Pengelolaan Tekanan Tinggi Intrakranial pada Stroke

TINJAUAN PUSTAKA

  Pengelolaan Tekanan Tinggi Intrakranial pada Stroke Indra Gunawan Affandi, Reggy Panggabean Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP Hasan Sadikin Bandung, Indonesia

  ABSTRAK

  Tekanan intrakranial adalah tekanan di dalam ruang tengkorak yang dinamis dan fluktuatif yang dipengaruhi oleh cairan serebrospinal, jaringan otak dan darah (doktrin Monro-Kelly). Peningkatan tekanan intrakranial bisa terjadi pada stroke infark ataupun stroke perdarahan. Artikel ini membahas mengenai gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial, kondisi pada stroke infark dan stroke perdarahan, serta tatalaksana farmakologis dan non-farmakologis.

  Kata Kunci:

  Doktrin Monro-Kelly, stroke, tekanan intrakranial

  ABSTRACT

  Intracranial pressure is the pressure in the skull that is dynamic and volatile influenced by cerebrospinal fluid, brain tissue and blood (the doctrine Monro - Kelly). Increased intracranial pressure can occur in stroke infarction or stroke hemorrhage. This article discusses the symptoms and signs, the conditions on the stroke infarction and hemorrhage stroke and administration of pharmacological and non-pharmacological.

  Indra Gunawan and Reggy Panggabean. Management of HIgh Intracranial Pressure in Stroke. Keywords:

  Doctrine Monro – Kelly, intracranial pressure, stroke

  PENDAHULUAN

  Tekanan intrakranial adalah tekanan di dalam ruang tengkorak yang dilindungi dari tekanan luar. Tekanan ini dinamik dan berfluktuatif secara ritmis mengikuti siklus jantung, respirasi, dan perubahan proses fisiologis tubuh; secara klinis bisa diukur dari tekanan intraventrikuler, intraparenkimal, ruang subdural, dan epidural. Pengukuran kontinu pada satu kompartemen intrakranial akan memperlihatkan perubahan fisiologis dan patologis ruang dalam tengkorak dari waktu ke waktu, yang diperlukan untuk dasar pengelolaan pasien dengan peningkatan _1,2 tekanan intrakranial.

  Gambar 1

Doktrin Monro-Kelly

  Alexander Monro dan George Kellie

PRINSIP-PRINSIP TEKANAN

  TTIK (Tekanan Tinggi Intrakranial) dapat menyebutkan bahwa otak, darah, dan cairan mengakibatkan kerusakan otak melalui

  INTRAKRANIAL

  serebrospinal (CSS) merupakan komponen beberapa mekanisme. Yang utama adalah efek yang tidak dapat terkompresi, peningkatan

  TTIK terhadap aliran darah otak. Mekanisme Kranium terdiri dari beberapa artikulasi salah satu komponen ataupun ekspansi massa kedua adalah akibat pergeseran garis tengah tulang-tulang multipel yang didasari sutura di dalam tengkorak dapat mengakibatkan otak yang menyebabkan distorsi dan herniasi kartilaginosa dalam membentuk kalvaria. peningkatan tekanan intrakranial, teori ini 1,4 _1,3,4 jaringan otak. Ruang kranial dan spinal dihubungkan melalui lebih lanjut disebut doktrin Monro-Kellie. _{Alamat Korespondensi email: dr.indra1711@gmail.com} foramen magnum. Kavitas tengkorak dibagi

  CDK-238/ vol.43 no.3, th. 2016

TINJAUAN PUSTAKA

  CDK-238/ vol.43 no.3, th. 2016

  3. Edema Vasogenik

  Gambar 2. Kompensasi tekanan intrakranial (TIK). Kondisi normal ruang intrakranial meliputi parenkim mencapai kompensasi TIK. Jika massa cukup besar terjadi peningkatan TIK. ⁸

  Vasodilatasi kolateral tersebut umumnya pada perbatasan daerah iskemik, sehingga dapat diselamatkan. Pusat daerah iskemik yang tidak dapat teratasi oleh mekanisme autoregulasi dan kelola vasomotor, akan berkembang

  CO ₂ dan asam laktat tertimbun. Autoregulasi dan vasomotor di daerah tersebut bekerja sama untuk menanggulangi keadaan iskemik dengan mengadakan vasodilatasi maksimal.

