12. Form Tanggapan Masyarakat

FORMULIR TANGGAPAN / MASUKAN MASYARAKAT
TERHADAP CALON ANGGOTA PANWAS KAB/KOTA .......................................*
Tempat dibuatnya laporan,
Tanggal/Bulan/Tahun
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

: .........................................
: .........................................
: .........................................
: .........................................

Kepada Yth.
Ketua Tim Seleksi Panwas Kabupaten/Kota……………*)
di –
...................
1. Pelapor

a. Nama

: .........................................................

b. Nomor Identitas(KTP/Paspor/SIM)

: ………………………………................

c. Tempat/Tanggal Lahir

: ………………………………................

d. Agama

: ………………………………................

e. Jenis Kelamin

: ………………………………................

f. Pekerjaan

: ………………………………................

g. Kewarganegaraan

: ………………………………................

h. Alamat

: ………………………………................

i. No.Telp/HP
j. Fax

: ..........................................................
: ..........................................................

k. Email

: ...........................................................

2. Uraian tanggapan/masukan:
…………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
3. Bukti-Bukti:
………………………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………..........................................
(Identitas diri, tanggapan/masukkan, dan bukti diisi serta dilampirkan dengan lengkap dengan menggunakan tulisan
tangan/komputer.)
Saya menyatakan bahwa isi laporan ini adalah yang sebenar-benarnya dan saya bersedia mempertanggungjawabkannya dihadapan
hukum.

Pelapor

…………………..
Catatan: *) diisi sesuai dengan daerah