Berita Acara PHO FHO 2012
KOP SKPD
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
(PHO)
Pekerjaan
:
Nomor Kontrak Awal
:
Tanggal Kontrak Awal
:
Nilai Kontrak Awal
:
Addendum I
:
Addendum II
:
Lokasi
:
Volume
:
Masa Pelaksanaan
:
Tahun Anggaran
:
PELAKSANA :
CV......................
Jl. .....................................
KOP SKPD
Nomor
Lampiran
:
: -
Meulaboh, .........................
Kepada Yth :
Ketua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan
Dinas .................................................................
di –
Tempat
Perihal
: Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan
Pembangunan ....................................
Dengan Hormat,
Sehubungan
dengan
surat
kontraktor
CV....................
Nomor:
.........................
tanggal ................... perihal Permohanan PHO (terlampir), bahwa pekerjaan telah mencapai
100% pada tanggal ………………, maka dengan ini diminta kepada Panitia Serah Terima
Pertama Pekerjaan Konstruksi (PHO) Pembangunan ....................................................., untuk
melakukan proses Pemeriksaaan dan Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan tersebut dalam
rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas ....................................
...................................
NIP.
Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………
2. Kontraktor Pelaksana CV. ……………….
3. Pertinggal
KOP SKPD
Meulaboh, …………….
Nomor
:
Lampiran : Kepada Yth :
Para Anggota Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan
........................................................................................
di –
Tempat
Perihal : Undangan Rapat
Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas .....................................
Nomor: ........................................ tanggal .........................., tentang Serah Terima Pekerjaan
dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan ................................, bersama ini
kami mengharap kehadiran Saudara pada:
Hari / Tanggal
:
Jam
:
Tempat
:
Acara
: Rapat Pertemuan dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan
Pembangunan ..................................................................
Atas kehadiran saudara kami sampaikan terima kasih.
Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan
...................................................................................
.......................................
Ketua
KOP SKPD
Nomor
Lampiran
: .............................................
: -
Meulaboh, ..........................
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas .............................................
di
Tempat
Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: .............................................
Tanggal ............................, dengan ini kami sampaikan bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai
100% pada tanggal ............................ dan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui
batas Waktu yang ditentukan dalam kontrak Adendum.
Dengan demikian Masa Pemeliharaan selama .................. hari terhitung mulai tanggal
......................... sampai dengan tanggal ................................... dan masa klaim .....................
hari kalender.
Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan
Konstruksi ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagai dasar untuk Serah Terima Pekerjan.
Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan
..................................................................
……………………………..
Ketua
Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………………..
2. Kontraktor Pelaksana CV. ………………………..
3. Pertinggal
KOP SKPD
BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI
NOMOR : ...................................................
Pada hari ini ................. tanggal ...................... bulan ................... tahun ..................., Panitia
Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Dinas ........................., Tim Penilai dan
Kontraktor CV............................, telah mengadakan Rapat Pembahasan tentang Kunjungan
Lapangan Pertama yang diselenggarakan pada tanggal ............................ bertempat di Dinas
............................................
Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat
untuk mengambil Keputusan sebagai berikut :
PASAL I
Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain :
1. Pemeriksaan Visual di lokasi perkerjaan.
2. Pemeriksaan Administrasi meliputi Dokumen Pra-kontrak, Kontrak dan Adendum.
PASAL II
Rencana Kerja Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi ini ditetapkan kunjungan Lapangan
Pertama :
1. Rapat Pertama tanggal ……………….
2. Pemeriksaan Visual tanggal ........................
3. Pemeriksaan Administrasi tanggal ..............................
PASAL III
Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masingmasing dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut :
1. Setelah diadakan pemeriksaan visual selama 2 (dua) hari terhadap kualitas dan
performance hasil pelaksanaan pekerjaan, masih ditemukan beberapa kerusakan / cacat
mutu / kekurangan pekerjaan sesuai daftar kekurangan / cacat mutu (terlampir).
2. Setelah diadakan pemeriksaan Administrasi Kantor dan berdasarkan ketentuan-ketentuan
Kontrak, dapat disimpulkan bahwa administrasi telah memenuhi persyaratan Kontrak yang
dituangkan dalam daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi (Terlampir).