  Daerah iskemi terbentuk akibat penurunan CBF regional daerah otak yang terisolasi dari aliran darah. Di wilayah itu didapati: (1) tekanan perfusi rendah, (2) PO ₂ turun, (3)

  TEKANAN TINGGI INTRAKRANIAL pada _{STROKE Stroke} Infark

  Merupakan hasil peningkatan permeabilitas sawar darah otak terhadap unsur-unsur dalam serum. Perkembangan edema vasogenik merefleksikan kerusakan sel endotel yang membentuk sawar darah otak. Edema tipe ini terjadi jika ada kerusakan sawar darah otak.

  Merupakan pembengkakan elemen sel otak (neuron, glia, dan sel endotel) akibat kegagalan metabolisme energi seluler. Terjadi akumulasi cairan intraseluler substansia grisea. Edema sitotoksik merupakan bentuk edema yang pertama kali muncul pada stroke iskemik akut dan mendahului edema vasogenik.

  dua kompartemen oleh tentorium serebeli, yaitu kompartemen supratentorial dan infratentorial. Kedua ruang ini berhubungan melalui insisura tentorial atau tentorial notch

  2. Edema Sitotoksik

  Edema ini terjadi pada hidrosefalus obstruksi yang meningkatkan aliran cairan serebrospinal transependimal. Terjadi peningkatan natrium dan air dalam substansia alba periventrikuler dengan perpindahan cairan serebrospinal melewati epitelium ventrikuler.

  Waktunya bervariasi mulai dari 24 jam pertama sampai sekitar 72 jam setelah onset. ⁹ Edema serebri dapat dibagi menjadi edema interstisial, sitotoksik, dan vasogenik. ¹⁰

  Patofisiologi utama TTIK antara lain adalah edema serebri, obstruksi aliran CSS, peningkatan volume darah otak (CBV), dan perluasan massa otak. Edema serebri merupakan salah satu komplikasi semua tipe stroke.

  CBF = MAP – ICP CVR Patofisiologi Peningkatan Tekanan Intrakranial pada Stroke

  Nilai normal CPP adalah 80 mmHg. Cerebral Blood Flow (CBF) adalah aliran suplai darah ke otak. Pada dewasa, normal CBF berkisar 15% dari curah jantung. Nilai CBF dapat dihitung dengan CPP dibagi dengan Cerebrovascular Resistance (CVR). CPP dapat disederhanakan sebagai tekanan masuk yang kira-kira sama dengan tekanan rata-rata arteri/ Mean arterial pressure (MAP) dikurangi tekanan keluar yang kira-kira sama dengan tekanan intrakranial/ intracranial pressure (ICP), sehingga: CPP = MAP – ICP, ^1,2,6,7 berhubungan langsung dengan tekanan perfusi otak dan berhubungan tidak langsung dengan resistensi serebrovaskuler (CVR = Cerebrovascular Resistence).

  Tubuh memiliki berbagai mekanisme penyerapan CSS yang membuat tekanan intrakranial stabil, bervariasi sekitar 1 mmHg pada orang dewasa normal. Tekanan CSS telah terbukti dipengaruhi oleh perubahan mendadak tekanan intratoraks selama batuk (tekanan intraabdominal), manuver Valsava, dan komunikasi dengan pembuluh darah (sistem vena dan arteri). ICP diukur pada saat istirahat, biasanya 7-15 mmHg untuk dewasa terlentang. Perubahan ICP dikaitkan dengan perubahan volume dalam satu atau lebih konstituen di dalam tempurung kepala. ⁵ Tengkorak dan kanal tulang belakang, bersama dengan dura relatif inelastis, membentuk sebuah wadah yang kaku, sehingga peningkatan apapun dari otak, darah, atau CSS akan cenderung meningkatkan tekanan intrakranial (TIK). Selain itu, setiap peningkatan salah satu komponen harus dengan mengorbankan dua lainnya (doktrin Monro – Kellie). Peningkatan kecil volume otak tidak menyebabkan peningkatan TIK langsung, karena CSS akan dipindahkan ke kanal tulang belakang, serta sedikit meregangkan falks cerebri. Namun, setelah TIK sudah mencapai sekitar 25 mmHg, peningkatan kecil volume otak sudah dapat menyebabkan peningkatan TIK. ^1,3,4,6 Sirkulasi serebro-vaskuler merupakan jaringan kompleks yang terdiri dari arteri dan vena. Perbedaan tekanan yang mendorong darah memasuki sistem ini disebut dengan tekanan perfusi serebri (CPP=Cerebral Perfusion Pressure ). CPP = tekanan masuk arteri – tekanan keluar vena

  . Daerah supratentorial terdiri dari fosa anterior dan fosa media. Daerah infratentorial terdiri dari fosa posterior. Falks serebri yang merupakan struktur sagital membagi kompartemen supratentorial menjadi dua bagian. ⁵ Tekanan intrakranial adalah tekanan yang terdapat pada otak dan cairan serebrospinal.

