Efektivitas Model Caring Terhadap Kualitas Asuhan Keperawatan Pada Pasien Gagal Jantung
70
LEMBAR INFORMED CONSENT
Judul Penelitian:
Efektivitas Model Caring terhadap Kualitas Asuhan Keperawatan pada
Pasien Gagal Jantung
Peneliti
:Septian Sebayang
Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara,
Medan, Indonesia
No. HP: 085297214499, e-mail: [email protected]
Saya mengundang anda menjadi responden dalam penelitian saya yang
berjudul "Efektivitas Model Caring terhadap Kualitas Asuhan Keperawatan pada
Pasien Gagal Jantung”. Penelitian ini dilakukan oleh Septian Sebayang, Mahasiswa
Magister (S2) pada Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Indonesia,
dibawah bimbingan Dewi Elizadiani Suza, S.Kp, MNS, Ph.D. Tujuan dalam
penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kualitas asuhan keperawatan
pada kelompok intervensi dan kontrol. Jika anda setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini, anda akan diberikan kuesioner dengan pertanyaan tertutup, diisi dan
diberikan kepada peneliti atau kepala ruangan. Responden akan diberikan informasi
yang bermanfaat kepada perawat dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
melalui model caring.
Segala informasi diberikan akan dijaga kerahasiaan. Hasil penelitian ini
akan dipublikasikan untuk sebagai data penelitian dan tidak seorangpun dapat
mengidentifikasi indentitas dalam laporan penelitian. Anda dapat mengundurkan
Universitas Sumatera Utara
71
diri kapan pun selama dalam penelitian. Dalam penelitian ini tidak ada risiko fisik
maupun psikologis. Dengan menandatangani dibawah ini mengindikasikan anda
ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika anda mempunyai pertanyaan tentang
penelitian ini, anda dapat langsung menghubungi saya melalui No. HP:
085297214499 atau [email protected]
Tanda Tangan partisipan -----------------------
Tanggal --------------
Tanda Tangan peneliti ------------------------
Tanggal --------------
-
Universitas Sumatera Utara
72
INSTRUMEN
Efektivitas Model Caring terhadap Kualitas Asuhan Keperawatan pada
Pasien Gagal Jantung
Kode: …..
Tanggal : …..
Petunjuk: Dua kuesioner akan diisi dalam penelitian ini. Diantaranya :
1. Kuesioner Data Demografi
2. Instrumen Caring Behavior Inventory (CBI)-24 item
3. Instrumen modifikasi The Good Nursing Care Scale (GNCS)
Universitas Sumatera Utara
73
Kuesioner Data Demografi
Untuk Pasien
Kode: …..
Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data
demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki
2. Umur:
( ) 2. Perempuan
Tahun
3. Pendidikan
( ) 1. SD
( ) 2. SMP/SMA
( ) 3. Diploma
( ) 4. Sarjana (S1)
( ) 5. Magister (S2)
( ) 6. Doktor (S3)
4. Lama Sakit:
Tahun
5. Grade HF
( ) 1. Grade I
( ) 2. Grade II
( ) 3. Grade III
( ) 4. Grade IV
Universitas Sumatera Utara
74
Kuesioner Data Demografi
Untuk Perawat
Kode: …..
Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data
demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki
2. Umur:
( ) 2. Perempuan
Tahun
3. Pendidikan
( ) 1. Diploma keperawatan
( ) 2. Sarjana (S1)/ Ners keperawatan
4. Lama bekerja:
Tahun
Universitas Sumatera Utara
75
Penilaian Perilaku Caring Perawat
Caring Behaviors Inventory (CBI-24 item)
Kode: …..
Tanggal: …..
