BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Konstipasi Fungsional Konstipasi adalah ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna, yaitu berkurangnya frekuensi buang air besar dari biasanya yaitu kurang dari tiga kali dalam seminggu dan konsistensi tin

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Konstipasi Fungsional

  Konstipasi adalah ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna, yaitu berkurangnya frekuensi buang air besar dari biasanya yaitu kurang dari tiga

  3,4

  kali dalam seminggu dan konsistensi tinja yang lebi keras. Konstipasi dapat Konstipasi fungsional dikenal sebagai konstipasi idiopatik atau adanya tahanan feses, dimana konstipasi fungsional ini umumnya terkait dengan perubahan kebiasaan diet, kurangnya mengkonsumsi makanan yang mengandung serat, kurangnya asupan cairan, kurang olah raga, gangguan perilaku atau gangguan

  3,11 psikologis dan adanya rasa takut atau malu ke toilet umum.

  Menurut kriteria ROME III, konstipasi fungsional pada anak adalah harus memenuhi dua atau lebih dari kriteria berikut yang terjadi pada anak minimal berusia 4 tahun yang tidak memenuhi kriteria yang cukup untuk irritabel bowel syndrome, dialami minimal satu kali dalam seminggu setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis

  12

  ditegakkan, yaitu:

  a. Buang air besar dua kali seminggu atau kurang

  b. Mengalami setidaknya satu kali inkontinensia feses per minggu

  c. Riwayat retensi feses

  d. Riwayat nyeri saat buang air besar atau feses yang keras

  e. Terdapat massa feses yang besar di rektum f. Riwayat diameter feses yang besar sehingga dapat menyumbat toilet. Konstipasi fungsional dikatakan akut jika berlangsung sampai empat minggu dan

  1 dikatakan kronis jika berlangsung lebih dari empat minggu.

  Pada orang dewasa normal, buang air besar terjadi antara tiga kali perhari sampai tiga kali perminggu. Frekuensi buang air besar pada anak bervariasi menurut usia. Untuk bayi yang minum ASI pada awalnya akan lebih sering buang air besar jika dibandingkan bayi yang minum susu formula. Saat usia mendekati 4 bulan, apapun jenis susu yang dikonsumsinya rata-rata frekuensi buang air besar berkisar dua kali sehari. Frekuensi buang air besar normal pada bayi dan anak dapat dilihat

  1,4,13 1,4,13

  Tabel 2.1.1.Frekuensi buang air besar (BAB) normal pada bayi dan anak Umur Rerata BAB/minggu Rerata BAB/hari 0-3 bulan : ASI 5-40

  2.9 0-3 bulan : Formula 5-28

  2.0 6-12 bulan 5-28

  1.8 1-3 tahun 4-21

  1.4 >3 tahun 3-14

  1.0 Walaupun sebagian besar konstipasi pada anak adalah konstipasi fungsional, kita harus mempertimbangkan kemungkinan adanya suatu kelainan organik jika

  13 menemukan gejala seperti yang tercantum pada tabel 2.1.2.

Tabel 2.1.2 Tanda dan gejala kelainan organik penyebab terjadinya konstipasi pada

  13 bayi dan anak.

  Tanda dan gejala yang perlu diwaspadai kemungkinan diagnosis Keluarnya mekonium lebih dari 48 jam setelah lahir, kesulitan buang air besar sejak lahir, gagal tumbuh, penyakit diare bercampur darah, muntah berwarna hijau, spinkter Hirschprung anus sempit, rektum tidak terisi feses pada colok dubur dengan terabanya massa feses di perut. Perut distensi, muntah berwarna hijau, ileus Pseudo-obstruksi Menurunnya reflek anggota gerak bawah, berkurangnya Gangguan tulang tonus otot, hilangnya reflek anus belakang Tampak lemah, tidak tahan udara dingin, bradikardi, Hipotiroidsm gangguan tumbuh Posisi dan bentuk anus yang abnormal pada Malformasi pemeriksaan fisik anorektal kongenital ____________________________________________________________