1. Edema Interstisial

TINJAUAN PUSTAKA

  CDK-238/ vol.43 no.3, th. 2016

  proses degenerasi yang ireversibel. Semua pembuluh darah di bagian pusat daerah iskemik kehilangan tonus, sehingga berada dalam keadaan vasoparalisis. Gambarannya sesuai dengan keadaan iskemik. Keadaan ini masih bisa diperbaiki karena sel-sel otot polos pembuluh darah bisa bertahan cukup lama dalam keadaan anoksik. Namun, sel-sel otak daerah iskemik itu tidak bisa bertahan lama. Pembengkakan-pembengkakan serabut saraf dan selubung mielinnya (edema serebri) merupakan reaksi degeneratif dini, disusul dengan diapedesis eritrosit dan leukosit. Akhirnya sel-sel saraf akan musnah, menghasilkan gambaran infark. ^9,10 Di daerah edema, autoregulasi serebral terganggu. Vasodilator melebarkan lumen pembuluh darah serebral yang sehat; tetapi pembuluh darah di wilayah yang sembab tidak dapat berbuat serupa. Darah akan dialirkan melalui arteri serebral sehat yang berdilatasi, sehingga hanya jaringan otak yang sehat saja yang menerimanya. Daerah edema tidak kebagian, bahkan ikut tersedot. Fenomena ini dikenal sebagai cerebral steal syndrome

  . Sebaliknya, vasokonstriksi akibat hipokapnia atau agen anestesi tertentu, seperti thiopentone, akan mengurangi aliran darah ke jaringan otak yang sehat menghasilkan redistribusi darah ke daerah iskemik. Fenomena ini dinamai “inverse steal syndrome ”. ¹¹ Edema serebri memperbesar resistensi, sehingga menurunkan aliran darah ke otak. ¹⁰ Usaha memperbaiki keadaan iskemia serebri regional akan sia-sia jika edema serebri regional tidak diberantas secepatnya. Berkurangnya CBF total akan mengurangi CBF regional. Tindakan pertama pada tahap akut stroke iskemik harus ditujukan kepada pemeliharaan tekanan perfusi yang optimal. Agar tekanan darah sistemik yang tinggi secara optimal efektif memperbesar CBF total, resistensi intrakranial akibat edema serebri harus diatasi. ¹⁰ Edema sitotoksik terjadi pada jam-jam pertama setelah onset iskemia stroke dan dapat dideteksi sebagai penurunan Apparent Diffusion Coefficient

  (ADC) air. Penurunan ADC juga ditunjukkan pada stroke hemoragik akut, tapi berbeda dengan stroke iskemik.

  ADC tetap menurun sampai 100 hari setelah onset. ¹¹ Volume sel normal bergantung pada keseimbangan elektrolit dan pertukaran cairan ekstraseluler dan intraseluler. Keseimbangan ini tergantung pada permeabilitas membran yang rendah terhadap natrium, pompa membran yang tergantung energi dan suplai energi dalam bentuk ATP. Saat proses iskemik menjadi infark, fungsi homeostatik yang mengontrol volume sel dan permeabilitas sawar darah otak terganggu karena pompa ATP-dependent

  Na+/K+ ATPase tidak bisa berfungsi tanpa ATP. Hal ini berakibat masuknya Cl- dan air, mengakibatkan edema. Kaskade inilah yang merusak mekanisme kontrol volume sel dan mengembangkan edema sitotoksik. ¹⁰ Seperti pada edema sitotoksik yang mendahuluinya, edema vasogenik juga berkembang sebagai konsekuensi kegagalan energi, pelepasan glutamat, dan peningkatan konsentrasi kalsium intraseluler. Radikal bebas juga berperan dalam pembentukan edema vasogenik iskemik. ¹⁰ Proses edema ini akan meningkatkan tekanan intrakranial, yang terjadi pada stroke infark yang luas. _Stroke

