Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan Gangguan Mobilitas Fisik di RSUP Haji Adam Malik Kota Medan
CATATAN PERKEMBANGAN
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.
Hari/
DX
Tanggal
1.
Senin/
Pukul
15.00
Implementasi
Evaluasi
Keperawatan
(SOAP)
-
17.06.13
16.30
-
Melakukan
ROM S :
pasif pada pasien.
O:
Menempatkan
Pasien
bantal
di
mengalami
bawah gangguan mobilitas
untuk fisik,
aksila
GCS
melakukan abduksi (E4M1V3),
-
Mengkaji
pasien
mengalami
pada tangan.
17.20
8
tanda- kerusakan
tanda vital pasien. neuromuscular, osisi
(TD, HR, RR dan T)
18.00
-
mengatur
posisi
Bantu pasien untuk miring kiri kanan
meninggikan tempat sudah
tidur
dan
duduk ROM
sendiri di atas bed.
dilakukan,
pasif
sudah
juga
dilakukan,
TD:
160/100
mmHg,
HR:
88x/menit,
RR:
20x/menit, T:36,5oC
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
belum
teratasi.
P:
Intervensi
pasif
posisi
ROM
dan
ubah
2
jam
dilanjutkan.
51
Universitas Sumatera Utara
2.
15.00
-
keadaan S :
Observasi
umum pasien.
16.00
-
Melakukan
-
oral Gigi cukup bersih,
mukosa bibir pasien
hygine.
17.00
O:
Membantu
pasien masih kering, lidah
memenuhi
cuku bersih, pakaian
kebutuhan personal pasien
18.00
-
sudah
hygine
(mengelap diganti,
TD:
pasien)
160/100
mmHg,
Mengukur
tanda- HR: 88x/menit, RR:
tanda
o
pasien 20x/menit, T:36,5 C
vital
(TD, HR, RR dan T). A :
19.00
-
Melakukan
Masalah
gangguan
pendidikan
deficit
perawatan
kesehatan
kepada diri
teratasi
keluarga tentang oral sebagian.
hygine.
P:
Intervensi
melakukan
oral
hygine dilanjutkan.
52
Universitas Sumatera Utara
3.
15.00
- Mengobservasi
S:
daerah yang terkena O :
Pasien
peradangan.
16.50
− Mengatur
mengalami
posisi penurunan
miring kiri kanan mobilisasi,
pasien
pasien setiap 2 jam mengalami
kerusakan
sekali.
18.00
neuromuscular,
- Melakukan
pada posisi pasien di ubah
perawatan
di setiap 2 jam sekali,
peradangan
bagian paha sebelah tidak
tanda
kanan.
18.30
- Mengkaji
tandaedema,
tanda- decubitus.
tanda vital.
19.00
ada
− Melakukan
Melainkan
ada
peradangan
pada
pendidikan
ektremitas
kesehatan
tentang kanan, TD: 160/100
tirah
baring
keluarga.
bawah
ke mmHg,
HR:
88x/menit,
RR:
20x/menit, T:36,5oC
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan
gangguan integritas
kulit belum teratasi.
P:
Intervensi observasi
integritas kulit dan
memberi
rasa
nymana dilanjutkan.
53
Universitas Sumatera Utara
1.
Selasa/
14.30
-
18.06.13
Melakukan
ROM S :
O:
pasif pada pasien.
14.40
-
Menempatkan bantal Pasien
di
bawah
untuk
aksila gangguan mobilitas
melakukan fisik,
abduksi pada tangan.
15.00
-
mengalami
GCS
E4M1V3),
8
(
pasien
tanda- mengalami
Mengkaji
tanda vital pasien. kerusakan
(TD, HR, RR dan T)
15.30
-
neuromuscular, osisi
Bantu pasien untuk mengatur
posisi
meninggikan tempat miring kiri kanan
tidur dan duduk bed.
sudah
ROM
dilakukan,
pasif
sudah
juga
dilakukan,
TD: 150/90 mmHg,
HR: 80x/menit, RR:
24x/menit, T:37oC
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
fisik
belum teratasi.
P:
Intervensi
pasif
posisi
ROM
dan
ubah
2
jam
dilanjutkan.
2.
16.00
keadaan S :
- Observasi
umum pasien.