2.2. Prevalensi Konstipasi Fungsional

  Prevalensi konstipasi pada anak bervariasi dari 0.7% sampai 29.6 %. Konstipasi terjadi pada anak usia empat sampai 17 tahun, 18% adalah konstipasi fungsional

  14,15

  dan 4.6% adalah konstipasi akut. Pada anak usia empat sampai 11 tahun 5% nya mengalami konstipasi kronik lebih dari 6 bulan, sedangkan untuk anak usia di

  15 bawah empat tahun prevalensi kejadian konstipasi sebesar 16%. Hampir sebagian besar (90% sampai 95%) konstipasi pada anak di atas usia 1 tahun merupakan konstipasi fungsional, hanya 5% sampai 10% yang mempunyai

  2,3 penyebab organik atau kelainan patologi.

2.3 Etiologi Konstipasi Fungsional

  Kurangnya asupan serat (dietary fiber) sebagai kerangka feses (stool bulking), kurang minum dan meningkatnya kehilangan cairan merupakan faktor penyebab

  1 terjadinya konstipasi fungsional.

  Jika anak sering menahan buang air besar, maka rektum pada akhirnya akan konsistensi feses menjadi keras. Hal ini menyebabkan ukuran feses menjadi lebih besar dan keras menyebabkan timbulnya fisura ani yang terasa nyeri. Konstipasi fungsional paling sering dimulai dari adanya rasa nyeri saat buang air besar, biasanya disertai fisura ani, sehingga anak akan menahan buang air besar. Keadaan tersebut seperti lingkaran setan, semakin anak menahan keinginannya untuk buang air besar maka feses yang tertahan di kolon akan terus mengalami reabsorbsi air dan elektrolit dan membentuk feses yang besar dan keras sehingga menjadi lebih sulit dikeluarkan melalui kanal anus, menimbulkan rasa nyeri dan

  1,4 kemudian retensi feses selanjutnya.

  Penyebab konstipasi fungsional yang paling sering pada anak terlihat pada

tabel 2.3.1 berikut :

  1,2,4

Tabel 2.3.1 Penyebab konstipasi pada anak

  Penyebab Fungsional 95% Sekunder karena lesi anal fisura ani, stenosis anal, anus letak anterior lesi medulla spinalis, palsi serebral, penyakit hirschprung

  Endokrin/metabolic hipotiroid, asidosis tubulus renal, diabetes insipidus, Hiperkalsemia

  Obat-obatan antikonvulsan, antipsikotik, kodein, anti diare, antasida Diet pola makan kurang serat Infeksi virus dengan ileus

2.4 Gejala klinis Konstipasi Fungsional

  Beberapa gejala klinis konstipasi fungsional dapat ditentukan oleh dua atau lebih gejala kriteria diagnostik Rome III paling sedikit 12 minggu, boleh tidak berurutan

  12-17 selama satu tahun.

  Konstipasi fungsional adalah berkurangnya frekuensi buang air besar menjadi kurang dari tiga kali dalam seminggu. Bila konstipasi fungsional menjadi kronik, frekuensi buang air besar bukan menjadi indikator yang terpercaya untuk konstipasi pada anak. Upaya menahan feses sering disalahtafsirkan sebagai upaya mengejan untuk buang air besar. Berbagai posisi tubuh, menyilangkan kedua kaki, menarik kaki kanan dan kiri bergantian ke depan dan belakang (seperti berdansa) merupakan manuver menahan feses dan kadangkala perilaku tersebut menyerupai

  4 kejang.

2.5. Pemeriksaan fisik

  Pada pemeriksaan fisik yang harus dilakukan adalah menilai tonus sphingter ani dan ada tidaknya lesi stenosis, obstruksi, atau hemoroid. Pemeriksaan rektal pada konstipasi fungsional dapat ditemukan berupa massa tinja yang besar di bawah sphingter ani. Temuan konsisten yang harus diperhatikan dalam menegakkan

  13 konstipasi fungsional seperti pada Tabel 2.5.

