Penguasaan lahan Penggunaan lahan pertanian yang dikuasai {untuk Kolom 2 dan 3, R.505 + R.506 + R.507 = R.504} Lokasi lahan pertanian yang dikuasai {untuk Kolom 2 dan 3, R.508 + R.509 + R.510 = R.504} Penggunaan lahan kawasan hutan

3 Rincian Lahan pertanian Lahan bukan pertanian Jumlah Lahan sawah Lahan bukan sawah 1 2 3 4 5

A. Penguasaan lahan

501. Lahan milik sendiri 502. Lahan yang berasal dari pihak lain a. Lahan kawasan hutan b. Lahan di luar kawasan hutan 503. Lahan yang berada di pihak lain 504. Lahan yang dikuasai R.501 + R.502.a + R.502.b – R.503 B. Penggunaan lahan pertanian yang dikuasai {untuk Kolom 2 dan 3, R.505 + R.506 + R.507 = R.504} 505. Tanaman kehutanan 506. Tanaman padi dan palawija 507. Pertanian lainnya C. Lokasi lahan pertanian yang dikuasai {untuk Kolom 2 dan 3, R.508 + R.509 + R.510 = R.504} 508. Dalam desa 509. Luar desa dalam kabupatenkota 510. Luar kabupatenkota

D. Penggunaan lahan kawasan hutan

Rincian 511 s.d 514 terisi apabila Rincian 502.a ada isian 511. Lahan yang dikuasai digunakan untuk : Jenis penggunaan lahan 1. Ya 2. Tidak Jika kol 2 berkode 1, Luas lahan yang digunakan m 2 1 2 3 a. Tanaman semusim b. Tanaman tahunan selain tanaman kehutanan c. Tanaman kehutanan d. Lainnya kandang, kolam, padang penggembalaan, dll 512. Apabila Rincian 511.a Kolom2 berkode 1, apakah bertani secara menetap? 1. Ya → langsung ke blok VI 2. Tidak 4 513. Keterangan lahan kawasan hutan yang digunakan untuk tanaman semusim : a. Luas baku lahan: ……................…….. m 2 b. Jenis tanaman semusim : 1. Padipalawija : 1. Ya 2. Tidak 2. Hortikultura semusim : 3. Ya 4. Tidak 3. Perkebunan semusim : 5. Ya 6. Tidak c. Berapa tahun lahan sudah digunakan? ………….. tahun d. Berapa tahun rencana lahan masih akan digunakan? ………….. tahun 514. Keterangan lahan yang diusahakan sebelumnya dan sudah ditinggalkan: a. Luas baku lahan : ……................…….. m 2 b. Jenis tanaman semusim : 1. Padipalawija : 1. Ya 2. Tidak 2. Hortikultura semusim : 3. Ya 4. Tidak 3. Perkebunan semusim : 5. Ya 6. Tidak c. Berapa tahun lahan digunakan? ………….. tahun d. Perlakuan terhadap lahan yang ditinggalkan : 1. Dibiarkan saja 2. Ditanami tanaman tahunan e. Jika Rincian 514.d berkode 2, alasan menanami lahan yang ditinggalkan dengan tanaman tahunan: 1. Kesadaran sendiri 2. Anjuran pihak lain oranglembagainstansi VI. KETERANGAN PERUMAHAN 601. Tipe bangunan rumah : 1. Tidak panggung 2. Panggung 3. Terapung 602. Status penguasaan tempat tinggal : 1. Milik sendiri 3. Sewa 5. Dinas 2. Kontrak 4. Bebas sewa 6. Lainnya 603. Luas lantai : ………….. m 2 604. Jenis lantai terluas : 1. Keramikubin 3. Kayu 5. Lainnya 2. Semenplester 4. Tanah 605. Jenis dinding terluas : 1. Tembok 3. Bambu 2. Kayu 4. Lainnya 606. Jenis atap terluas : 1. Beton 4. Seng 6. Ijukrumbia 2. Genteng 5. Sirap 7. Lainnya 3. Asbes 607. Bahan bakar utama yang digunakan rumah tangga selama sebulan yang lalu : 1. Listrik 3. Minyak tanah 5. Arang kayutempurung 2. GasLPG 4. Briket batu bara 6. Kayu bakar 608. Apakah selama sebulan yang lalu menggunakan kayu bakar? 1. Ya 2. Tida k → langsung ke Rincian 610 5 609. a. Apabila Rincian 608 berkode 1, sejak tahun berapa rumah tangga ini mulai menggunakan kayu bakar? Tahun ................................ b. Sumber utama kayu bakar yang digunakan : 1. Pembelian 3. Pemungutan di luar hutan 2. Pemungutan di hutan 4. Lainnya c. Rata-rata pemakaian kayu bakar sebulan : …………………… m 3 d. Apakah rumah tangga ini merencanakan penggantian bahan bakar kayu dengan bahan bakar lain? 1. Ya 2. Tidak → langsung ke Rincian 609f e. Apabila Rincian 609.d berkode 1, jenis bahan bakar pengganti : 1. Listrik 3. Minyak tanah 5. Arang kayutempurung 2. GasLPG 4. Briket batu bara f. Apabila Rincian 609.d berkode 2, alasan utama tidak merencanakan penggantian bahan bakar kayu : 1. Mudah diperoleh 3. Sulit mendapatkan bahan bakar lain 2. Harga kayu bakar murah 4. Lainnya 610. a. Sumber penerangan utama yang digunakan rumah tangga: 1. Listrik PLN 3. Petromakslampu badai 5. Lainnya 2. Listrik non PLN 4. Pelitasentir b. Apabila Rincian 610.a berkode 1, berapa daya listrik terpasang: 1. 2200 watt 3. 1300 watt 5. 450 watt 2. 2200 watt 4. 900 watt 0. Tanpa meteran 611. Fasilitas buang air besar yang utama: 1. Sendiri 3. Umum 2. Bersama 4. Tidak ada 612. a. Sumber air minum terbanyak yang digunakan: 1. Air dalam kemasan 4. Mata air 6. Air hujan 2. LedingPAM 5. Air sungai 7. Lainnya 3. Sumur b. Jika 612.a berkode 2 s.d 7, bagaimana kondisi air: 1. Baik 2. Buruk 613. Barang yang dikuasai rumah tangga ini isikan kode 1 jika menguasai, kode 2 jika tidak menguasai Mobil Radiotape Antena parabola Mesin cuci Kompor gas Sepeda motor TelevisiVCD TeleponHP Komputerlaptop Gergajichainsaw

VII. KONDISI LINGKUNGAN