16.10
O:
- Kaji kemampuan dan Gigi pasien sudah
tingkat
kekurangan bersih, mukosa bibir
dalam hal melakukan pasien lembab, lidah
54
Universitas Sumatera Utara
16.30
aktifitas sehari-hari.
cukup
bersih,
- Melakukan oral hygine pakaian
17.00
pasien
sudah diganti dan
pada pasien
umpan kuku pasien sudah
- Memberikan
balik yang positif pada dipotong dan bersih,
pasien
18.00
setiap ,
di
tindakan
agar
mandiri
150/90
rasa mmHg,
HR:
pasien 80x/menit,
RR:
24x/menit, T:37oC
meningkat.
18.10
TD:
- Mengganti laken pasien A :
agar
memenuhi Masalah
kebutuhan
kebersihan perawatan
pasien
pasien.
- Mengkaji
deficit
diri
sudah
tanda-tanda teratasi.
P:
vital pasien.
pasien Intervensi perawatan
- Membantu
dalam mengelap tubuh.
diri
pasien
- Memotong kuku pasien dihentikan.
untuk
memenuhi
kebutuhan
personal
hygine pasien.
3.
14.30
− Mengatur
posisi S :
miring kiri kanan O :
16.00
pasien setiap 2 jam Pasien
sekali.
- Melakukan
mengalami
penurunan
mobilisasi,
pasien
55
Universitas Sumatera Utara
18.00
perawatan
pada mengalami
di kerusakan
peradangan
bagian paha sebelah neuromuscular,
19.30
posisi pasien di ubah
kanan.
- Mengkaji
tanda
tanda- setiap 2 jam sekali,
(TD, tidak
vital
HR,RR dan T ).
- Melakukan
pendidikan
kesehatan
tirah
tanda
tandaedema,
Melainkan
ada
peradangan
pada
tentang ektremitas
baring
keluarga.
ada
bawah
ke kanan,
luka
peradangan
pada
ektrmitas
dan
punggung
pasien
sudah
dibersihkan
TD: 150/90 mmHg,
HR: 80x/menit, RR:
24x/menit, T:37oC
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan
gangguan integritas
kulit belum teratasi.
P:
Intervensi observasi
integritas kulit dan
memberi
rasa
nyaman dilanjutkan.
56
Universitas Sumatera Utara
1.
Rabu/
15.00
-
19.06.13
Melakukan
ROM S :
O:
pasif pada pasien.
16.00
-
Menempatkan bantal Pasien
di
bawah
aksila gangguan mobilitas
melakukan fisik,
untuk
abduksi pada tangan.
17.00
Membantu
-
mengalami
GCS
E4M1V3),
8
(
pasien
pasien mengalami
kerusakan
memenuhi
kebutuhan personal neuromuscular, osisi
(mengelap mengatur
hygine
badan miring kiri kanan
seluruh
sudah
pasien).
18.00
-
posisi
Mengkaji
tanda- ROM
dilakukan,
pasif
tanda vital pasien. sudah
(TD, HR, RR dan T)
18.20
-
juga
dilakukan,
TD:
150/100
Bantu pasien untuk mmHg,
HR:
meninggikan tempat 80x/menit,
RR:
tidur
dan
o
duduk 28x/menit, T:37,1 C
sendiri di atas bed
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
belum
teratasi.
P:
Intervensi
pasif
posisi
ROM
dan
ubah
2
jam
dilanjutkan.
3.
15.00
- Mengubah
posisi S :
miring
kanan O :
kiri
pasien setiap 2 jam Pasien
mengalami
57
Universitas Sumatera Utara
sekali.
15.30
penurunan
- Mengganti infuse set mobilisasi,
mengalami
pasien.
16.00
pasien
- Mengganti laken agar kerusakan
memenuhi kebutuhan neuromuscular,
kebersihan pasien.
16.20
ROM setiap 2 jam sekali,
- Melakukan
pasif pada pasien.
16.50
ada
pada peradangan di peradangan
pada
bagian paha sebelah ekstremitas
kanan
dan
punggung
pasien pasien
- Membantu
sudah
memenuhi kebutuhan dirawat.
TD:
personal
hygine 150/100
mmHg,
(mengelap
seluruh HR: 80x/menit, RR:
28x/menit, T:37,1oC
- Mengkaji tanda-tanda A :
vital pasien (TD, HR, Masalah
RR dan T)
19.00
tandaluka
badan pasien).
18.00
tidak
- Melakukan perawatan tanda edema,
kanan.
17.00
posisi pasien di ubah
- Inspeksi
gangguan
mobilitas
yang
kulit menyebabkan
terutama pada daerah- gangguan integritas
daerah yang menonjol kulit
secara teratur.