   Perdarahan

  Edema perihematom muncul pada beberapa hari pertama setelah onset perdarahan intraserebral (PIS). Penelitian eksperimental menyatakan bahwa mekanisme edema perihematom multifaktorial dapat membentuk edema sitotoksik dan/atau edema vasogenik. ¹² Pada perdarahan intraserebral, sebagian besar terjadi edema sitotoksik. Hal ini berhubungan dengan ukuran hematom, bukan karena beratnya hipoperfusi. Edema sitotoksik perihematom mungkin berhubungan dengan akumulasi faktor sitotoksik seperti trombin atau zat besi. ¹² Formasi edema pada perdarahan intraserebri melalui tiga fase; pada beberapa jam pertama setelah PIS terjadi pembentukan clot. Sel darah merah yang intak dalam area hematom tidak menyebabkan edema. Setelah kaskade koagulasi menjadi aktif dalam 24 - 48 jam berikutnya, trombin menjadi aktif dan merusak integritas sawar darah otak, mengakibatkan cairan intravaskuler masuk ke ruang ekstraseluler. Fase ketiga muncul saat sel-sel darah merah hematom mulai lisis. Hemoglobin dan produk-produk degradasinya disimpan dalam parenkim otak, menyebabkan reaksi inflamasi poten dan pembentukan edema. Darah di subaraknoid menyebabkan vasospasme yang akan meningkatkan resistensi serebrovaskuler, menurunkan aliran darah serebri meskipun tekanan perfusi serebri normal. ¹³ Tekanan intrakranial akan terus meningkat, serebri. Tekanan perfusi serebri akan nol jika tekanan intrakranium sama dengan rata-rata arteri. Otak menjadi iskemik disertai kerusakan neurologis ireversibel. Kematian otak terjadi saat tekanan intrakranial sama dengan tekanan arteri. ^1,2

  GEJALA DAN TANDA Gejala klinis TTIK antara lain: ^1,3,7,14-

  „ Nyeri Kepala Nyeri kepala terjadi karena dilatasi vena, sehingga terjadi traksi dan regangan struktur-sensitif-nyeri, dan regangan arteri basalis otak. Nyeri kepala dirasakan berdenyut terutama pagi hari saat bangun tidur. Kadangkala penderita merasa ada rasa penuh di kepala. Nyeri kepala bertambah jika penderita bersin, mengejan, dan batuk. „ Muntah

  Muntah terjadi karena adanya distorsi batang otak saat tidur, sehingga biasanya muncul pada pagi hari saat bangun tidur. Biasanya tidak disertai mual dan sering proyektil.

  „ Kejang Kecurigaan tumor otak disertai TTIK adalah jika penderita mengalami kejang fokal menjadi kejang umum dan pertama kali muncul pada usia lebih dari 25 tahun.

  „ Perubahan Status Mental dan Penurunan Kesadaran Penderita sulit memusatkan pikiran, tampak lebih banyak mengantuk serta apatis.

TINJAUAN PUSTAKA

  CDK-238/ vol.43 no.3, th. 2016 DAFTAR PUSTAKA

  Asetazolamid merupakan inhibitor karbonik anhidrase yang diketahui dapat mengurangi pembentukan cairan serebrospinal di dalam ventrikel sampai 50%. Hasil lebih baik dengan asetazolamid 125-500 mg/hari dikombinasikan dengan furosemid 0,5-1mg/kgBB/hari atau 20-40 mg intravena setiap 4-6 jam

  Peninggian tekanan intrakranial pada stroke sangat penting dan menentukan fungsi otak selanjutnya. Peninggian tekanan intrakranial dapat menurunkan aliran darah serebral dan/ atau herniasi otak mengakibatkan kompresi dan iskemi batang otak. Gejala umum TTIK adalah nyeri kepala, muntah proyektil, kejang, dan perubahan status mental. Tanda fisik yang terpercaya adalah papil edema. Penanganan TTIK bertujuan untuk menurunkan tekanan intrakranial dan untuk meningkatkan aliran darah serebral, serta memulihkan herniasi.

  SIMPULAN

  Tergantung penyebabnya, perlu dipertimbangkan tindakan dekompresi berupa kraniotomi atau shunting. ^1,17,18,20

  Tindakan Bedah

  C), hiperviskositas, stress ulcer, dan daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun. ^1,17,18

  Penurunan suhu tubuh sampai 30-34 C akan menurunkan tekanan darah dan metabolisme otak, mencegah dan mengurangi edema otak, serta menurunkan tekanan intrakranial sampai hampir 50%. Hipotermi berisiko aritmia dan fibrilasi ventrikel (bila suhu di bawah 30

