Post SUSUNAN LPJ Copy
DOKUMEN PERTANGGUNGJAWABAN
UANG MUKA KERJA
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
MI…………..(di isi sesuai nama madrasahnya)
TRIWULAN ………………. (di isi sesuai periodenya)
TAHUN 2015
SALINAN
DOKUMEN
PENCAIRAN
COPY SURAT PERINTAH BAYAR UANG MUKA
Disusun oleh Madrasah penerima BOS
untuk pertanggungjawaban Uang Muka
Kerja
1
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN XXX
(999999)
SURAT PERINTAH BAYAR
Nomor :1/MI/2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen
memerintahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
agar melakukan pembayaran
sejumlah :
Rp. 60.000.000,00
Enam puluh juta rupiah
Kepada
: Madrasah Ibtidaiyah Miftahul Ulum
Untuk
Pembayaran BOS Periode April - Juni 2015
Pembayaran
:
Dana BOS ini harus selesai dipertanggungjwabkan pada tanggal : 30 Agustus
2015
Atas
dasar :
1.
Rencana Kegiatan Anggaran
Madrasah
Dibebankan
pada :
Kegiatan,
output,MAK
Kode
: Madrasah Ibtidaiyah Miftahul Ulum
2129.046.001.011.5
: 21219
: A
Setuju/lunas dibayar,
tanggal
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
Diterima Tanggal
……………………………….
…………
…..,
……………
………
PPK Bantuan
Operasional Sekolah
BOS Madrasah
Penerima Uang
Muka Kerja
Madrasah Ibtidaiyah
……………..
yyyy
AAAA
xxxx
NIP 1980,
.
,,
NIP. -
NIP.
1970,,,
COPY SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN
COPY RKAM
RENCANA KEGIATAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)
TAHUN PELAJARAN ….
NAMA MADRASAH/
PPS :
DESA/ KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :
Provinsi
FORMULIR RENCANA 1
Diisi oleh Madrasah/ PPS Dikirim
ke Tim Manajemen BOS Kab/ Kota
SUMBER DANA
N
O
NO
KOD
E
URAIAN
Sisa Tahun
1 Lalu
I
SISWA
(Orang)
PENGGUNAAN
SATUAN
(Rp)
JUMLA
H (Rp)
N
O
NO
KODE
I
1.1
Pendapatan
2 Rutin
II
1.2
1.3
Bantuan
Operasional
3 Sekolah
III
3.1
BOS
Provinsi
Periode
Januari Maret 2015
1.4
1.5
1.6
URAIAN
1 Program Sekolah
Pengembangan
Kompetensi
Lulusan
Pengembangan
Standar Isi
Pengembangan
Standar Proses
Pengembangan
Pendidik dan
Tenaga
Kependidikan
Pengembangan
Sarana dan
Prasarana
Madrasah
Pengembangan
Standar
Pengelolaan
TRIWULA
NI
TRIWULA
N II
TRIWULA
N III
TRIWULA
N IV
JUMLAH
BOS
Kabupaten/
Kota
Periode
April - Juni
2015
Periode Juli
- September
2015
Periode
Oktober Desember
2015
3.2
1.7
1.8
II
2.1
IV
Pengembangan
Standar
Pembiayaan
Pengembangan
dan Implementasi
Sistem Penilaian
2 Belanja Lainnya
Belanja……………..
4 Bantuan
Dana
Alokasi
4.1
Khusus
4.2
Lain - Lain
Pendapatan
5 Asli Sekolah
V
5.1
5.2
JUMLAH
Menyetuj
ui,
Ketua Komite Madrasah
JUMLAH
Menyetuj
ui,
Kepala Madrasah/
Penjab PPS
Dibuat Oleh,
Bendahara/ Penanggungjawab
Kegiatan
………………………………
..
………………………………
………………
…………………………
…………..