PASAL IV
Sesuai dengan hasil Pemeriksaan di atas, Panitia memutuskan, periode perbaikan selama 14
(empat belas) hari mulai tanggal .................s/d .......................... 20……...
Selama periode tersebut, Kontraktor harus menyelesaikan perbaikan pekerjaan yang rusak/
cacat/ kurang sempurna, sesuai dengan Daftar Kekurangan/Cacat Mutu (terlampir) dari Berita
Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini.
PASAL V
Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
PASAL VI
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui dan Menyetujui
Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
NO
NAMA
JABATAN DALAM
PANITIA
I.
Unsur Panitia
1.
………………………………….
Ketua
2.
………………………………….
Sekretaris
3.
………………………………….
Anggota
4.
………………………………….
Anggota
5.
………………………………….
Anggota
6.
………………………………….
Anggota
7.
………………………………….
Anggota
8.
……………………………….
Anggota
II.
9.
Unsur Pengguna Jasa
…………………………….....
Kuasa Pengguna Anggaran
10.
………………………………..
PPTK Dinas ……..
III.
11.
Unsur Penyedia Jasa
…………………………….
12.
…………………………….
IV.
13.
Konsultan Supervisi / Direksi
Teknis
…………………………….
Direktur Utama
KETERANGAN
1……….
2……….
3……….
4……….
5……….
6……….
7……….
8……….
9. …....
10……….
11. …....
General Superintendent /
Site Engineer
Site Engineer
12……….
13. …....
KOP SKPD
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA
PEMBANGUNAN ................................
TAHUN ANGGARAN 20……
Nomor : ...............................................
Pada hari ini .................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun ......................,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
Jabatan
Alamat
:
: Kuasa Pengguna Anggaran ............................
:
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Aceh Barat Nomor : ..................................... tanggal
................................, telah ditunjuk selaku Kuasa Pengguna Anggaran .............................,
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut ”PIHAK PERTAMA”.
2.
Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
Yang didirikan dengan Akte Notaris Nomor: ............. Tanggal ........................ oleh Notaris
............................ di Meulaboh. Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran
dasarnya, bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. ............................, yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut ”PIHAK KEDUA”.
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ........................................... tanggal
.................................. antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Kontrak
Pemborongan Pekerjaan Pembangunan .........................................................
2. Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama / Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dari
Ketua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan Pembangunan ..............................
Nomor : ....................................... tanggal .............................
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pembangunan
............................................ tersebut kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima penyerahan tersebut.
2. Waktu pelaksanaan Pekerjaan ........................ (………) hari Kalender sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan dalam kontrak dan Addendum Waktu.
3. Selama masa Pemeliharaan PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil Pekerjaan tersebut
sehingga kondisi tetap seperti pada saat seperti pada serah Terima Pertama pekerjaan.
4. Serah terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal .............................
Demikian Berita Acara Serah terima Pertama pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
CV..........................
PIHAK PERTAMA
Kuasa Pengguna Anggaran
...............................................
Direktur
..............................................
NIP.
Mengetahui / Menyetujui :
PA / KEPALA DINAS
Asisten Keistimewaan Aceh,
Pembangunan dan Ekonomi
Setdakab Aceh Barat
...............................................
NIP.
..............................................
NIP.
RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN
NO.
NO
KEGIATAN
NAMA
URAIAN
JABATAN DALAM
PANITIA
I.
Unsur Panitia
1.
………………………………….
Ketua
2.
………………………………….
Sekretaris
3.
………………………………….
Anggota
4.
………………………………….
Anggota
5.
………………………………….
Anggota
6.
………………………………….
Anggota
7.
………………………………….
Anggota
8.
……………………………….
Anggota
II.
9.
Unsur Pengguna Jasa
…………………………….....
Kuasa Pengguna Anggaran
10.
………………………………..
PPTK Dinas ……..
III.
11.
Unsur Penyedia Jasa
…………………………….
12.
…………………………….
IV.
13.
Konsultan Supervisi / Direksi
Teknis
…………………………….
Direktur Utama
PENANGANAN
KETERANGAN
1……….
2……….
3……….
4……….
5……….
6……….
7……….
8……….
9. …....
10……….
11. …....
General Superintendent /
Site Engineer
Site Engineer
DAFTAR DOKUMEN
12……….
