggi protein
membawa bakteri
5. Monitor
dan virus dari luar
involusio
4. Mencegah
uteri.
dehidrasi
dan
6. Kelola
memaksimalkan
pemberian
volume sirkulasi
Cefotaxime 1
dan aliran urin.
gr/12 jam.
5. Mengetahui TFU
dan uterus masih
teraba keras/tidak.
Implementasi
Kamis, 11 Juni 2015
14.30 wib
1. Mengukur suhu
badan pasien
Irdha
15.05 wib
2. Mengukur tinggi
fundus uteri pasien.
Irdha
15.10 wib
3. Menganjurkan
untuk membatasi
pengunjung.
Irdha
Evaluasi
Kamis, 11 Juni
2015 15.00 wib
Ds : Do : S : 36,50C
Irdha
15.10 wib
Ds : Do : TFU 2 jari
dibawah pusat
Irdha
15.15 wib
Ds : Do : hanya ada 1
penunggu di
dalam ruangan.
Irdha
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
3. Suhu, nadi
pasien dalam
batas normal.
S : 36,50C –
37,50C
N : 60 – 100
x/m
4. Luka pasien
tetap kering.
5. Lochea tidak
berbau
busuk.
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
6. Perlu
untuk
mematikan
pertumbuhan
bakteri.
Implementasi
Evaluasi
Kamis, 11 Juni
2015 17.00 wib
S:O : S : 36,50C
TFU 2 jari
dibawah pusat.
A : masalah
Resiko Infeksi
berhubungan
dengan Tindakan
pembedahan,
adanya jalur
invasive,
involusio uterus
belum teratasi.
P : lanjutkan
intervensi.
No
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Rencana Keperawatan
Intervensi
Rasional
Implementasi
Evaluasi
1. Kaji suhu
badan pasien.
2. Lakukan
perawatan
luka.
3. Dorong
masukan
cairan oral
dan diit tinggi
protein
4. Monitor
Involusio
uteri.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Tanggal : 12 Juni 2015
Jam : 05.30 wib
S:O : S : 360C
TFU 2 jari dibawah pusat.
A : masalah Resiko Infeksi
berhubungan dengan Tindakan
pembedahan, adanya jalur invasive,
involusio uterus
belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji suhu badan pasien.
2. Lakukan perawatan luka.
3. Dorong masukan cairan oral dan
diit tinggi protein
4. Monitor involusio uteri
Irdha
Implementasi
Jum’at, 12 Juni 2015
06.00 wib
1. Mengukur suhu badan pasien.
Evaluasi
Jum’at, 12 Juni 2015
06.05 wib
Ds : Do : S : 360C
Irdha
06.10 wib
06.15 wib
2. Mengukur tinggi fundus uteri pasien Ds : Do : TFU 2 jari dibawah pusat
Irdha
Irdha
06.15 wib
06.20 wib
3. Melakukan palpasi untuk
Ds : mengetahui kontraksi uterus pasien
Do : uterus teraba keras.
Irdha
09.00 wib
4. Melepas dower cateter.
Irdha
Irdha 09.05 wib
Ds : pasien mengatakan merasa
nyaman saat dower cateter dilepas.
Do : dower cateter sudah terlepas,
Irdha tidak ada tanda dan gejala infeksi.
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
09.05 wib
5. Melepas Infus
Evaluasi
09.10 wib
Ds : Do : infuse sudah terlepas dan tidak ada
tanda gejala infeksi.
Irdha
Irdha
Jum’at, 12 Juni 2015 17.00 wib
S:O : Dower cateter sudah terlepas.
Infuse sudah terlepas.
Tidak ada tanda dan gejala infeksi.
S : 360C
TFU 2 jari dibawah pusat
Uterus teraba keras
A : masalah Resiko Infeksi
berhubungan dengan Tindakan
pembedahan, adanya jalur invasive,
involusio uterus teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji suhu badan pasien.
2. Lakukan perawatan luka.
3. Dorong masukan cairan oral dan
diit tinggi protein
4. Monitor involusio uteri
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Tanggal : 13 Juni 2015
Jam : 06.00 wib
S:O : S : 36,60C
TFU 3 jari dibawah pusat.
Uterus teraba keras.
A : masalah Resiko Infeksi
berhubungan dengan Tindakan
pembedahan, adanya jalur invasive,
involusio uterus teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi.
1. Kaji suhu badan pasien.
2. Lakukan perawatan luka.
3. Dorong masukan cairan oral dan
diit tinggi protein
4. Monitor involusio uteri
Implementasi
Sabtu, 13 Juni 2015
08.00 wib
1. Mengukur suhu badan pasien.
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015
08.05 wib
Ds : Do : 36,50C
Irdha
08.10 wib
2. Mengukur tinggi fundus uteri
pasien.
Irdha
08.15 wib
Ds : Do : TFU 3 jari dibawah pusat.
Irdha
08.15 wib
3. Melakukan palpasi untuk
mengetahui kontraksi uterus pasien
Irdha
08.20 wib
Ds : Do : uterus teraba keras.
Irdha
Irdha 12.45 wib
Irdha 12.30 wib
Ds : pasien mengataka sudah jelas
4. Memberi penyuluhan aturan makan dengan aturan makan tinggi kalori
tentang tinggi kalori tinggi protein
tinggi protein.
pada pasien.
Do : Irdha
Irdha
Catatan Perkembangan
SOAP
Implementasi
Evaluasi
Sabtu, 13 Juni 2015 14.00 wib
S : pasien mengataka sudah jelas
dengan aturan makan tinggi kalori
tinggi protein.
O : S : 36,50C
TFU 3 jari dibawah pusat
Uterus teraba keras
A : masalah Resiko Infeksi
berhubungan dengan Tindakan
pembedahan, adanya jalur invasive,
involusio uterus teratasi sebagian.
P : Pertahankan intervensi.
1. Kaji suhu badan pasien.
2. Lakukan perawatan luka.
3. Monitor involusio uteri
Irdha