Lamp. BA Pembuktian Kualifikasi

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
DOKUMEN PENAWARAN HARGA
PENGADAAN KENDARAAN OPERASIONAL LABORATORIUM KELILING
BALAI BESAR POM DI PALEMBANG
TAHUN 2013
Hari / Tanggal : Rabu / 22 Mei 2013
Tempat
: Ruang Rapat Pimpinan BBPOM di Palembang
DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan
Pimpinan Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telp / Fax
No. NPWP
No

: CV. Bangun Karsa
: Hanny Surya Oktodinata, ST
: Jatimulyo TR 1/306 A Yogyakarta
: (0274) 562635
: 01.790.187.7-541.000

Jenis Pemeriksaan / Evaluasi

Keterangan

1 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
a. No. SIUP
167/12-05/PK/IV/2012/2806/13
b. Masa Berlaku SIUP (s/d tanggal...)
17 April 2013
c. Kualifikasi Perusahaan
Perusahaan Kecil
Surat
Ijin
Tempat
Usaha
/
Ijin
Gangguan
/

Keterangan
Domisili
2
a. Nomor
503.12.T/36/TR.KC/IV/2012
b. Masa Berlaku (s/d tanggal...)
02 Mei 2013
3 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
a. No. TDP
120535000960/2807/33
b. Masa Berlaku (s/d tanggal...)
26 Mei 2013
c. Kualifikasi Perusahaan
Perusahaan Kecil
4 Akta Pendirian Perusahaan
a. No. Akta
18
b. Tanggal. Akta
08 Maret 1997
c. Nama Notaris

Muchammad Agus Hanafi, SH
5 Akta Perubahan Terakhir
a. No. Akta
05
b. Tanggal. Akta
05 April 2007
c. Nama Notaris
Mustofa, SH
6 Pengurus
a. Nama
Hanny Surya Oktodinata, ST
b. No. KTP
3471011610770000
c. Jabatan
Direktur
7 Pajak
a. NPWP
01.790.187.7-541.000
b. No dan Tanggal Bukti Setor Pajak
541-01-00048157

Tahun 2012
c. No. dan Tanggal Bukti Setor laporan
Januari, Februari, dan Maret 2013
bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/
Pasal 23 atau PPN

Hasil

Kesimpulan

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
DOKUMEN PENAWARAN HARGA

PENGADAAN KENDARAAN OPERASIONAL LABORATORIUM KELILING
BALAI BESAR POM DI PALEMBANG
TAHUN 2013
Hari / Tanggal : Rabu / 22 Mei 2013
Tempat
: Ruang Rapat Pimpinan BBPOM di Palembang
DATA PERUSAHAAN
Nama Perusahaan
Pimpinan Perusahaan
Alamat Perusahaan
Telp / Fax
No. NPWP
No

: CV. Intermed
: Ny. Rini
: Jl. MT Haryono 267 Semarang
: (024) 3582900
: 01.830.127.5-512.000

Jenis Pemeriksaan / Evaluasi

Keterangan

1 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)
a. No. SIUP
517/1755-434/11.01/PK/II/2011
b. Masa Berlaku SIUP (s/d tanggal...)
08 Februari 2016
c. Kualifikasi Perusahaan
Perusahaan Kecil
2 Surat Ijin Tempat Usaha / Ijin Gangguan / Keterangan Domisili
a. Nomor
648/66/2013
b. Masa Berlaku (s/d tanggal...)
31 Desember 2013
3 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
a. No. TDP
11.01.3.46.04999
b. Masa Berlaku (s/d tanggal...)

15 April 2018
c. Kualifikasi Perusahaan
Perusahaan Kecil
4 Akta Pendirian Perusahaan
a. No. Akta
1
b. Tanggal. Akta
01 Oktober 1997
c. Nama Notaris
Theresia Kurniawati, SH
5 Akta Perubahan Terakhir
a. No. Akta
10
b. Tanggal. Akta
23 Mei 2003
c. Nama Notaris
Sri Ratnaningsih Hardjomuljo, SH
6 Pengurus
a. Nama
Ny. Rini

b. No. KTP
115001650540003
c. Jabatan
Direktur II
7 Pajak
a. NPWP
01.830.127.5-512.000
b. No dan Tanggal Bukti Setor Pajak
512-11-01000414
Tahun 2012
c. No. dan Tanggal Bukti Setor laporan
Januari, Februari, dan Maret 2013
bulanan PPh Pasal 25 atau Pasal 21/
Pasal 23 atau PPN

Hasil

Kesimpulan

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah

Sesuai

Sah