13. …....
REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Tanggal Inspeksi
Nomor Kontrak
: …………………………..
: ............................................ tanggal ......................................
NO.
I.
1
2
3
4
5
6
II.
1
2
3
4
III.
1
2
3
4
5
NO
STATUS
ADA
TIDAK
URAIAN
DOKUMEN KONTRAK
Rencana Kerja & Syarat (RKS)
Gambar Rencana
Daftar Kuantitas dan Harga
Perjanjian / Kontrak
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
Adendum
PROSES VERBAL
Risalah Rapat Preconstruction Meeting
Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi
Contract Change Order
Justifikasi Teknik Untuk Addendum
Amandemen
LAPORAN-LAPORAN
Instruksi Kepada Pemborong / Regest
Laporan Harian
Laporan Mingguan
Laporan Bulanan
Gambar (As Built Drawing)
NAMA
JUMLAH
/
JABATAN DALAM
PANITIA
I.
Unsur Panitia
1.
………………………………….
Ketua
2.
………………………………….
Sekretaris
3.
………………………………….
Anggota
4.
………………………………….
Anggota
5.
………………………………….
Anggota
6.
………………………………….
Anggota
7.
………………………………….
Anggota
8.
……………………………….
Anggota
II.
9.
Unsur Pengguna Jasa
…………………………….....
Kuasa Pengguna Anggaran
10.
………………………………..
PPTK Dinas ……..
III.
11.
Unsur Penyedia Jasa
…………………………….
12.
…………………………….
IV.
13.
Konsultan Supervisi / Direksi
Teknis
…………………………….
KETERANGAN
Direktur Utama
KETERANGAN
1……….
2……….
3……….
4……….
5……….
6……….
7……….
8……….
9. …....
10……….
11. …....
12……….
General Superintendent /
Site Engineer
Site Engineer
13. …....
KOP KONSULTAN
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: : Rekomendasi PHO
Meulaboh, .........................
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
………………….pada Dinas .................................................................
di –
Meulaboh
1. Sehubungan dengan surat dari Kontraktor Pelaksana CV.................... Nomor:
.........................tanggal ................... perihal Permohanan PHO untuk pelaksanaan
pekerjaan
Pembangunan………………..
:……………….tanggal………………,
maka
sesuai
kami
dengan
selaku
Kontrak
Konsultan
Nomor
Supervisi
memberikan rekomendasi kepada Kontraktor tersebut untuk dapat diserahterimakan
mengingat prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (sudah selesai).
2. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan agar dapt menjadi bahan
pertimbangan, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
Hormat kami,
DIREKSI TEKNIS/KONSULTAN PENGAWAS
...................................
Ketua
Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………
2. Kontraktor Pelaksana CV. ……………….
3. Pertinggal
NOTE:
Jika ditandatangani oleh Direksi Teknis/Pengawas Lapangan dari Dinas, maka Kop
menggunanakan KOP SKPD.
KOP KONSULTAN
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan PHO
Meulaboh, .........................
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas .................................................................
di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan……………………., sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : .........................tanggal ................... dimana pekerjaan telah
selesai kami laksanakan, untuk itu kami mengajukan permohonan PHO ini.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak
kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
CV.......................................
...................................
Direktur
Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………
2. Kontraktor Pelaksana CV. ……………….
3. Pertinggal --
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN KONSTRUKSI
(PHO)
Pekerjaan
:
Nomor Kontrak Awal
:
Tanggal Kontrak Awal
:
Nilai Kontrak Awal
:
Addendum I
:
Addendum II
:
Lokasi
:
Volume
:
Masa Pelaksanaan
:
Tahun Anggaran
:
PELAKSANA :
CV......................
Jl. .....................................
KOP SKPD
Nomor
Lampiran
:
: -
Meulaboh, .........................
Kepada Yth :
Ketua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan
Dinas .................................................................
di –
Tempat
Perihal
: Pemeriksaan dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan
Pembangunan ....................................
Dengan Hormat,
Sehubungan
dengan
surat
kontraktor
CV....................