ASLI DOKUMEN
PERTANGGUNGJAWABAN
UANG MUKA KERJA
DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN
DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN
FORMULIR LPJ 3
Disusun Oleh Madrasah/
PPS untuk
Pertanggungjawaban
Uang Muka Kerja
1
Kementerian/
Lembaga
:
2
Unit Organisasi
:
3
Loka
si
:
4
Kantor/Satker
:
5
Alam
at
:
Agama
Dirjen
Pendidika
n Islam
Kota
Semarang
Kankeme
nag Kota
Semarang
Jenis
SPP
(025)
(01)
1 GUP
(51)
2
(xxxxxx)
3 PTUP
Jl. ……….
GUP
Nihil
Pagu Madrasah
2.874.3
23.000
Rp.
6
DIPA Nomor : DIPA025.01.2.416902/2013
Tanggal :
7
Kode
Kegiatan
:
2129
8
Kode
Output
:
046
9
Tahun
Anggaran
:
2015
:
Agus
tus
10 Bulan
Bukti Pengeluaran
Nomo
r Urut
Tanggal
Nomor
Bukti
Pengel
uaran
Nama Penerima dan
Keperluan
1. Pengembangan
Perpustakaan
NPWP
Pajak Yang Dipungut
KATEGORI
KEGIATAN
1
Nama
Kegiata
n
Jumlah Kotor
Yang
Dibayarkan
(Rp)
PPN (Rp)
NILAI
PPN
NTPN
PPh (Rp)
NTB
TG
L
SE
TO
R
NILAI
PPh
Jenis
PPh
NTPN
NTB
TGL
SETOR
1
02/04/15
xxx
Toko A
Pembelian
AC 1 unit
21.021.404.5.5
03.000
1
521219
5.000.00
0
4.545.45
4
2
09/04/15
xxx
Toko B
Pembelian
Buku
-
1
521219
150.000
-
3
15/05/15
xxx
Kios
Koran
Langgana
n Koran
-
1
521219
1.000.00
0
-
4
20/06/15
xxx
dst….
-
1
521219
Sub
Jumlah
1
521219
-
2
500.000
2. Kegiatan
Penerimaan Siswa
Baru :
Konsumsi
Toko
Panitia
Roti
PPDB
0307081
2121508
12
183246
000331
02/
04/
201
5
6.150.00
0
4.545
.454
5
05/04/15
xxx
6
12/04/15
xxx
Foto
Copi C
Foto copi
-
2
200.000
-
-
7
05/05/15
xxx
Laser
Print
Cetak
Spanduk
-
2
935.000
-
-
Sub
Jumlah
2
1.635.00
0
-
-
8
dst….,
521219
3. Kegiatan
Pembelajaran dan
Ekskul Siswa :
9
30/05/15
xxx
Ahmad
dkk
Honor
Pelatih
3
800.000
24.000
PPh 21
03070812
25150812
183246
000313
30/05/15
10
20/06/15
xxx
11
Apotek
D
Pembelian
Obatobatan
3
100.000
3
900.000
4
500.000
4
2.000.00
0
4
3.400.00
0
5
6.000.00
0
5
200.000
dst..
Sub
Jumlah
4. Kegiatan Ulangan
Umum dan Ujian :
dst…
25/05/15
20/05/15
xxx
Foto
Copi C
Foto copi
naskah
soal
xxx
Perceta
kan E
Cetak
Naskah
Soal
1.818
.182
0307081
2251508
12
183246
000313
20/
05/
201
5
5.454
.545
0307081
2521508
12
183246
131313
20/
04/
201
5
dst..
Sub
Jumlah
5. Pembelian Habis
Pakai :
20/04/15
xxx
Toko D
Pembelian
ATK
25/04/15
xxx
Toko E
Pembelian
Konsumsi
dst
Sub
Jumlah
5
6.200.00
0
6. Langganan Daya
Jasa :
15/04/15
xxx
PLN
Pembayar
an Listrik
6
2.000.00
0
25/05/15
xxx
PDAM
Pembayar
an Air
6
500.000
05/05/15
xxx
Speedy
Langgana
n internet
6
1.200.00
0
6
3.700.00
0
7
2.500.00
0
dst..
