06. Lamp BA PEMBUKTIAN prakualifikasi Pengawas RD

LAMPIRAN I
Pembuktian Evaluasi Kualifikasi
Pekerjaan
: Jasa Konsultan Perencana Kontruksi Fisik Rehabilitasi Rumah Oinas
Tanggal
: 27 Januari 2017

PT. Rancan

Adhya S e la ra s

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

U ra ia n

No

1

Ke te ra nga n

Memiliki surat izin usaha
- Akta perusahaan

~

-TOP

Se~~"

- SIUJK

~

(At< \(2)

- SBU Bidang Arsitektur

~c;,oo.\

Surat pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, tidak

bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya

2

~ua:\
\

3

Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam

< ;~ \lQ \

4

Memiliki NPWP

5¬ SUCt~

5

Memenuhi Kewajiban Perpajakan

Se~\Ao..\

- SPT Tahun 2015

Ses~\

- Laporan Bulanan

SQ _\~~\

6

Pengalaman Perusahaan ( bukti kontrak )

5e;\JA\

7

Memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai

Se~uoJ

8

Personil Utama

SQ~UQ~

9

Peralatan yang dibutuhkan ( bukti kepemilikan/perjanjian sewa Alat Ukur,
Teodholit, Laptop, Kamera

S et~

•

Peserta Pembuktian Kualifikasi

1 . .~~.1
.....
I!.~f ..

M~ pend fVl

111

Adm
I Ylf5 (fus i
.. . . .. . . . .. . .. . . ....
2. ('1tT ...~ ~~..

~

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Mu'

• • •

~~

.

ME

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

• • • • • • • • • •

3.. ~.\

, adhya ~ I

•

•

•

• •zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
••

~~.~~~
. . . . .. . ..

~1-

Unit Layanan Pengadaan Daerah Kementerian Keuangan
Kelompok Kerja Provinsi Kepulauan Riau
1. Agung Hadi Susilo
Ketua
2. Novvy Setiadi
Sekretaris

5. Ali Prakoso Wibowo
Anggota

1. .....

2.

I

••••

7. Muhammad Faishal
Anggota

3. Helmi Mufham
Anggota
4. Fitra Fitriyanto
Anggota

6. Abdul Rochim
Anggota

4. .....

,6. .....

LAMPIRAN I
Pembuktian Evaluasi Kualifikasi
Pekerjaan
Tanggal

: Jasa Konsultan Perencana Kontruksi Fisik Rehabilitasi Rumah Oinas
: 27 Januari 2017

cv. Alm a tra
No

Bua na

1

Ke te ra nga n

U ra ia n

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

Memiliki surat izin usaha
- Akta perusahaan

SQ._~~o..\

(1S.\0.?'.1 t.OJ ~S8)

-TOP

)Q.~Q\
t

SQ.~n.\

- SIUJK

•

- SBU Bidang Arsitektur (AR 102)