Nomor:
.........................
tanggal ................... perihal Permohanan PHO (terlampir), bahwa pekerjaan telah mencapai
100% pada tanggal ………………, maka dengan ini diminta kepada Panitia Serah Terima
Pertama Pekerjaan Konstruksi (PHO) Pembangunan ....................................................., untuk
melakukan proses Pemeriksaaan dan Penilaian hasil Pelaksanaan Pekerjaan tersebut dalam
rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas ....................................
...................................
NIP.
Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………
2. Kontraktor Pelaksana CV. ……………….
3. Pertinggal
KOP SKPD
Meulaboh, …………….
Nomor
:
Lampiran : Kepada Yth :
Para Anggota Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan
........................................................................................
di –
Tempat
Perihal : Undangan Rapat
Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Dinas .....................................
Nomor: ........................................ tanggal .........................., tentang Serah Terima Pekerjaan
dan Penilaian Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan ................................, bersama ini
kami mengharap kehadiran Saudara pada:
Hari / Tanggal
:
Jam
:
Tempat
:
Acara
: Rapat Pertemuan dalam rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan
Pembangunan ..................................................................
Atas kehadiran saudara kami sampaikan terima kasih.
Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan
...................................................................................
.......................................
Ketua
KOP SKPD
Nomor
Lampiran
: .............................................
: -
Meulaboh, ..........................
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas .............................................
di
Tempat
Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan
Dengan Hormat,
Berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: .............................................
Tanggal ............................, dengan ini kami sampaikan bahwa Pekerjaan Fisik telah selesai
100% pada tanggal ............................ dan Waktu Pelaksanaan Pekerjaan tidak melampaui
batas Waktu yang ditentukan dalam kontrak Adendum.
Dengan demikian Masa Pemeliharaan selama .................. hari terhitung mulai tanggal
......................... sampai dengan tanggal ................................... dan masa klaim .....................
hari kalender.
Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Pertama Pekerjaan
Konstruksi ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagai dasar untuk Serah Terima Pekerjan.
Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan
..................................................................
……………………………..
Ketua
Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………………..
2. Kontraktor Pelaksana CV. ………………………..
3. Pertinggal
KOP SKPD
BERITA ACARA
HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN PERTAMA
PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN KONSTRUKSI
NOMOR : ...................................................
Pada hari ini ................. tanggal ...................... bulan ................... tahun ..................., Panitia
Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Dinas ........................., Tim Penilai dan
Kontraktor CV............................, telah mengadakan Rapat Pembahasan tentang Kunjungan
Lapangan Pertama yang diselenggarakan pada tanggal ............................ bertempat di Dinas
............................................
Setelah diadakan pembahasan dalam rapat pada tanggal tersebut di atas, maka telah sepakat
untuk mengambil Keputusan sebagai berikut :
PASAL I
Pelaksanaan pemeriksaan / penelitian meliputi antara lain :
1. Pemeriksaan Visual di lokasi perkerjaan.
2. Pemeriksaan Administrasi meliputi Dokumen Pra-kontrak, Kontrak dan Adendum.
PASAL II
Rencana Kerja Serah Terima Pertama Pekerjaan Konstruksi ini ditetapkan kunjungan Lapangan
Pertama :
1. Rapat Pertama tanggal ……………….
2. Pemeriksaan Visual tanggal ........................
3. Pemeriksaan Administrasi tanggal ..............................
PASAL III
Setelah semua kelompok melaksanakan Pemeriksaan Pekerjaan sesuai dengan tugas masingmasing dan melaporkan hasilnya, Panitia Menyimpulkan sebagai berikut :
1. Setelah diadakan pemeriksaan visual selama 2 (dua) hari terhadap kualitas dan
performance hasil pelaksanaan pekerjaan, masih ditemukan beberapa kerusakan / cacat
mutu / kekurangan pekerjaan sesuai daftar kekurangan / cacat mutu (terlampir).
2. Setelah diadakan pemeriksaan Administrasi Kantor dan berdasarkan ketentuan-ketentuan
Kontrak, dapat disimpulkan bahwa administrasi telah memenuhi persyaratan Kontrak yang
dituangkan dalam daftar Hasil Pemeriksaan Administrasi (Terlampir).
PASAL IV
Sesuai dengan hasil Pemeriksaan di atas, Panitia memutuskan, periode perbaikan selama 14
(empat belas) hari mulai tanggal .................s/d .......................... 20……...
