Format Surat Permohonan Pengajuan Izin Penelitian

Padang, ………………………20….
Perihal : Pengajuan surat izin penelitian/
Permintaan data Pendahuluan *)
Lamp : ……..
Kepada Yth,
Ketua Prodi S2 Kebidanan FK-Unand
di Padang
Dengan Hormat,
Bersama ini disampaikan kepada Ibu bahwa saya yang tersebut di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………….

No. BP

: …………………………………………………………………….

Angkatan

: …………………………………………………………………….

Alamat

: …………………………………………………………………….

No. Hp, e-mail

:

…………………………………………………………………….
Judul Tesis

: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………….

Pembimbing

: 1. …………………………………………………………………
: 2. …………………………………………………………………

Melaksanakan :
Kegiatan

: …………………………………………………………………….

Waktu

: …………………………………………………………………….

Tempat/Lokasi: …………………………………………………………………….
Dalam Rangka

: …………………………………………………………………….

Sehubungan dengan kegiatan tersebut di atas, saya mohon bantuan Ibu untuk dapat menerbitkan
surat izin penelitian /permintaan data pendahuluan *) agar dapat melaksanakan kegiatan tersebut
yang ditujukan ke :…………………………………….
dengan tembusan ke **) :
1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….

Demikian disampaikan kepada Ibu, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Mengetahui,

Hormat Saya,

(…………………………………)
Pembimbing

………………………………………..
(No. BP. ……………………………)

Keterangan :

*) Pilih yang sesuai
**) Jika ada tembusan surat

CONTOH SURAT PERMOHONAN
Padang, ………………………20….
Perihal : Permohonan …………………………….
Lamp : ……..

Kepada Yth,
Ketua Prodi S2 Kebidanan FK-Unand
di Padang
Dengan Hormat,
Bersama ini disampaikan kepada Ibu bahwa saya yang tersebut di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………….

No. BP

: …………………………………………………………………….

Angkatan

: …………………………………………………………………….

Alamat

: …………………………………………………………………….

No. Hp, e-mail

:

…………………………………………………………………….
Ingin mengajukan surat permohonan …………………..……………………............... untuk
keperluan ………………………………………………………
Kami mohon kepada Ibu untuk dapat memfasilitasi perihal tersebut.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan dan kerjasama yang ibu berikan
diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

………………………………………..
(No. BP. ……………………………)