  13 Tabel 2.5. Temuan konsisten pada konstipasi fungsional.

  

Temuan konsisten pada konstipasi fungsional

Riwayat

  Pasase feses paling sedikit 48 jam setelah kelahiran Tinja keras, tinja besar Enkopresis (gerakan usus yang tidak disengaja) Nyeri dan tidak nyaman saat defekasi, pemutusan tinja Darah pada tinja, fisura periannal Penurunan nafsu makan Diet rendah serat atau cairan, dan tinggi produk susu yang dikonsumsi Menghindari dari toilet

  Pemeriksaan fisik

  Distensi ringan pada abdomen ; palpasi dijumpai massa feses pada kuadran Kiri bawah Anus normal ; tonus sphingter anus normal Rektum penuh dengan tinja ; rektum distensi Ditemukan kedutan anus dan reflek kremaster

  2.6. Diagnosis Konstipasi Fungsional

  Diagnosis konstipasi fungsional ditegakkan jika telah memenuhi kriteria Rome III serta setelah disingkirkannya kemungkinan kelainan organik sebagai penyebab

  1,12-17 terjadinya konstipasi pada anak.

  2.7. Pemeriksaan Penunjang Konstipasi Fungsional

  Konfirmasi pencitraan tidak perlu dilakukan jika pada pemeriksaan rektal dijumpai tahanan tinja. Jika pemeriksaan rektal tidak mungkin dilakukan atau terlalu traumatis bagi anak, pemeriksaan foto polos abdomen dapat dilakukan untuk menunjukkan suatu impaksi tinja yang prediksinya lebih tepat dari pada pemeriksaan rektal. jarang buang air besar dan tidak dijumpai adanya tanda-tanda sembelit maka waktu

  13 transit kolon dapat dinilai dengan dijumpai marker radioopak.

  2.8. Faktor-faktor yang mempengaruhi konstipasi fungsional

  2.8.1. Diet serat Asupan serat harus ditingkatkan secara bertahap di masa kanak-kanak, karena diet serat penting bagi kesehatan anak-anak terutama dalam hal menormalkan buang air besar, selain itu serat juga berperan penting untuk mengurangi resiko terjadinya penyakit kanker, resiko penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus pada saat dewasa. Menurut American Academy of Pediatric Committee on Nutrition, diet serat yang direkomendasikan pada anak-anak sekitar 0.5 gr/kgbb, sedangkan menurut

  

American Health Foundation untuk anak di atas usia 2 tahun minimal diberi diet

18,19 serat dengan formula usia + 5 gr/hari dan maksimal usia + 10 gr/hari.

  2.8.2. Jumlah cairan Dari penelitian ditemukan peningkatan asupan jumlah cairan tidak diperlukan karena tidak membantu menyembuhkan konstipasi, tetapi banyak laporan dari penderita konstipasi dimana untuk menyembuhkan konstipasi yaitu dengan cara mengkonsumsi banyak cairan seperti air putih dan jus untuk mencegah dehidrasi.

  Penambahan cairan pada kolon dan masa tinja membuat pergerakan usus menjadi lebih lembut dan mudah di lalui. Oleh karena itu penderita yang mengalami konstipasi sebaiknya mengkonsumsi banyak cairan setiap hari yaitu sekitar delapan

  15,16 gelas setiap hari.

  Kurangnya mobilisasi atau aktifitas dapat mempengaruhi terjadinya konstipasi. Tetapi saat ini masih belum diketahui bagaimana proses ini terjadi, sebagai contoh konstipasi sering terjadi setelah kecelakaan dan sakit, dimana penderita hanya

  15 berbaring di tempat tidur dan kurang melakukan aktifitas.

