6Form permata 2016 page 21
2. Susunan keluarga
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nama
3. Pekerjaan ayah/wali (**
Pendidikan/pekerjaan
:
Hubungan dgn mahasiswa
1
Pegawai negeri sipil
Golongan . . . . . . .
4
Wiraswasta
7
Karyawan swasta
2
Guru/Dosen
Golongan . . . . . . .
5
Petani/nelayan
8
Purnawirawan TNI/
POLRI
3
TNI/POLRI
Pangkat . . . . . . . .
6
Pensiunan PNS/BUMN
9
Tidak tentu
1
Pegawai negeri sipil
4
Wiraswasta
7
Karyawan swasta
5
Petani/nelayan
8
Purnawirawan TNI/
4. Penghasilan ayah per bulan, Rp.
5. Pekerjaan ibu/wali (**
:
Golongan . . . . . . .
2
Guru/Dosen
Golongan . . . . . . .
3
TNI/POLRI
POLRI
6
Pensiunan PNS/BUMN
9
Tidak tentu
Pangkat . . . . . . . .
6. Penghasilan ibu per bulan, Rp.
D. KEGEMARAN DAN LINGKUNGAN MHS
1 Hobbi/kegemaran siswa (**
2 Waktu belajar di rumah per hari
(**
3 Sarana hiburan di rumah (**
4 Fasilitas ke Kampus (**
:
(jawaban boleh lebih dari satu opsi)
beri tanda
√
1
Membaca
3
Seni (menyanyi, menari, musik, dsb)
2
Olah raga
4
Lain-lain
:
1
5 - 8 jam
3
1 - 3 jam
:
2
3 - 5 jam
4
Tidak tentu
:
1
Televisi
3
VCD-player/play station
2
Radio/tape
4
Internet
1
Mobil
3
Angkutan kota
2
Sepeda motor
4
Tidak tentu
:
Saya menyatakan bahwa semua pernyataan di atas adalah benar. Jika kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar,
maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku, dan hak Saya sebagai peserta dibatalkan.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2015
Disahkan oleh WR/PR 1 PTN asal
Dekan Fakultas PTN asal
Mahasiswa yang bersangkutan,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(* = Coret yang tidak perlu
(** = beri tanda silang pada pilihan yang benar
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nama
3. Pekerjaan ayah/wali (**
Pendidikan/pekerjaan
:
Hubungan dgn mahasiswa
1
Pegawai negeri sipil
Golongan . . . . . . .
4
Wiraswasta
7
Karyawan swasta
2
Guru/Dosen
Golongan . . . . . . .
5
Petani/nelayan
8
Purnawirawan TNI/
POLRI
3
TNI/POLRI
Pangkat . . . . . . . .
6
Pensiunan PNS/BUMN
9
Tidak tentu
1
Pegawai negeri sipil
4
Wiraswasta
7
Karyawan swasta
5
Petani/nelayan
8
Purnawirawan TNI/
4. Penghasilan ayah per bulan, Rp.
5. Pekerjaan ibu/wali (**
:
Golongan . . . . . . .
2
Guru/Dosen
Golongan . . . . . . .
3
TNI/POLRI
POLRI
6
Pensiunan PNS/BUMN
9
Tidak tentu
Pangkat . . . . . . . .
6. Penghasilan ibu per bulan, Rp.
D. KEGEMARAN DAN LINGKUNGAN MHS
1 Hobbi/kegemaran siswa (**
2 Waktu belajar di rumah per hari
(**
3 Sarana hiburan di rumah (**
4 Fasilitas ke Kampus (**
:
(jawaban boleh lebih dari satu opsi)
beri tanda
√
1
Membaca
3
Seni (menyanyi, menari, musik, dsb)
2
Olah raga
4
Lain-lain
:
1
5 - 8 jam
3
1 - 3 jam
:
2
3 - 5 jam
4
Tidak tentu
:
1
Televisi
3
VCD-player/play station
2
Radio/tape
4
Internet
1
Mobil
3
Angkutan kota
2
Sepeda motor
4
Tidak tentu
:
Saya menyatakan bahwa semua pernyataan di atas adalah benar. Jika kemudian hari ternyata pernyataan tersebut tidak benar,
maka Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku, dan hak Saya sebagai peserta dibatalkan.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2015
Disahkan oleh WR/PR 1 PTN asal
Dekan Fakultas PTN asal
Mahasiswa yang bersangkutan,
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(* = Coret yang tidak perlu
(** = beri tanda silang pada pilihan yang benar