Selama periode tersebut, Kontraktor harus menyelesaikan perbaikan pekerjaan yang rusak/
cacat/ kurang sempurna, sesuai dengan Daftar Kekurangan/Cacat Mutu (terlampir) dari Berita
Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ini.
PASAL V
Risalah Rapat, daftar hadir dan lampiran-lampiran seperti tersebut di atas merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Berita Acara ini.
PASAL VI
Demikian Berita Acara ini ditandatangani pada hari tanggal tersebut di atas untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui dan Menyetujui
Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
NO
NAMA
JABATAN DALAM
PANITIA
I.
Unsur Panitia
1.
………………………………….
Ketua
2.
………………………………….
Sekretaris
3.
………………………………….
Anggota
4.
………………………………….
Anggota
5.
………………………………….
Anggota
6.
………………………………….
Anggota
7.
………………………………….
Anggota
8.
……………………………….
Anggota
II.
9.
Unsur Pengguna Jasa
…………………………….....
Kuasa Pengguna Anggaran
10.
………………………………..
PPTK Dinas ……..
III.
11.
Unsur Penyedia Jasa
…………………………….
12.
…………………………….
IV.
13.
Konsultan Supervisi / Direksi
Teknis
…………………………….
Direktur Utama
KETERANGAN
1……….
2……….
3……….
4……….
5……….
6……….
7……….
8……….
9. …....
10……….
11. …....
General Superintendent /
Site Engineer
Site Engineer
12……….
13. …....
KOP SKPD
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN PERTAMA
PEMBANGUNAN ................................
TAHUN ANGGARAN 20……
Nomor : ...............................................
Pada hari ini .................... tanggal ......................... bulan ......................... tahun ......................,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
Jabatan
Alamat
:
: Kuasa Pengguna Anggaran ............................
:
Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Aceh Barat Nomor : ..................................... tanggal
................................, telah ditunjuk selaku Kuasa Pengguna Anggaran .............................,
yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut ”PIHAK PERTAMA”.
2.
Nama
Jabatan
Alamat
:
:
:
Yang didirikan dengan Akte Notaris Nomor: ............. Tanggal ........................ oleh Notaris
............................ di Meulaboh. Dalam hal ini sesuai dengan ketentuan anggaran
dasarnya, bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. ............................, yang
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut ”PIHAK KEDUA”.
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ........................................... tanggal
.................................. antara PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA tentang Kontrak
Pemborongan Pekerjaan Pembangunan .........................................................
2. Berita Acara Hasil Kunjungan Lapangan Pertama / Pemeriksaan Hasil Pekerjaan dari
Ketua Panitia Serah Terima Pertama Pekerjaan Pembangunan ..............................
Nomor : ....................................... tanggal .............................
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK KEDUA untuk pertama kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pembangunan
............................................ tersebut kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA
menerima penyerahan tersebut.
2. Waktu pelaksanaan Pekerjaan ........................ (………) hari Kalender sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan dalam kontrak dan Addendum Waktu.
3. Selama masa Pemeliharaan PIHAK KEDUA wajib memelihara hasil Pekerjaan tersebut
sehingga kondisi tetap seperti pada saat seperti pada serah Terima Pertama pekerjaan.
4. Serah terima Pekerjaan Akhir (FHO) akan dilaksanakan pada tanggal .............................
Demikian Berita Acara Serah terima Pertama pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA
CV..........................
PIHAK PERTAMA
Kuasa Pengguna Anggaran
...............................................
Direktur
..............................................
NIP.
Mengetahui / Menyetujui :
PA / KEPALA DINAS
Asisten Keistimewaan Aceh,
Pembangunan dan Ekonomi
Setdakab Aceh Barat
...............................................
NIP.
..............................................
NIP.
RENCANA KEGIATAN MASA PEMELIHARAAN
NO.
NO
KEGIATAN
NAMA
URAIAN
JABATAN DALAM
PANITIA
I.
Unsur Panitia
1.
………………………………….
Ketua
2.
………………………………….
Sekretaris
3.
………………………………….
Anggota
4.
………………………………….
Anggota
5.
………………………………….
Anggota
6.
………………………………….
Anggota
7.
………………………………….