  2.8.4. Obat yang di minum Konstipasi fungsional dapat disebabkan oleh efek samping obat. Pada umumnya obat-obatan yang menyebabkan konstipasi adalah obat-obat dari golongan antikolinergik, analgetik, golongan neurally actings agents seperti opioid, antihipertensi, senyawa yang mengandung kation seperti suplemen zat besi dan

  20 preparat kalsium.

2.9. Probiotik

  Probiotik adalah istilah yang digunakan untuk bakteri yang mempunyai efek

  21

  menguntungkan bagi makhluk hidup yang lain. Istilah probiotik diperkenalkan pertama kali dalam literatur ilmiah oleh Stillwell dan lilly pada tahun 1965. Menurut FAO (Food and Agriculture Organization) / WHO (World Health Organization) pada tahun 2001, probiotik adalah mikroorganisme hidup yang jika berada dalam jumlah yang cukup akan dapat meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh. Mereka sering menyebut probiotik sebagai “bakteri yang bersahabat” atau “bakteri yang

  20,21 baik” dan dapat digunakan sebagai pengobatan alternatif.

  Mikroorganisme yang digolongkan sebagai probiotik adalah yang mampu memproduksi asam laktat misalnya golongan Lactobacillus dan Bifidobacterium.

  22 Dikatakan probiotik itu efektif jika memenuhi syarat sebagai berikut :

  1. Mempunyai pengaruh yang sangat baik bagi pejamu

  2. Bersifat tidak patogen dan tidak beracun

  4. Mampu bertahan hidup didalam usus dan melaksanakan proses metabolisme

  5. Tetap aktif selama dalam penyimpanan dan saat digunakan

  6. Mempunyai perangkat sensor yang baik

  7. Mampu diisolasi dari jenis yang sama pada pejamu

  21, 22

  Manfaat mengkonsumsi probiotik bagi kesehatan adalah :

  1. Mengurangi gejala malabsorbsi laktosa

  2. Meningkatkan resistensi secara alami terhadap penyakit infeksi saluran cerna

  3. Menekan pertumbuhan sel kanker

  4. Menurunkan kadar kolesterol dalam darah

  5. Bermanfaat bagi saluran cerna

  6. Menstimulasi peningkatan imunitas saluran cerna Ada beberapa jenis bakteri probiotik, diantaranya : Lactobacillus species

  

(Lacidophilus, reuteri, L plantarum, L casei, L salivarius, L bulgaricus, L fermentum, L

gasseri, L jhonsonii, L lactis, L paracasei), Bifidobacterium species (B bifidum, B infantis,

B lactis, B longum, B breve, B adolescentis), Saccharomyces species (S boulardii),

  

Streptococcus species (S thermophilus, S salivarius subsp thermophilus),

Propionibacterium freudenreichii, Enterococcus, Escherichia coli). Lactobacilli dan Bifidobacteria ditemukan dalam makanan seperti yogurt, keju, buttermilk, atau kultur lain

  20 dari produksi pabrik susu adalah probiotik yang terbanyak dihasilkan.

  Bakteri yang hidup sebagai mikroflora normal dalam usus yang mempunyai sifat yang menguntungkan bagi tubuh dan beberapa dari mereka muncul saat dibutuhkan

  21 untuk memelihara kesehatan tubuh pejamu.

2.9.1 Pengaruh Probiotik Pada Pengobatan Konstipasi Fungsional

  Ada beberapa alasan kenapa probiotik dapat digunakan untuk penatalaksanaan usus pada orang sehat dan orang yang menderita konstipasi. Terjadinya peningkatan jumlah clostridia dan bifidobacteria, dengan spesies yang berbeda dari clostridia dan

  

enterobacteriaceae yang sering kali telah diisolasi. Kedua, sebuah studi menunjukkan

  bahwa B. lactis DN-173010 dapat mempengaruhi waktu transit di kolon pada orang sehat dan pada orang yang menderita konstipasi. Probiotik dapat menurunkan pH dalam kolon. Hal ini menyebabkan bakteri dapat menghasilkan asam lemak rantai pendek (butyric acid, propionic acid, dan lactic acid). Rendahnya pH meningkatkan peristaltik di

  10 dalam kolon dan kemudian dapat menurunkan waktu transit di kolon.

  Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Anna Chmielewska dkk pada bulan Mei tahun 2009 menunjukkan bahwa pemakaian probiotik jenis L.casei rhamnosus

  10 menunjukkan efek yang bermakna dalam penatalaksanaan konstipasi pada anak.

2.10 Agar-agar

  Agar-agar adalah makanan kaya serat yang berasal dari rumput laut didalamnya mengandung senyawa hidrokoloid yang memiliki keseimbangan yang baik antara sifat

  hydropilic dan synerisis. Rumput laut sebagai bahan dasar agar-agar memiliki serat yang mudah dicerna serta protein, mineral, vitamin, antioksidan dengan kadar kalori yang rendah. Didalam rumput laut terkandung vitamin yang sangat dibutuhkan untuk kesehatan seperti vitamin A, B1, B2, B3, B12, C, D, E serta asam amino esensial. Selain itu, rumput laut memiliki aktifitas biologik yang berperan sebagai anti oksidan, anti

  23 virus, anti alergi,anti inflamasi, anti kanker, anti koagulasi dan lain-lain.

  Rumput laut ditemukan di daerah pesisir pantai yang dapat diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu: Brown algae (Phaeophyta), Green algae (Chlorophyta) dan Red algae

  

(Rhodophyta). Manfaat rumput laut bagi manusia pertama kali ditemukan di Cina dan

  Jepang, dimana kedua negara tersebut adalah petani, pengusaha dan konsumen

  24 Singapura, Thailand dan Korea, rumput laut digunakan sebagai bahan dasar salad, jelly, 23,24

  sup, makanan ringan dan lain-lain.

  Agar-agar berperan sebagai antioksidan yang memberikan efek positif untuk menjaga kesehatan tubuh dan mencegah kerusakan sel-sel didalam tubuh akibat radikal bebas. Didalam jaringan, sel memiliki sistem pertahanan anti oksidan sendiri, dalam bentuk berbagai jenis enzim untuk mengusir radikal bebas. Dalam sistem enzimatik, O

  2

  akan berubah menjadi H

  2 O 2 oleh superoxide dismutase (SOD), kemudian catalase

  (CAT) akan mereduksi H O menjadi air dan oksigen molekular. Glutathione

  2

2 Peroxidase (GPX) berperan sebagai katalisator dalam proses reduksi H

  2 O 2 menjadi air

  dan organik peroksidase menjadi alkohol pada saat proses reduksi glutathione (GSH) sedang berlangsung .Proses ini dapat mengurangi hidrogen peroksida, lipid dan

  

fosfolipid hidroperoksida, sehingga dapat meredam radikal bebas dan oksigen reaktif,

25..

  mengurangi hidroperoksida dalam jalur siklooksigenase.

  Radikal bebas adalah molekul atau fragmen molekuler yang mengandung satu atau lebih elektron yang tidak berpasangan pada lingkar terluar atomnya atau ditemukannya orbit yang bebas. Radikal bebas tersebut dapat berupa reactive oxygen spesies (ROS) dan reactive nitrogen species (RNS), reactive oxygen nitrogen spesies (RONS), berperan dalam patogenesis dari beberapa penyakit saluran cerna, termasuk penyakit refluks gastroesofageal (GERD), gastritis dan idiopatik inflammatory bowel disease

  26,27 (IBD).

