BA Pembuktian Kualifikasi IPAL

BADAN POM RI

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PENGADAAN PENYELESAIAN PEMBANGUNAN IPAL
TAHUN 2012
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI SAMARINDA
JL. LET JEND SUPRAPTO NO. 3 SAMARINDA
NOMOR
TANGGAL

: PR.02.03.101.08.12.1071
: 02 Agustus 2012

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Dua Belas,
diadakan Pembuktian Kualifikasi Pekerjaan Pengadaan Penyelesaian
Pembangunan IPAL tahun 2012 Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di
Samarinda kepada penyedia yang direkomendasikan sebagai pemenang.
Penyedia :
1. CV. NUR MEGA JAYA

Hal-hal yang menjadi bahan pembuktian :

1. Fisik Domisili Perusahaan
2. Akte Notaris Asli
3. SIUP/SITU Asli
4. NPWP Asli
5. KTP Asli
6. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Asli
7. Surat Keterangan Terdaftar sebagai wajib pajak Asli
8. Sertifikat Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi Asli
9. SPT tahunan 2011 dan SSP bulan Maret – April - Mei 2012 Asli
10. Tanda Daftar Persekutuan Komanditer Asli
11. Surat Perjanjian Asli pengalaman pekerjaan sejenis sebelumnya
12. Surat Pengesahan Badan Hukum Perseroan Asli
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

NO

1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.
11.
12.

Aspek Pembuktian

Fisik Domisili Perusahaan
Akte Notaris Asli
SIUP/SITU Asli
NPWP Asli
KTP Asli
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak Asli

Surat Keterangan Terdaftar sebagai
wajib pajak Asli
Surat Keterangan Domisili
Perusahaan Asli
SPT tahunan 2010/2011 dan SSP
bulan Desember 2011 dan JanuariFebruari 2012 Asli
Tanda Daftar Persekutuan
Komanditer Asli
Surat Perjanjian Asli pengalaman
pekerjaan sejenis sebelumnya
Surat Pengesahan Badan Hukum
Perseroan Asli

Checklist
X
√
√
√
√
√

√
√
√
√
√
√
√
√