Nama Diklat Implementasi Kurikulum 2013

No :
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN
BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULI

BIODATA

R
Nama Diklat

:

Implementasi Kurikulum 2013 Guru Produktif

Waktu Pelaksanaan

:

20 s.d. 24 Oktober 2014

:

SMK YPC Tasikmalaya

N

Tempat/Departemen

I.

TATA TULIS PENULISAN
1. Periksalah dengan teliti isian biodata anda dibawah ini
2. Coretlah data yang salah dan perbaiki dengan data yang benar.
3. Data harus diisi dengan benar dan lengkap karena akan digunakan untuk Sertifikat, apabila dalam pengisian
data tidak benar, bukan tanggung jawab kami

II.

IDENTITAS PESERTA

III.

1.

Nama
(Lengkap dengan gelar)

:

2.

Tempat, Tanggal Lahir

:

3.

Jenis Kelamin

:

4.

NIP/NIK *)

:

5.

NUPTK (16 Digit)

:

6.

Pangkat, Golongan

:

7.

Jabatan

:

8.

Pendidikan Terakhir

:

9.

Jurusan

:

10.

Agama

:

11.

Alamat Rumah

:

12.

No. Telepon/No. HP

:

13.

Email

:

Jenjang (TK/SD/SMP/SMA/SMK)

IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM
1.
2.
3.

Nama Sekolah/Institusi
yang menugaskan
Status Sekolah
/Institusi*)

:
:
:

(Negeri/ Swasta)

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA
KEPENDIDIKAN
BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULI

BIODATA

Alamat R
Sekolah/Institusi
yang menugaskan

, FAX:

No. Telepon/No. Fax

:

4.

Kota/Kabupaten *)

:

Kab. Tasikmalaya

5.

Propinsi

:

JAWA BARAT

6.

Email/Website

:

7.

NSS dan NPSN

:
……………………, ..………….2014

Photo
3x4

Photo
3x4

Photo
3x4
NIP.