  Terapi Hipotermi

  Merupakan salah satu cara efektif untuk mengontrol peninggian tekanan intrakranial dalam 24 jam pertama. Target PaCO ₂ harus diturunkan menjadi 26-30 mmHg untuk menghasilkan dilatasi serebral maksimal. Hal ini bermanfaat karena daerah-daerah iskemi akan berperfusi baik. Bila PaCO ₂ kurang dari 20 mmHg, aliran darah akan makin turun sehingga oksigen di otak tidak cukup tersedia. Iskemi serebral akibat TTIK bisa pulih, namun diganti oleh iskemi serebral karena vasokontriksi pembuluh darah serebri. ^1,17,18,20

  Hiperventilasi

  „ Steroid ^1,3,17,18 Mekanismenya masih belum jelas. Steroid dikatakan mengurangi produksi CSS dan mempunyai efek langsung pada sel endotel. Deksametason dapat diberikan dengan dosis 10 mg intravena atau 4 mg per oral 4 kali sehari. Prednison dan metilprednisolon bisa diberikan dengan dosis 20-80 mg/hari.

  „ Diuretika ^1,17,18,19 Digunakan asetazolamid atau furosemid yang akan menekan produksi CSS.

  2. Ward JD, Mopulton RJ, Muizelaar JP, Marmaraou A. Cerebral homeostasis and protection. In: Wirth FP, Ratcheson RA, editors. Neurological critical care. 7thed. Baltimore: Williams and Wilkins; 1991 (vol.1). p. 187-206 Tanda TTIK

  „ Cairan Hipertonis ^1,3,17,18 Cairan hipertonis biasa diberikan jika terjadi peninggian tekanan intrakranial akut tanpa kerusakan sawar darah otak. Manitol 20% per infus dengan dosis 1-1,5 g/kgBB pada dewasa atau 1-3 g/kgBB pada anak-anak diberikan dalam 30-60 menit.

  Terapi Farmakologi

  Computerized Tomography untuk mendapatkan gambaran lesi dan pilihan pengobatan. Pada proses intrakranial luas (tumor, trauma) yang menyebabkan TTIK, dilakukan pembedahan untuk mengurangi volume patogen yang menekan. Proses intrakranial ekspansif yang menyumbat sirkulasi CSS berakibat hidrosefalus obstruktif yang pertama membutuhkan drainase kemudian tindakan pembedahan sesuai karakteristik lesi. Jika terjadi penyumbatan darah pada sistem ventrikel akibat perdarahan, diperlukan drainase ventrikel kemudian eksplorasi dan tatalaksana perdarahan.

  „ Pengaturan cairan dan elektrolit „ Monitor tanda vital „ Monitor TTIK „ Pemeriksaan pencitraan menggunakan

  „ Atasi syok „ Mengontrol tekanan rerata arterial „ Harus ada keseimbangan antara pengurangan tekanan perfusi otak dengan kebutuhan mempertahankan aliran darah otak. Pada keadaan iskemi, sawar darah otak rusak sehingga peningkatan MAP dapat menambah edema vasogenik karena meningkatkan tekanan hidrostatik intravaskuler.

  „ Perbaiki jalan napas, pertahankan ventilasi „ Tenangkan pasien „ Naikkan kepala 300 „ Hal ini memperbaiki drainase vena, perfusi serebral, dan menurunkan tekanan intrakranial. Elevasi kepala dapat menurunkan tekanan intrakranial melalui beberapa cara, yaitu menurunkan tekanan darah, perubahan komplians dada, perubahan ventilasi, meningkatkan aliran vena melalui vena jugular yang tak berkatup, sehingga menurunkan volume darah vena sentral yang menurunkan tekanan intrakranial. Perpindahan CCS dari kompartemen intrakranial ke rongga subaraknoid spinal mungkin dapat menurunkan tekanan intrakranial.

  Berupa tindakan darurat, sambil berusaha mencari penyebab dan tatalaksana sesuai dengan penyebab.

  Tindakan Umum ^1,16-19

  Ditujukan untuk meningkatkan aliran darah serebral dan memulihkan herniasi yang terjadi. Dapat berupa tindakan umum, terapi farmakologis, dan tindakan bedah. ^1-4,16-18

  TATALAKSANA

  Tanda-tanda fisik yang dapat ditemukan adalah papil edema, bradikardi, peningkatan progresif tekanan darah, perubahan tipe pernapasan, timbulnya kelainan neurologis, gangguan endokrin, dan gangguan tingkat kesadaran. Pada anak-anak, dapat terjadi pembesaran lingkar kepala dengan pelebaran sutura tengkorak. Kelainan neurologis yang sering adalah kelumpuhan nervus VI dan nervus III serta tanda Babinski positif di kedua sisi. ^1,3,4,7,16