Sub
Jumlah
7. Perawatan
Madrasah/ PPS :
15/04/15
xxx
Toko F
Pembelian
Cat
Tembok
25/05/15
xxx
Toko G
Pembelian
bahan
bangunan
7
900.000
Tukima
n
Upah
Tukang
7
600.000
7
4.000.00
0
05/05/15
dst…
Sub
Jumlah
227.2
73
0308541
2521508
12
183245
031313
15/
04/
201
5
30/04/15
30/04/15
30/04/15
8. Pembayaran
Honorarium Guru dan
Tenaga Kependidikan:
Sutoto
Honor
dkk 8
Guru
orang
Honor
Titania
Pustakaw
an
Honor
Sutadi
Penjaga
dkk 2
Keamana
orang
n
8
3.600.00
0
8
800.000
8
800.000
8
5.200.00
0
dst…
Sub
Jumlah
9. Pengembangan
Profesi Guru dan
Tenaga Kependidikan:
12/05/15
Sutoto
Transport
rapat KKG
9
200.000
12/05/15
Neti M
KKG
9
300.000
9
500.000
dst…
Sub
Jumlah
10. Membantu Siswa
Miskin :
30/04/15
Andi
dkk
12/06/15
Toko H
Bantuan
transport
siswa
miskin
Pembelian
seragam
sekolah
10
200.000
10
300.000
10
500.000
11
900.000
11
100.000
11
200.000
11
1.200.00
0
12
4.500.00
0
dst…
Sub
Jumlah
11. Pembiayaan
Pengelolaan BOS :
15/04/15
xxx
Toko D
25/05/15
Neta
05/05/15
Neta
Pembelian
ATK
Insentif
Pengelola
BOS
Transport
keperluan
LPJ
dst…
Sub
Jumlah
12. Pembelian
Perangkat Komputer :
15/05/15
xxx
Toko J
Pembelian
Komputer
409.0
91
0308541
2521507
22
000000
050232
15/
05/
201
5
17/06/15
xxx
Toko K
Pembelian
Scanner
12
2.000.00
0
12
6.500.00
0
13
600.000
13
600.000
14
3.000.00
0
181.8
18
0308541
2521507
94
000000
050232
17/
06/
201
5
272.7
27
0308531
2621507
80
000000
050232
18/
06/
201
5
dst…
Sub
Jumlah
13. Peralatan Ibadah
dan Perawatan Asrama
:
17/06/15
xxx
Toko L
Pembelian
Mukena
dst…
Sub
Jumlah
14. Biaya Lain :
18/06/15
xxx
Toko M
Pembelian
Alat
Peraga
IPA
dst…
Sub
Jumlah
Jumlah Lampiran:
lemb
ar
Jumlah SPP ini
SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban output
ini
3.000.00
0
35.650.0
00
28.200.0
00
17.45
4.544
24.000
63.850.0
00
Jumlah s.d SPP ini atas beban output ini
a.n
0
Kuasa Pengguna
Anggaran
Pejabat Pembuat
Komitmen
………………………
………….
NIP.
………………………
……
Keterangan :
1
2
3
Daftar Rincian Permintaan Pembayaran (DRPP) beserta
lampirannya dibuat rangkap 2.
Lembar 1 (asli) untuk Pejabat Pembuat
Komitmen/ BPP
Lembar 2 (copy) untuk arsip
PUMK
DRPP dilampiri bukti pengeluaran berupa Nota/ kuitansi/daftar dan SK penerimaan
honor,SP, Faktur Pajak dan bukti lainnya
Disusun menurut kategori kegiatan sesuai tata urutan yg
tertulis dalam DRPP
Apabila terdapat selisih lebih antara Uang Muka Kerja dengan DRPP maka selisih
tersebut harus dikembalikan kepada BPP
BPP wajib menerbitkan kuitansi kelebihan
Uang Muka Kerja
Pengembalian sisa UMK tidak akan menambah realisasi ataupun mengurangi pagu,
karena sifatnya adalah uang muka
SURAT PERINTAH BAYAR
NOTA
COPY SSP+BUKTI
SETORNYA
→→ DIURUTKAN SESUAI SUSUNAN DALAM DRPP
→→ DIPASANGKAN SESUAI PASANGANNYA
UANG MUKA KERJA
BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
MI…………..(di isi sesuai nama madrasahnya)
TRIWULAN ………………. (di isi sesuai periodenya)
TAHUN 2015
SALINAN
DOKUMEN
PENCAIRAN
COPY SURAT PERINTAH BAYAR UANG MUKA
Disusun oleh Madrasah penerima BOS
untuk pertanggungjawaban Uang Muka
Kerja
1
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN XXX
(999999)
SURAT PERINTAH BAYAR
Nomor :1/MI/2015
Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen
memerintahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
agar melakukan pembayaran
sejumlah :
Rp. 60.000.000,00
Enam puluh juta rupiah
Kepada
: Madrasah Ibtidaiyah Miftahul Ulum
Untuk
Pembayaran BOS Periode April - Juni 2015
Pembayaran
:
Dana BOS ini harus selesai dipertanggungjwabkan pada tanggal : 30 Agustus
2015
Atas
dasar :
1.