19.30
- Mengobservasi
teratasi
sebagian.
P:
daerah yang terkena Intervensi observasi
peradangan.
integritas kulit dan
memberi
rasa
nyaman dilanjutkan.
58
Universitas Sumatera Utara
1.
Kamis/
21.00
posisi S :
- Mengubah
20.06.13
pasien setiap 2 jam O :
Pasien
sekali.
22.00
- Mengkaji skala nyeri gangguan mobilitas
fisik,
pasien.
22.30
mengalami
GCS
E4M1V3),
- Mengobservasi
8
(
pasien
daerah yang terkena mengalami
kerusakan
peradangan.
06.00
07.00
- Mengkaji tanda-tanda neuromuscular,
vital pasien
skala nyeri 5, posisi
- Membantu
pasien pasien miring kiri
memenuhi kebutuhan kanan diubah setiap
personal
hygine
jam
sekali,
mengelap
seluruh TD:160/110 mmHg,
tubuh
pasien, HR:88x/menit,
mengganti pampers).
07.30
( 2
RR:28x/menit,
T:37,1oC.
- Membimbing
keluarga
pasien A :
melakukan
ROM Masalah
pasif pada pasien.
gangguan
mobilitas
fisik
belum teratasi.
P:
Intervensi
mengubah
posisi
setiap 2 jam dan
ROM
pasif
dilanjutkan.
3.
21.00
-
Observasi
keadaan S :
umum pasien.
21.30
− Mengatur
miring
O:
posisi Pasien
kiri
mengalami
kanan penurunan
59
Universitas Sumatera Utara
pasien setiap 2 jam mobilisasi,
sekali
22.00
pasien
mengalami
- Mengkaji skala nyeri kerusakan
pasien..
22.30
neuromuscular,
- Melakukan perawatan posisi pasien di ubah
pada peradangan di setiap 2 jam sekali,
bagian paha sebelah tidak
kanan.
06.00
07.00
ada
tanda
tandaedema,
- Mengkaji tanda-tanda decubitus.
-
Luka
vital pasien (TD, HR, peradangan
pada
RR dan T)
ekstremitas
kanan
Mengobservasi
dan puggung pasien
daerah yang terkena sudah
peradangan
dibersihkan,
skala nyeri 5 pada
kepala, TD: 160/110
mmHg,
HR:
88x/menit,
RR:
28x/menit, T:37,1oC
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan
gangguan integritas
kulit
teratasi
sebagian.
P:
Intervensi observasi
integritas kulit dan
memberi
rasa
nyaman dilanjutkan.
60
Universitas Sumatera Utara
1.
Jumat/
21.00
- Mengubah
21.06.13
posisi S :
pasien setiap 2 jam O :
sekali.
22.00
Pasien
mengalami
- Mengkaji skala nyeri gangguan mobilitas
pasien.
23.00
fisik,
GCS
- Mengkaji tanda-tanda E4M1V3),
8
(
pasien
vital pasien (TD, HR, mengalami
RR dan T)
kerusakan
neuromuscular,
skala nyeri 5, posisi
pasien miring kiri
kanan diubah setiap
2
jam
sekali,
TD:160/110 mmHg,
HR:88x/menit,
RR:28x/menit,
T:37,1oC.
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
fisik
belum teratasi.
P:
Intervensi
mengubah
posisi
setiap 2 jam dan
ROM
pasif
dilanjutkan.
3.
21.00
-
Mengobservasi
S:
daerah yang terkena O :
peradangan.
Pasien
mengalami
61
Universitas Sumatera Utara
22.00
-
Mengubah
pasien
miring
posisi penurunan
kiri mobilisasi, GCS 8
kanan setiap 2 jam (E4M1V3),
sekali.
23.00
pasien
mengalami
- Mengkaji tanda-tanda kerusakan
vital pasien (TD, HR, neuromuscular,
RR dan T)
posisi pasien miring
kiri kanan di ubah
setiap 2 jam sekali,
tidak
ada
tanda
tandaedema,
decubitus.
Melainkan
ada
peradangan
pada
ektremitas
bawah
kanan.
TD:160/110 mmHg,
HR:88x/menit,
RR:28x/menit,
T:37,1oC.
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan
gangguan integritas
kulit
teratasi
sebagian.
P:
Intervens observasi
integritas kulit dan
memberi rsa nymana
dilanjutkan.