Perhatian:
Bacalah item-item tentang perilaku caring perawat. Pada setiap item, lingkari angka dibawah sesuai perilaku perawat peduli atau
caring.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
Kategori
Kepastian
Item
Tidak Hampir Kadang- Sering Hampir
pernah tidak
kadang
Selalu
pernah
Kembali pada pasien dengan sukarela
1
2
3
4
5
Berbicara dengan pasien
1
2
3
4
5
Mendorong pasien untuk memanggil jika
1
2
3
4
5
ada masalah
Menanggapi dengan cepat panggilan pasien
1
2
3
4
5
Membantu mengurangi nyeri pasien
1
2
3
4
5
Menunjukkan kepedulian terhadap pasien
1
2
3
4
5
Memberikan perawatan dan obat dengan
1
2
3
4
5
tepat waktu kepada pasien
Menghilangkan gejala pasien
1
2
3
4
5
Selalu
6
6
6
6
6
6
6
6
Universitas Sumatera Utara
76
9
10
11
Pengetahuan
dan
keterampilan
12
13
14 Penuh hormat
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Hubungan
Mengetahui
bagaimana
memberikan
suntikan, infus, dll
Menjadi percaya diri dengan pasien
Menunjukkan
kemampuan
dan
keterampilan yang profesional
Menyiapkan alat-alat dengan terampil
Menjaga kerahasiaan informasi pasien
Merawat pasien sebagai seorang individu
Penuh perhatian mendengarkan pasien
Memberi dukungan pada pasien
Bersikap empati atau sabar
Mengizinkan pasien untuk mengungkapkan
perasaan
tentang
penyakit
dan
pengobatannya
Memenuhi kebutuhan pasien
Memberikan pendidikan kesehatan kepada
pasien
Menghabiskan waktu dengan pasien
Membantu dalam perkembangan pasien
Lebih sabar atau tidak kenal lelah bersama
pasien
Mengikutsertakan
pasien
dalam
perencanaan perawatan
1
2
3
4
5
6
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6
1
2
3
4
5
6
Universitas Sumatera Utara
77
Penilaian Kualitas Asuhan Keperawatan
Modifikasi GNCS (Good Nursing Care Scale)-33 item
Kode: …..
Tanggal: …..
Dibawah ini adalah pernyataan tentang perawatan di ruang rawat inap. Silakan pilih pernyataan setuju atau tidak setuju pada
setiap pertanyaan. Lingkari angka yang sesuai dengan pendapatmu.
No.
1
Kategori
Subkategori
Item
Karakteristik staf
Karakteristik
staf
Perawat sangat baik kepada
saya
Perawat menunjukkan rasa
humor kepada saya
Perawat bersikap kooperatif
kepada pasien
Perawat tampak sopan santun
dan menyenangkan dalam
perilakunya
Staf perawat bekerja dengan
baik dengan satu sama lain
Staf perawat menunjukkan
rasa peduli kepada pasien
Sangat
tidak
setuju
1
Tidak
Setuju
Kurang
Setuju
Setuju
Sangat
Setuju
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
78
2 Aktivitas
berorientasi tugas
Fisik
Edukasi
Perawat mengurangi rasa
nyeri yang saya alami
Saya merasa bahwa
perawatan yang sedang saya
jalani akan berjalan dengan
baik
Staf perawat sangat hati-hati
dan teliti dalam merawat
saya.
Saya selalu mempunyai posisi
yang nyaman saat dirawat
Staf perawat selalu memantau
keseimbangan cairan dan
tekanan darah selama saya
dirawat
Staf perawat selalu mengkaji
pola nafas saya selama
dirawat
Saya menerima informasi
tentang apa yang sedang saya
alami
Perawat memberikan
informasi tentang masalah
yang berkaitan perawatan
saya
Saya diberikan penjelasan
dalam pola diet yang sehat
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
79
Dukungan
3.
Aktivitas
berorientasi
manusia
Rasa
hormat
Caring
Advokasi
Dorongan
Mendorong saya untuk aktif
berpartisipasi dalam perawatan
saya
Saya mempengaruhi pengobatan
yang sedang saya jalani dengan apa
yang saya pikirkan dan inginkan
Saya diberi kesempatan mendengar
musik, jika saya menginginkannya
Perawat menghormati saya dengan
tidak menempatkan pada situasi
yang mengganggu atau memalukan
saya
Perawat ada ketika saya
membutuhkan
Menghormati kerahasiaan saya
Perawat menjelaskan dengan jelas
tentang perawatan yang saya jalani
Perawat selalu menjawab segala
kondisi kesehatan yang tidak saya
mengerti
Memberikan dukungan kepada saya
Perawat mengurangi rasa cemas
saya
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
2
3
4
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
Universitas Sumatera Utara
80
4.
5.
6.
Prekondisi
Kemajuan proses
keperawatan
Lingkungan
Prekondisi
Perkembanga
n proses
keperawatan
Fisik
Sosial
Memberikan waktu untuk
bertanya ketika saya
membutuhkan
Memberikan saya penjelasan
yang akurat tentang perawatan
saya.