Rencana Kegiatan Anggaran
Madrasah
Dibebankan
pada :
Kegiatan,
output,MAK
Kode
: Madrasah Ibtidaiyah Miftahul Ulum
2129.046.001.011.5
: 21219
: A
Setuju/lunas dibayar,
tanggal
Bendahara Pengeluaran
Pembantu
Diterima Tanggal
……………………………….
…………
…..,
……………
………
PPK Bantuan
Operasional Sekolah
BOS Madrasah
Penerima Uang
Muka Kerja
Madrasah Ibtidaiyah
……………..
yyyy
AAAA
xxxx
NIP 1980,
.
,,
NIP. -
NIP.
1970,,,
COPY SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN
COPY RKAM
RENCANA KEGIATAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)
TAHUN PELAJARAN ….
NAMA MADRASAH/
PPS :
DESA/ KECAMATAN :
KABUPATEN/ KOTA :
Provinsi
FORMULIR RENCANA 1
Diisi oleh Madrasah/ PPS Dikirim
ke Tim Manajemen BOS Kab/ Kota
SUMBER DANA
N
O
NO
KOD
E
URAIAN
Sisa Tahun
1 Lalu
I
SISWA
(Orang)
PENGGUNAAN
SATUAN
(Rp)
JUMLA
H (Rp)
N
O
NO
KODE
I
1.1
Pendapatan
2 Rutin
II
1.2
1.3
Bantuan
Operasional
3 Sekolah
III
3.1
BOS
Provinsi
Periode
Januari Maret 2015
1.4
1.5
1.6
URAIAN
1 Program Sekolah
Pengembangan
Kompetensi
Lulusan
Pengembangan
Standar Isi
Pengembangan
Standar Proses
Pengembangan
Pendidik dan
Tenaga
Kependidikan
Pengembangan
Sarana dan
Prasarana
Madrasah
Pengembangan
Standar
Pengelolaan
TRIWULA
NI
TRIWULA
N II
TRIWULA
N III
TRIWULA
N IV
JUMLAH
BOS
Kabupaten/
Kota
Periode
April - Juni
2015
Periode Juli
- September
2015
Periode
Oktober Desember
2015
3.2
1.7
1.8
II
2.1
IV
Pengembangan
Standar
Pembiayaan
Pengembangan
dan Implementasi
Sistem Penilaian
2 Belanja Lainnya
Belanja……………..
4 Bantuan
Dana
Alokasi
4.1
Khusus
4.2
Lain - Lain
Pendapatan
5 Asli Sekolah
V
5.1
5.2
JUMLAH
Menyetuj
ui,
Ketua Komite Madrasah
JUMLAH
Menyetuj
ui,
Kepala Madrasah/
Penjab PPS
Dibuat Oleh,
Bendahara/ Penanggungjawab
Kegiatan
………………………………
..
………………………………
………………
…………………………
…………..