1. Lee KR, Hooff JT. Intracranial pressure. In: Youmans JR, editor. Neurological surgery. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1996 (vol.1). p. 491-514

TINJAUAN PUSTAKA

  3. Lindsay KW, Bone I, Callander R. Neurology and neurosurgery illustrated. 3rded. New York: Churchill Livingstone; 1997: 72-80

  4. Victor M, Ropper AH. Adam and Victor’s principles of neurology. 7thed. New York: Mc Graw –Hill Medical Publisihing Division; 2001. p. 655-74

  5. Snell RS. Cliniucal neuroanatomy for medical student. 3rded. Boston: Little Brown and Co.; 1982. p. 1-9

  6. Walter FJM. Intracranial pressure and cerebral blood flow. Physiology, update in anasthesia, Issue 8, Article 4. Frenchay Hospital: Bristol; 1998. p. 1-4

  7. Rockoff MA, Ropper AH. Physiology and clinical aspect of raised intracranial pressure. In: Ropper AH, editor. Neurological and neurosurgical intensive care. 3rded. New York: Raven Press; 1993. p. 11-66

  8. Frontera J. Decision making in neurocritical care. London: Thieme; 2009.

  9. Rosand J, Schwamm L.H. Management of brain edema complicating stroke. J Intensive Care Med. 2001;16: 128-41

  10. Ahmad Ruslan, Bhardwaj A. Medical management of cerebral edema. Neurosurg Focus. 2007; 22(5):12

  11. Mishra LD. Cerebral blood flow and anaesthesia: A review. Indian J. Anaesth. 2002; 46 (2) : 87-95

  12. Olivot JM, Mlynash M, Kleinman JT, Straka M, Venkatasubramanian C, Bammer R, et al. MRI Profile of the perihematomal region in acute intracerebral hemorraghe. Stroke. 2010; 41(11):

  6. Tanner J, Whitehouse R, Healy M. A new system for estimating skeletal maturity from hand and wrist, with standards derived from a study of 2600 healthy British children. Paris: Centre 2681-3. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.590638.

  International de lEnfance; 1962.

  

13. Tiex R, Tsirka SE. Brain edema after intracerebral hemorraghe: Mechanisme, treatment options, management strategies and operative indication. Neurosurg Focus 2007;22(5): 6

7. Nolla C. The development of permanent teeth. J Dent Child. 1960; 27: 254-66.

  14. Miller JD, Piper IR, Statham PFX. ICP monitoring: Indications and techniques. In: Narayan RK, Wreberger JE, Poulishock Jt, editors. Neurotrauma. New York: Mc Graw Hill; 2002. p. 429-44 8. Gustafson G. Age determination on teeth. J Amer Dental Assoc. 1950; 41: 45-54.

  

15. Fishman RA. Brain edema and disorder of intracranial pressure, In: Rowland LP, Merrit’s, editors. Neurology. 10 thed. Phiadelphia: Lippincott William dan Wilkins; 2000. p. 284-93

  16. Posner JB, Plum F. The diagnosis of stupor and coma. 3rd ed. Philadelphia: FA Davis Company; 1983. p. 87-114, 156, 164-66 9. Maples WR, Rice EM. Some difficulties in the Gustafson dental age estimations. J Forensic Sci. 1979; 24: 168-72.

  17. Hanson S, Degraba TJ, Cordova CV, Yatsu FM. Medical complication of stroke. In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM, editors. Stroke pathophysiology, diagnosis and management.

  10. Kashyap VK, Koteswara Rao NR. A modified Gustafson method of age estimation from teeth. Forensic Sci Internat. 1990; 47: 237-47.

  3rded. New York: Churchill Livingstone; 1998. p. 1121-29

  18. Krieger D, Hacke W. The intensive care of stroke patient. In: Barnett HJM, Mohr JP, Stein BM, Yatsu FM, editors. Stroke pathophysiology, diagnosis and management. 3rded. New York: Churchill Livingstone; 1998. p. 1133-49

  19. Iencean SM, Incean AS, Poeata I. Emergency treatment principles in intracranial hypertension. Romanian Neurosurgery. 2013; 20(1): 29 – 33.

  20. Chesnut RM. Treating raised intracranial pressure in head injury. In: Narayan RK, Wreberger JE, Poulishock Jt, editors. Neurotrauma. New York: Mc Graw Hill; 2002. p. 445-65.

  CDK-238/ vol.43 no.3, th. 2016