Informasi Publik | Program Pendidikan Vokasi Universitas Indonesia

U N I V ERSI T AS I N DON ESI A
Situs : www.ui.ac.id

email : humas@ui.ac.id

 
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI 
Nomor Pendaftaran*: ........................................ 
Nama   

 

 

 

:_______________________________________________ 

Alamat  

 

 

 

: _______________________________________________ 
  _______________________________________________ 

Nomor Telepon/ Email   

 

: _______________________________________________ 

Rincian Informasi yang Dibutuhkan 

: _______________________________________________ 

 

 

 

 

 

  _______________________________________________ 

 

 

 

 

 

  _______________________________________________ 

 

 

 

 

 

  _______________________________________________ 

Tujuan Penggunaan Infromasi   

: _______________________________________________ 

 

 

 

 

 

  _______________________________________________ 

 

 

 

 

 

  _______________________________________________ 

 

 

 

 

 

  _______________________________________________ 

Cara Memperoleh Informasi**   

: 1.    

 

  2.          Mendapat salinan informasi (hardcopy/ softcopy) 

 

 

 

 

Melihat/ membaca/ mendengarkan/ mencatat 

 
Cara Mendapatkan Salinan Informasi**: 1. 

Mengambil langsung 

 

 

 

 

 

  2.  

Kurir 

 

 

 

 

 

  3.  

Pos 

 

 

 

 

 

  4.  

Faksimili 

 

 

 

 

 

  5.  

Email 
Jakarta, .....‐...........‐2010 

Petugas Pelayanan Informasi   

 

 

 

 

 

 

 

      (.............................................)

Pemohon Informasi 

 
 
 
 (.........................................) 
 

 

 

Keterangan:
*Diisi Oleh Petugas Pelayanan Informasi
**Pilih salah Satu dengan Memberi Tanda (√)