Menghormati apa yang saya
ketahui tentang kondisi saya
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Perawat berdiskusi tentang
alternatif perawatan dengan
saya
Perawat menciptakan
lingkungan yang aman bagi
saya
Perawat berusaha memberikan
lingkungan yang tenang bagi
saya
Perawat juga menunjukkan
perhatian kepada keluarga
pasien
Perawat membantu saya
berinteraksi dengan pasien lain
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
81
Universitas Sumatera Utara
82
Universitas Sumatera Utara
83
Universitas Sumatera Utara
84
Universitas Sumatera Utara
85
Universitas Sumatera Utara
86
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR INFORMED CONSENT
Judul Penelitian:
Efektivitas Model Caring terhadap Kualitas Asuhan Keperawatan pada
Pasien Gagal Jantung
Peneliti
:Septian Sebayang
Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara,
Medan, Indonesia
No. HP: 085297214499, e-mail: [email protected]
Saya mengundang anda menjadi responden dalam penelitian saya yang
berjudul "Efektivitas Model Caring terhadap Kualitas Asuhan Keperawatan pada
Pasien Gagal Jantung”. Penelitian ini dilakukan oleh Septian Sebayang, Mahasiswa
Magister (S2) pada Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Indonesia,
dibawah bimbingan Dewi Elizadiani Suza, S.Kp, MNS, Ph.D. Tujuan dalam
penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan kualitas asuhan keperawatan
pada kelompok intervensi dan kontrol. Jika anda setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini, anda akan diberikan kuesioner dengan pertanyaan tertutup, diisi dan
diberikan kepada peneliti atau kepala ruangan. Responden akan diberikan informasi
yang bermanfaat kepada perawat dalam meningkatkan kualitas asuhan keperawatan
melalui model caring.
Segala informasi diberikan akan dijaga kerahasiaan. Hasil penelitian ini
akan dipublikasikan untuk sebagai data penelitian dan tidak seorangpun dapat
mengidentifikasi indentitas dalam laporan penelitian. Anda dapat mengundurkan
Universitas Sumatera Utara
71
diri kapan pun selama dalam penelitian. Dalam penelitian ini tidak ada risiko fisik
maupun psikologis. Dengan menandatangani dibawah ini mengindikasikan anda
ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika anda mempunyai pertanyaan tentang
penelitian ini, anda dapat langsung menghubungi saya melalui No. HP:
085297214499 atau [email protected]
Tanda Tangan partisipan -----------------------
Tanggal --------------
Tanda Tangan peneliti ------------------------
Tanggal --------------
-
Universitas Sumatera Utara
72
INSTRUMEN
Efektivitas Model Caring terhadap Kualitas Asuhan Keperawatan pada
Pasien Gagal Jantung
Kode: …..
Tanggal : …..
Petunjuk: Dua kuesioner akan diisi dalam penelitian ini. Diantaranya :
1. Kuesioner Data Demografi
2. Instrumen Caring Behavior Inventory (CBI)-24 item
3. Instrumen modifikasi The Good Nursing Care Scale (GNCS)
Universitas Sumatera Utara
73
Kuesioner Data Demografi
Untuk Pasien
Kode: …..
Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data
demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki
2. Umur:
( ) 2. Perempuan
Tahun
3. Pendidikan
( ) 1. SD
( ) 2. SMP/SMA
( ) 3. Diploma
( ) 4. Sarjana (S1)
( ) 5. Magister (S2)
( ) 6. Doktor (S3)
4. Lama Sakit:
Tahun
5. Grade HF
( ) 1. Grade I
( ) 2. Grade II
( ) 3. Grade III
( ) 4. Grade IV
Universitas Sumatera Utara
74
Kuesioner Data Demografi
Untuk Perawat
Kode: …..
Tanggal: …..
Petunjuk: Berikan tanda check list (√) atau isi pada setiap pertanyaan data
demografi yang sesuai
1. Jenis Kelamin
( ) 1. Laki-laki
2. Umur:
( ) 2. Perempuan
Tahun
3. Pendidikan
( ) 1. Diploma keperawatan
( ) 2. Sarjana (S1)/ Ners keperawatan
4. Lama bekerja:
Tahun
Universitas Sumatera Utara
75
Penilaian Perilaku Caring Perawat
Caring Behaviors Inventory (CBI-24 item)
Kode: …..
Tanggal: …..
Perhatian:
Bacalah item-item tentang perilaku caring perawat. Pada setiap item, lingkari angka dibawah sesuai perilaku perawat peduli atau
caring.