62
Universitas Sumatera Utara
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No.
Hari/
DX
Tanggal
1.
Senin/
Pukul
15.00
Implementasi
Evaluasi
Keperawatan
(SOAP)
-
17.06.13
16.30
-
Melakukan
ROM S :
pasif pada pasien.
O:
Menempatkan
Pasien
bantal
di
mengalami
bawah gangguan mobilitas
untuk fisik,
aksila
GCS
melakukan abduksi (E4M1V3),
-
Mengkaji
pasien
mengalami
pada tangan.
17.20
8
tanda- kerusakan
tanda vital pasien. neuromuscular, osisi
(TD, HR, RR dan T)
18.00
-
mengatur
posisi
Bantu pasien untuk miring kiri kanan
meninggikan tempat sudah
tidur
dan
duduk ROM
sendiri di atas bed.
dilakukan,
pasif
sudah
juga
dilakukan,
TD:
160/100
mmHg,
HR:
88x/menit,
RR:
20x/menit, T:36,5oC
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
belum
teratasi.
P:
Intervensi
pasif
posisi
ROM
dan
ubah
2
jam
dilanjutkan.
51
Universitas Sumatera Utara
2.
15.00
-
keadaan S :
Observasi
umum pasien.
16.00
-
Melakukan
-
oral Gigi cukup bersih,
mukosa bibir pasien
hygine.
17.00
O:
Membantu
pasien masih kering, lidah
memenuhi
cuku bersih, pakaian
kebutuhan personal pasien
18.00
-
sudah
hygine
(mengelap diganti,
TD:
pasien)
160/100
mmHg,
Mengukur
tanda- HR: 88x/menit, RR:
tanda
o
pasien 20x/menit, T:36,5 C
vital
(TD, HR, RR dan T). A :
19.00
-
Melakukan
Masalah
gangguan
pendidikan
deficit
perawatan
kesehatan
kepada diri
teratasi
keluarga tentang oral sebagian.
hygine.
P:
Intervensi
melakukan
oral
hygine dilanjutkan.
52
Universitas Sumatera Utara
3.
15.00
- Mengobservasi
S:
daerah yang terkena O :
Pasien
peradangan.
16.50
− Mengatur
mengalami
posisi penurunan
miring kiri kanan mobilisasi,
pasien
pasien setiap 2 jam mengalami
kerusakan
sekali.
18.00
neuromuscular,
- Melakukan
pada posisi pasien di ubah
perawatan
di setiap 2 jam sekali,
peradangan
bagian paha sebelah tidak
tanda
kanan.
18.30
- Mengkaji
tandaedema,
tanda- decubitus.
tanda vital.
19.00
ada
− Melakukan
Melainkan
ada
peradangan
pada
pendidikan
ektremitas
kesehatan
tentang kanan, TD: 160/100
tirah
baring
keluarga.
bawah
ke mmHg,
HR:
88x/menit,
RR:
20x/menit, T:36,5oC
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan
gangguan integritas
kulit belum teratasi.
P:
Intervensi observasi
integritas kulit dan
memberi
rasa
nymana dilanjutkan.
53
Universitas Sumatera Utara
1.
Selasa/
14.30
-
18.06.13
Melakukan
ROM S :
O:
pasif pada pasien.
14.40
-
Menempatkan bantal Pasien
di
bawah
untuk
aksila gangguan mobilitas
melakukan fisik,
abduksi pada tangan.
15.00
-
mengalami
GCS
E4M1V3),
8
(
pasien
tanda- mengalami
Mengkaji
tanda vital pasien. kerusakan
(TD, HR, RR dan T)
15.30
-
neuromuscular, osisi
Bantu pasien untuk mengatur
posisi
meninggikan tempat miring kiri kanan
tidur dan duduk bed.
sudah
ROM
dilakukan,
pasif
sudah
juga
dilakukan,
TD: 150/90 mmHg,
HR: 80x/menit, RR:
24x/menit, T:37oC
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
fisik
belum teratasi.
P:
Intervensi
pasif
posisi
ROM
dan
ubah
2
jam
dilanjutkan.
2.
16.00
keadaan S :
- Observasi
umum pasien.
