Informasi Publik Universitas Indonesia

FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
Nomor Pendaftaran*:……………………………………..

A. IDENTITAS PENGAJU KEBERATAN
Nama
:
Alamat
:
No. KTP/SIM/Passport
Nomor Telepon/Handphone
Email
Pekerjaan

:
:
:
:

B. TUJUAN MENGAJUKAN KEBERATAN

C. ALASAN MENGAJUKAN KEBERATAN**

a. Permohonan ditolak
b. Informasi berkala tidak disediakan
c. Permintaan informasi tidak ditanggapi
d. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permohonan Informasi tidak dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak wajar
g. informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Depok,…., ………, 20…..
Petugas Pelayanan Informasi

(…………………………………………)

Pengaju keberatan

(………………………………………)
Keterangan:
*Diisi Oleh Petugas Pelayanan Informasi
**Pilih Salah Satu dengan Memberi Tanda (√)

www.ui.ac.id | informasipublik@ui.ac.id