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
Kategori
Kepastian
Item
Tidak Hampir Kadang- Sering Hampir
pernah tidak
kadang
Selalu
pernah
Kembali pada pasien dengan sukarela
1
2
3
4
5
Berbicara dengan pasien
1
2
3
4
5
Mendorong pasien untuk memanggil jika
1
2
3
4
5
ada masalah
Menanggapi dengan cepat panggilan pasien
1
2
3
4
5
Membantu mengurangi nyeri pasien
1
2
3
4
5
Menunjukkan kepedulian terhadap pasien
1
2
3
4
5
Memberikan perawatan dan obat dengan
1
2
3
4
5
tepat waktu kepada pasien
Menghilangkan gejala pasien
1
2
3
4
5
Selalu
6
6
6
6
6
6
6
6
Universitas Sumatera Utara
76
9
10
11
Pengetahuan
dan
keterampilan
12
13
14 Penuh hormat
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Hubungan
Mengetahui
bagaimana
memberikan
suntikan, infus, dll
Menjadi percaya diri dengan pasien
Menunjukkan
kemampuan
dan
keterampilan yang profesional
Menyiapkan alat-alat dengan terampil
Menjaga kerahasiaan informasi pasien
Merawat pasien sebagai seorang individu
Penuh perhatian mendengarkan pasien
Memberi dukungan pada pasien
Bersikap empati atau sabar
Mengizinkan pasien untuk mengungkapkan
perasaan
tentang
penyakit
dan
pengobatannya
Memenuhi kebutuhan pasien
Memberikan pendidikan kesehatan kepada
pasien
Menghabiskan waktu dengan pasien
Membantu dalam perkembangan pasien
Lebih sabar atau tidak kenal lelah bersama
pasien
Mengikutsertakan
pasien
dalam
perencanaan perawatan
1
2
3
4
5
6
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
1
1
1
2
2
2
3
3
3
4
4
4
5
5
5
6
6
6
1
2
3
4
5
6
Universitas Sumatera Utara
77
Penilaian Kualitas Asuhan Keperawatan
Modifikasi GNCS (Good Nursing Care Scale)-33 item
Kode: …..
Tanggal: …..
Dibawah ini adalah pernyataan tentang perawatan di ruang rawat inap. Silakan pilih pernyataan setuju atau tidak setuju pada
setiap pertanyaan. Lingkari angka yang sesuai dengan pendapatmu.
No.
1
Kategori
Subkategori
Item
Karakteristik staf
Karakteristik
staf
Perawat sangat baik kepada
saya
Perawat menunjukkan rasa
humor kepada saya
Perawat bersikap kooperatif
kepada pasien
Perawat tampak sopan santun
dan menyenangkan dalam
perilakunya
Staf perawat bekerja dengan
baik dengan satu sama lain
Staf perawat menunjukkan
rasa peduli kepada pasien
Sangat
tidak
setuju
1
Tidak
Setuju
Kurang
Setuju
Setuju
Sangat
Setuju
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
78
2 Aktivitas
berorientasi tugas
Fisik
Edukasi
Perawat mengurangi rasa
nyeri yang saya alami
Saya merasa bahwa
perawatan yang sedang saya
jalani akan berjalan dengan
baik
Staf perawat sangat hati-hati
dan teliti dalam merawat
saya.
Saya selalu mempunyai posisi
yang nyaman saat dirawat
Staf perawat selalu memantau
keseimbangan cairan dan
tekanan darah selama saya
dirawat
Staf perawat selalu mengkaji
pola nafas saya selama
dirawat
Saya menerima informasi
tentang apa yang sedang saya
alami
Perawat memberikan
informasi tentang masalah
yang berkaitan perawatan
saya
Saya diberikan penjelasan
dalam pola diet yang sehat
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
79
Dukungan
3.
Aktivitas
berorientasi
manusia
Rasa
hormat
Caring
Advokasi
Dorongan
Mendorong saya untuk aktif
berpartisipasi dalam perawatan
saya
Saya mempengaruhi pengobatan
yang sedang saya jalani dengan apa
yang saya pikirkan dan inginkan
Saya diberi kesempatan mendengar
musik, jika saya menginginkannya
Perawat menghormati saya dengan
tidak menempatkan pada situasi
yang mengganggu atau memalukan
saya
Perawat ada ketika saya
membutuhkan
Menghormati kerahasiaan saya
Perawat menjelaskan dengan jelas
tentang perawatan yang saya jalani
Perawat selalu menjawab segala
kondisi kesehatan yang tidak saya
mengerti
Memberikan dukungan kepada saya
Perawat mengurangi rasa cemas
saya
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
1
2
3
4
5
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
Universitas Sumatera Utara
80
4.
5.
6.
Prekondisi
Kemajuan proses
keperawatan
Lingkungan
Prekondisi
Perkembanga
n proses
keperawatan
Fisik
Sosial
Memberikan waktu untuk
bertanya ketika saya
membutuhkan
Memberikan saya penjelasan
yang akurat tentang perawatan
saya.
Menghormati apa yang saya
ketahui tentang kondisi saya
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Perawat berdiskusi tentang
alternatif perawatan dengan
saya
Perawat menciptakan
lingkungan yang aman bagi
saya
Perawat berusaha memberikan
lingkungan yang tenang bagi
saya
Perawat juga menunjukkan
perhatian kepada keluarga
pasien
Perawat membantu saya
berinteraksi dengan pasien lain
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Universitas Sumatera Utara
81
Universitas Sumatera Utara
82
Universitas Sumatera Utara
83
Universitas Sumatera Utara
84
Universitas Sumatera Utara
85
Universitas Sumatera Utara
86
Universitas Sumatera Utara