16.10
O:
- Kaji kemampuan dan Gigi pasien sudah
tingkat
kekurangan bersih, mukosa bibir
dalam hal melakukan pasien lembab, lidah
54
Universitas Sumatera Utara
16.30
aktifitas sehari-hari.
cukup
bersih,
- Melakukan oral hygine pakaian
17.00
pasien
sudah diganti dan
pada pasien
umpan kuku pasien sudah
- Memberikan
balik yang positif pada dipotong dan bersih,
pasien
18.00
setiap ,
di
tindakan
agar
mandiri
150/90
rasa mmHg,
HR:
pasien 80x/menit,
RR:
24x/menit, T:37oC
meningkat.
18.10
TD:
- Mengganti laken pasien A :
agar
memenuhi Masalah
kebutuhan
kebersihan perawatan
pasien
pasien.
- Mengkaji
deficit
diri
sudah
tanda-tanda teratasi.
P:
vital pasien.
pasien Intervensi perawatan
- Membantu
dalam mengelap tubuh.
diri
pasien
- Memotong kuku pasien dihentikan.
untuk
memenuhi
kebutuhan
personal
hygine pasien.
3.
14.30
− Mengatur
posisi S :
miring kiri kanan O :
16.00
pasien setiap 2 jam Pasien
sekali.
- Melakukan
mengalami
penurunan
mobilisasi,
pasien
55
Universitas Sumatera Utara
18.00
perawatan
pada mengalami
di kerusakan
peradangan
bagian paha sebelah neuromuscular,
19.30
posisi pasien di ubah
kanan.
- Mengkaji
tanda
tanda- setiap 2 jam sekali,
(TD, tidak
vital
HR,RR dan T ).
- Melakukan
pendidikan
kesehatan
tirah
tanda
tandaedema,
Melainkan
ada
peradangan
pada
tentang ektremitas
baring
keluarga.
ada
bawah
ke kanan,
luka
peradangan
pada
ektrmitas
dan
punggung
pasien
sudah
dibersihkan
TD: 150/90 mmHg,
HR: 80x/menit, RR:
24x/menit, T:37oC
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan
gangguan integritas
kulit belum teratasi.
P:
Intervensi observasi
integritas kulit dan
memberi
rasa
nyaman dilanjutkan.
56
Universitas Sumatera Utara
1.
Rabu/
15.00
-
19.06.13
Melakukan
ROM S :
O:
pasif pada pasien.
16.00
-
Menempatkan bantal Pasien
di
bawah
aksila gangguan mobilitas
melakukan fisik,
untuk
abduksi pada tangan.
17.00
Membantu
-
mengalami
GCS
E4M1V3),
8
(
pasien
pasien mengalami
kerusakan
memenuhi
kebutuhan personal neuromuscular, osisi
(mengelap mengatur
hygine
badan miring kiri kanan
seluruh
sudah
pasien).
18.00
-
posisi
Mengkaji
tanda- ROM
dilakukan,
pasif
tanda vital pasien. sudah
(TD, HR, RR dan T)
18.20
-
juga
dilakukan,
TD:
150/100
Bantu pasien untuk mmHg,
HR:
meninggikan tempat 80x/menit,
RR:
tidur
dan
o
duduk 28x/menit, T:37,1 C
sendiri di atas bed
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
belum
teratasi.
P:
Intervensi
pasif
posisi
ROM
dan
ubah
2
jam
dilanjutkan.
3.
15.00
- Mengubah
posisi S :
miring
kanan O :
kiri
pasien setiap 2 jam Pasien
mengalami
57
Universitas Sumatera Utara
sekali.
15.30
penurunan
- Mengganti infuse set mobilisasi,
mengalami
pasien.
16.00
pasien
- Mengganti laken agar kerusakan
memenuhi kebutuhan neuromuscular,
kebersihan pasien.
16.20
ROM setiap 2 jam sekali,
- Melakukan
pasif pada pasien.
16.50
ada
pada peradangan di peradangan
pada
bagian paha sebelah ekstremitas
kanan
dan
punggung
pasien pasien
- Membantu
sudah
memenuhi kebutuhan dirawat.
TD:
personal
hygine 150/100
mmHg,
(mengelap
seluruh HR: 80x/menit, RR:
28x/menit, T:37,1oC
- Mengkaji tanda-tanda A :
vital pasien (TD, HR, Masalah
RR dan T)
19.00
tandaluka
badan pasien).
18.00
tidak
- Melakukan perawatan tanda edema,
kanan.
17.00
posisi pasien di ubah
- Inspeksi
gangguan
mobilitas
yang
kulit menyebabkan
terutama pada daerah- gangguan integritas
daerah yang menonjol kulit
secara teratur.
