5Form permata 2016 page 11

FORMULIR PERMATA 2016
KETERANGAN MAHASISWA

Pas foto

YANG DIPREDIKSI MENGIKUTI PROGRAM PERMATA

3 x 4 cm

A. DATA PRIBADI
1. a. Nama (sesuai ijazah)

:

b. Nomor induk siswa

:

c. Program Studi

:

2. a. Nama PTN asal

d. Jurusan/Faklt (**

:

b. Alamat PTN asal
Jl./RT/RW/Desa/Kec.

:

Kabupaten/Kota (*
Kode pos
c. Telepon/FaksPTN asal
3. a. Nama PTN tujuan
b. Nama Kota PTN tujuan

:
:

-

:
:

4. Jenis kelamin (**

:

5. a. Tempat lahir

:

1

Laki-laki

b. Tgl/Bln/Thn lahir (angka) :

2

-

Perempuan

-

6. Alamat siswa
a. Jl./RT/RW/Desa/Kec.

:

Kabupaten/Kota (*

:

Kode pos

:

b. Telepon (Hp)
7. Agama (**

:
:

1

Islam

2

Katolik

3

Protestan

4

Hindu

5

Budha

6

Lain-lain

B. DATA PRESTASI
a.
b. Jml SKS telah dilulusi

:

SKS

c. IP SEMESTER

1

,

1.

2

,

2.

3

,

3.

4

,

4.

5

,

5.

6

,

6.

7

,

b. Matakuliah yang direncanakan di PTN tujuan

SKS

7.
Jumlah SKS yang direncanakan di PTN tujuan
C. DATA ORANG TUA/WALI (*
1. a. Nama orang tua/wali (*

2

:

Alamat (Jl./RT/Desa/Kec.) :
Kabupaten/Kota (*

:

Kode pos

:

b. Telepon/Hp

:

(* = Coret yang tidak perlu

(** = beri tanda silang pada pilihan yang benar

2011