ASLI DOKUMEN
PERTANGGUNGJAWABAN
UANG MUKA KERJA
DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN
DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN
FORMULIR LPJ 3
Disusun Oleh Madrasah/
PPS untuk
Pertanggungjawaban
Uang Muka Kerja
1
Kementerian/
Lembaga
:
2
Unit Organisasi
:
3
Loka
si
:
4
Kantor/Satker
:
5
Alam
at
:
Agama
Dirjen
Pendidika
n Islam
Kota
Semarang
Kankeme
nag Kota
Semarang
Jenis
SPP
(025)
(01)
1 GUP
(51)
2
(xxxxxx)
3 PTUP
Jl. ……….
GUP
Nihil
Pagu Madrasah
2.874.3
23.000
Rp.
6
DIPA Nomor : DIPA025.01.2.416902/2013
Tanggal :
7
Kode
Kegiatan
:
2129
8
Kode
Output
:
046
9
Tahun
Anggaran
:
2015
:
Agus
tus
10 Bulan
Bukti Pengeluaran
Nomo
r Urut
Tanggal
Nomor
Bukti
Pengel
uaran
Nama Penerima dan
Keperluan
1. Pengembangan
Perpustakaan
NPWP
Pajak Yang Dipungut
KATEGORI
KEGIATAN
1
Nama
Kegiata
n
Jumlah Kotor
Yang
Dibayarkan
(Rp)
PPN (Rp)
NILAI
PPN
NTPN
PPh (Rp)
NTB
TG
L
SE
TO
R
NILAI
PPh
Jenis
PPh
NTPN
NTB
TGL
SETOR
1
02/04/15
xxx
Toko A
Pembelian
AC 1 unit
21.021.404.5.5
03.000
1
521219
5.000.00
0
4.545.45
4
2
09/04/15
xxx
Toko B
Pembelian
Buku
-
1
521219
150.000
-
3
15/05/15
xxx
Kios
Koran
Langgana
n Koran
-
1
521219
1.000.00
0
-
4
20/06/15
xxx
dst….
-
1
521219
Sub
Jumlah
1
521219
-
2
500.000
2. Kegiatan
Penerimaan Siswa
Baru :
Konsumsi
Toko
Panitia
Roti
PPDB
0307081
2121508
12
183246
000331
02/
04/
201
5
6.150.00
0
4.545
.454
5
05/04/15
xxx
6
12/04/15
xxx
Foto
Copi C
Foto copi
-
2
200.000
-
-
7
05/05/15
xxx
Laser
Cetak
Spanduk
-
2
935.000
-
-
Sub
Jumlah
2
1.635.00
0
-
-
8
dst….,
521219
3. Kegiatan
Pembelajaran dan
Ekskul Siswa :
9
30/05/15
xxx
Ahmad
dkk
Honor
Pelatih
3
800.000
24.000
PPh 21
03070812
25150812
183246
000313
30/05/15
10
20/06/15
xxx
11
Apotek
D
Pembelian
Obatobatan
3
100.000
3
900.000
4
500.000
4
2.000.00
0
4
3.400.00
0
5
6.000.00
0
5
200.000
dst..
Sub
Jumlah
4. Kegiatan Ulangan
Umum dan Ujian :
dst…
25/05/15
20/05/15
xxx
Foto
Copi C
Foto copi
naskah
soal
xxx
Perceta
kan E
Cetak
Naskah
Soal
1.818
.182
0307081
2251508
12
183246
000313
20/
05/
201
5
5.454
.545
0307081
2521508
12
183246
131313
20/
04/
201
5
dst..
Sub
Jumlah
5. Pembelian Habis
Pakai :
20/04/15
xxx
Toko D
Pembelian
ATK
25/04/15
xxx
Toko E
Pembelian
Konsumsi
dst
Sub
Jumlah
5
6.200.00
0
6. Langganan Daya
Jasa :
15/04/15
xxx
PLN
Pembayar
an Listrik
6
2.000.00
0
25/05/15
xxx
PDAM
Pembayar
an Air
6
500.000
05/05/15
xxx
Speedy
Langgana
n internet
6
1.200.00
0
6
3.700.00
0
7
2.500.00
0
dst..
