Informasi Publik Universitas Indonesia

U N I V ERSI T AS I N DON ESI A
Situs : www.ui.ac.id

email : humas@ui.ac.id

 
FORMULIR PENGADUAN PELAYANAN 
Nomor Pendaftaran*:                                ........................................ 
 
Nama   

 

 

 

:_______________________________________________ 

 

 

 

: _______________________________________________ 

 
Alamat  

  _______________________________________________ 
 
Nomor Telepon/ Email   

 

: _______________________________________________ 

 
Keluhan Pelayanan 

 

 

: _______________________________________________ 

 

 

 

 

 

  _______________________________________________ 

 

 

 

 

 

  _______________________________________________ 

 

 

 

 

 

  _______________________________________________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Jakarta, .....‐...........‐2010 

Petugas Pelayanan Informasi   

 

 

 

 

         Pelapor 

 

 

 

      (.............................................)

 
 
 
 (.........................................) 
 

 

 

Keterangan:
*Diisi Oleh Petugas Pelayanan Informasi
**Pilih salah Satu dengan Memberi Tanda (√)