Anggota
8.
……………………………….
Anggota
II.
9.
Unsur Pengguna Jasa
…………………………….....
Kuasa Pengguna Anggaran
10.
………………………………..
PPTK Dinas ……..
III.
11.
Unsur Penyedia Jasa
…………………………….
12.
…………………………….
IV.
13.
Konsultan Supervisi / Direksi
Teknis
…………………………….
Direktur Utama
PENANGANAN
KETERANGAN
1……….
2……….
3……….
4……….
5……….
6……….
7……….
8……….
9. …....
10……….
11. …....
General Superintendent /
Site Engineer
Site Engineer
DAFTAR DOKUMEN
12……….
13. …....
REKAMAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
Tanggal Inspeksi
Nomor Kontrak
: …………………………..
: ............................................ tanggal ......................................
NO.
I.
1
2
3
4
5
6
II.
1
2
3
4
III.
1
2
3
4
5
NO
STATUS
ADA
TIDAK
URAIAN
DOKUMEN KONTRAK
Rencana Kerja & Syarat (RKS)
Gambar Rencana
Daftar Kuantitas dan Harga
Perjanjian / Kontrak
Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
Adendum
PROSES VERBAL
Risalah Rapat Preconstruction Meeting
Berita Acara Evaluasi dan Negosiasi
Contract Change Order
Justifikasi Teknik Untuk Addendum
Amandemen
LAPORAN-LAPORAN
Instruksi Kepada Pemborong / Regest
Laporan Harian
Laporan Mingguan
Laporan Bulanan
Gambar (As Built Drawing)
NAMA
JUMLAH
/
JABATAN DALAM
PANITIA
I.
Unsur Panitia
1.
………………………………….
Ketua
2.
………………………………….
Sekretaris
3.
………………………………….
Anggota
4.
………………………………….
Anggota
5.
………………………………….
Anggota
6.
………………………………….
Anggota
7.
………………………………….
Anggota
8.
……………………………….
Anggota
II.
9.
Unsur Pengguna Jasa
…………………………….....
Kuasa Pengguna Anggaran
10.
………………………………..
PPTK Dinas ……..
III.
11.
Unsur Penyedia Jasa
…………………………….
12.
…………………………….
IV.
13.
Konsultan Supervisi / Direksi
Teknis
…………………………….
KETERANGAN
Direktur Utama
KETERANGAN
1……….
2……….
3……….
4……….
5……….
6……….
7……….
8……….
9. …....
10……….
11. …....
12……….
General Superintendent /
Site Engineer
Site Engineer
13. …....
KOP KONSULTAN
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: : Rekomendasi PHO
Meulaboh, .........................
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
………………….pada Dinas .................................................................
di –
Meulaboh
1. Sehubungan dengan surat dari Kontraktor Pelaksana CV.................... Nomor:
.........................tanggal ................... perihal Permohanan PHO untuk pelaksanaan
pekerjaan
Pembangunan………………..
:……………….tanggal………………,
maka
sesuai
kami
dengan
selaku
Kontrak
Konsultan
Nomor
Supervisi
memberikan rekomendasi kepada Kontraktor tersebut untuk dapat diserahterimakan
mengingat prestasi pekerjaan telah mencapai 100% (sudah selesai).
2. Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan agar dapt menjadi bahan
pertimbangan, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima kasih.
Hormat kami,
DIREKSI TEKNIS/KONSULTAN PENGAWAS
...................................
Ketua
Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………
2. Kontraktor Pelaksana CV. ……………….
3. Pertinggal
NOTE:
Jika ditandatangani oleh Direksi Teknis/Pengawas Lapangan dari Dinas, maka Kop
menggunanakan KOP SKPD.
KOP KONSULTAN
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan PHO
Meulaboh, .........................
Kepada Yth :
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Dinas .................................................................
di –
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pekerjaan Pembangunan……………………., sesuai dengan Surat
Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : .........................tanggal ................... dimana pekerjaan telah
selesai kami laksanakan, untuk itu kami mengajukan permohonan PHO ini.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak
kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
CV.......................................
...................................
Direktur
Tembusan
1. Kepala Dinas ………………………………
2. Kontraktor Pelaksana CV. ……………….
3. Pertinggal --