2.10.1 Pengaruh Agar-agar pada Pengobatan Konstipasi fungsional

  Agar-agar adalah makanan yang berbahan dasar rumput laut mengandung banyak serat. Setelah agar-agar mencapai saluran cerna, makanan tersebut tidak menyerap air lagi karena sudah tercapainya keseimbangan ketika dalam suhu kamar ( dalam kamar). Dalam perjalanannya di saluran cerna, agar-agar dapat menyerap lemak jenuh

  28 yang kemudian terbuang bersama ampas makanan.

  Serat makanan didalam saluran cerna akan memperpanjang waktu pengosongan lambung sehingga menyebabkan makanan untuk tetap tinggal di perut lebih lama dari biasanya. Dalam usus kecil, serat mempunyai efek yang bervariasi dalam hal lama waktu yang dibutuhkan pada saat makanan melewati usus, dimana penyerapan nutrisi terjadi di usus kecil, absorbsi yang tertunda akan menurunkan waktu transit gastrointestinal sehingga dapat mempengaruhi waktu transit di kolon. Di dalam usus besar, serat terbukti dapat melunakkan tinja dan memperpendek waktu transit tinja di

  29-31 usus besar.

  Dari beberapa penelitian terbukti bahwa serat sangat efektif dan dapat dijadikan

  32,33

  sebagai pengobatan non farmakologi konstipasi fungsional pada anak. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Gemma dkk di Spanyol pada tahun 2006 membuktikan manfaat dari mengkonsumsi serat tinggi dalam pengobatan konstipasi fungsional kronik

  11 pada anak. Berdasarkan peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 75 tahun 2013 tentang angka kecukupan gizi yang dianjurkan bagi bangsa Indonesia, kebutuhan serat berdasarkan usia dan jenis kelamin telah ditetapkan sebagai berikut : untuk usia 7-9 tahun: 26 gram/hari, laki-laki (usia 10-12 tahun: 30 gram/hari, usia 13-15 tahun: 35 gram/hari , usia 16-18 tahun: 37 gram/hari), perempuan ( usia 10-12 tahun : 28

  34 gram/hari, usia 13-15 tahun : 30 gram/hari, usia 16—18 tahun : 30 gram/hari).

  Pada konstipasi terjadinya perubahan pada permeabilitas usus yang dapat menyebabkan terjadinya stress oksidatif. Stress oksidatif terjadi akibat ketidakseimbangan homeostasis antara pro oksidan dengan anti oksidan sehingga

  26,35 Pada tipe slow transit constipation (STC) terjadi gangguan motilitas total di kolon.

  Dalam sebuah studi histologi, kolon dengan STC akan mengalami perubahan tidak hanya dalam struktur sistem saraf enterik, seperti adrenergik dan saraf kolinergik, tetapi juga isi dan reseptor neurotransmitter. Beberapa penulis melaporkan penurunan aktivitas saraf kolinergik dan peningkatan nonadrenergik noncholinergik (NANC) pada aktivitas

  36 saraf inhibitor memegang peranan penting dalam dismotilitas kolon dengan STC.

  Anak-anak dengan konstipasi kronis mengalami penyerapan usus yang berulang karena adanya gangguan transit di kolon yang memanjang menyebabkan ketidakseimbangan pada flora usus. Akibatnya kadar antioksidan didalam tubuh (superperoksida dismutase (SOD), catalase (CAT), vitamin C dan vitamin E) menurun secara significant pada konstipasi. Radikal bebas dan ROS yang berlebihan serta penurunan kadar vitamin E akan menyebabkan peningkatan lipoperoksida pada anak

  37

  dengan konstipasi kronik. Rumput laut sebagai bahan dasar agar-agar terbukti

  26 mengandung banyak anti oksidan yang bermanfaat bagi kesehatan.

2.11. Kerangka konseptual

  Diet Serat Jumlah Cairan Frekuensi BAB

  Konstipasi Fungsional Konsistensi Agar-agar dan Tinja Aktifitas Anak probiotik Obat Yang

  Diminum

  Keterangan : Yang diamati dalam penelitian