Sub
Jumlah
7. Perawatan
Madrasah/ PPS :
15/04/15
xxx
Toko F
Pembelian
Cat
Tembok
25/05/15
xxx
Toko G
Pembelian
bahan
bangunan
7
900.000
Tukima
n
Upah
Tukang
7
600.000
7
4.000.00
0
05/05/15
dst…
Sub
Jumlah
227.2
73
0308541
2521508
12
183245
031313
15/
04/
201
5
30/04/15
30/04/15
30/04/15
8. Pembayaran
Honorarium Guru dan
Tenaga Kependidikan:
Sutoto
Honor
dkk 8
Guru
orang
Honor
Titania
Pustakaw
an
Honor
Sutadi
Penjaga
dkk 2
Keamana
orang
n
8
3.600.00
0
8
800.000
8
800.000
8
5.200.00
0
dst…
Sub
Jumlah
9. Pengembangan
Profesi Guru dan
Tenaga Kependidikan:
12/05/15
Sutoto
Transport
rapat KKG
9
200.000
12/05/15
Neti M
KKG
9
300.000
9
500.000
dst…
Sub
Jumlah
10. Membantu Siswa
Miskin :
30/04/15
Andi
dkk
12/06/15
Toko H
Bantuan
transport
siswa
miskin
Pembelian
seragam
sekolah
10
200.000
10
300.000
10
500.000
11
900.000
11
100.000
11
200.000
11
1.200.00
0
12
4.500.00
0
dst…
Sub
Jumlah
11. Pembiayaan
Pengelolaan BOS :
15/04/15
xxx
Toko D
25/05/15
Neta
05/05/15
Neta
Pembelian
ATK
Insentif
Pengelola
BOS
Transport
keperluan
LPJ
dst…
Sub
Jumlah
12. Pembelian
Perangkat Komputer :
15/05/15
xxx
Toko J
Pembelian
Komputer
409.0
91
0308541
2521507
22
000000
050232
15/
05/
201
5
17/06/15
xxx
Toko K
Pembelian
Scanner
12
2.000.00
0
12
6.500.00
0
13
600.000
13
600.000
14
3.000.00
0
181.8
18
0308541
2521507
94
000000
050232
17/
06/
201
5
272.7
27
0308531
2621507
80
000000
050232
18/
06/
201
5
dst…
Sub
Jumlah
13. Peralatan Ibadah
dan Perawatan Asrama
:
17/06/15
xxx
Toko L
Pembelian
Mukena
dst…
Sub
Jumlah
14. Biaya Lain :
18/06/15
xxx
Toko M
Pembelian
Alat
Peraga
IPA
dst…
Sub
Jumlah
Jumlah Lampiran:
lemb
ar
Jumlah SPP ini
SPM/SPP sebelum SPP ini atas beban output
ini
3.000.00
0
35.650.0
00
28.200.0
00
17.45
4.544
24.000
63.850.0
00
Jumlah s.d SPP ini atas beban output ini
a.n
0
Kuasa Pengguna
Anggaran
Pejabat Pembuat
Komitmen
………………………
………….
NIP.
………………………
……
Keterangan :
1
2
3
Daftar Rincian Permintaan Pembayaran (DRPP) beserta
lampirannya dibuat rangkap 2.
Lembar 1 (asli) untuk Pejabat Pembuat
Komitmen/ BPP
Lembar 2 (copy) untuk arsip
PUMK
DRPP dilampiri bukti pengeluaran berupa Nota/ kuitansi/daftar dan SK penerimaan
honor,SP, Faktur Pajak dan bukti lainnya
Disusun menurut kategori kegiatan sesuai tata urutan yg
tertulis dalam DRPP
Apabila terdapat selisih lebih antara Uang Muka Kerja dengan DRPP maka selisih
tersebut harus dikembalikan kepada BPP
BPP wajib menerbitkan kuitansi kelebihan
Uang Muka Kerja
Pengembalian sisa UMK tidak akan menambah realisasi ataupun mengurangi pagu,
karena sifatnya adalah uang muka
SURAT PERINTAH BAYAR
NOTA
COPY SSP+BUKTI
SETORNYA
→→ DIURUTKAN SESUAI SUSUNAN DALAM DRPP
→→ DIPASANGKAN SESUAI PASANGANNYA