19.30
- Mengobservasi
teratasi
sebagian.
P:
daerah yang terkena Intervensi observasi
peradangan.
integritas kulit dan
memberi
rasa
nyaman dilanjutkan.
58
Universitas Sumatera Utara
1.
Kamis/
21.00
posisi S :
- Mengubah
20.06.13
pasien setiap 2 jam O :
Pasien
sekali.
22.00
- Mengkaji skala nyeri gangguan mobilitas
fisik,
pasien.
22.30
mengalami
GCS
E4M1V3),
- Mengobservasi
8
(
pasien
daerah yang terkena mengalami
kerusakan
peradangan.
06.00
07.00
- Mengkaji tanda-tanda neuromuscular,
vital pasien
skala nyeri 5, posisi
- Membantu
pasien pasien miring kiri
memenuhi kebutuhan kanan diubah setiap
personal
hygine
jam
sekali,
mengelap
seluruh TD:160/110 mmHg,
tubuh
pasien, HR:88x/menit,
mengganti pampers).
07.30
( 2
RR:28x/menit,
T:37,1oC.
- Membimbing
keluarga
pasien A :
melakukan
ROM Masalah
pasif pada pasien.
gangguan
mobilitas
fisik
belum teratasi.
P:
Intervensi
mengubah
posisi
setiap 2 jam dan
ROM
pasif
dilanjutkan.
3.
21.00
-
Observasi
keadaan S :
umum pasien.
21.30
− Mengatur
miring
O:
posisi Pasien
kiri
mengalami
kanan penurunan
59
Universitas Sumatera Utara
pasien setiap 2 jam mobilisasi,
sekali
22.00
pasien
mengalami
- Mengkaji skala nyeri kerusakan
pasien..
22.30
neuromuscular,
- Melakukan perawatan posisi pasien di ubah
pada peradangan di setiap 2 jam sekali,
bagian paha sebelah tidak
kanan.
06.00
07.00
ada
tanda
tandaedema,
- Mengkaji tanda-tanda decubitus.
-
Luka
vital pasien (TD, HR, peradangan
pada
RR dan T)
ekstremitas
kanan
Mengobservasi
dan puggung pasien
daerah yang terkena sudah
peradangan
dibersihkan,
skala nyeri 5 pada
kepala, TD: 160/110
mmHg,
HR:
88x/menit,
RR:
28x/menit, T:37,1oC
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan
gangguan integritas
kulit
teratasi
sebagian.
P:
Intervensi observasi
integritas kulit dan
memberi
rasa
nyaman dilanjutkan.
60
Universitas Sumatera Utara
1.
Jumat/
21.00
- Mengubah
21.06.13
posisi S :
pasien setiap 2 jam O :
sekali.
22.00
Pasien
mengalami
- Mengkaji skala nyeri gangguan mobilitas
pasien.
23.00
fisik,
GCS
- Mengkaji tanda-tanda E4M1V3),
8
(
pasien
vital pasien (TD, HR, mengalami
RR dan T)
kerusakan
neuromuscular,
skala nyeri 5, posisi
pasien miring kiri
kanan diubah setiap
2
jam
sekali,
TD:160/110 mmHg,
HR:88x/menit,
RR:28x/menit,
T:37,1oC.
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
fisik
belum teratasi.
P:
Intervensi
mengubah
posisi
setiap 2 jam dan
ROM
pasif
dilanjutkan.
3.
21.00
-
Mengobservasi
S:
daerah yang terkena O :
peradangan.
Pasien
mengalami
61
Universitas Sumatera Utara
22.00
-
Mengubah
pasien
miring
posisi penurunan
kiri mobilisasi, GCS 8
kanan setiap 2 jam (E4M1V3),
sekali.
23.00
pasien
mengalami
- Mengkaji tanda-tanda kerusakan
vital pasien (TD, HR, neuromuscular,
RR dan T)
posisi pasien miring
kiri kanan di ubah
setiap 2 jam sekali,
tidak
ada
tanda
tandaedema,
decubitus.
Melainkan
ada
peradangan
pada
ektremitas
bawah
kanan.
TD:160/110 mmHg,
HR:88x/menit,
RR:28x/menit,
T:37,1oC.
A:
Masalah
gangguan
mobilitas
yang
menyebabkan
gangguan integritas
kulit
teratasi
sebagian.
P:
Intervens observasi
integritas kulit dan
memberi rsa nymana
dilanjutkan.
62
Universitas Sumatera Utara