MODUL 2 PEMECAHAN KASUS MENGGUNAKAN BUKU SAKU

  MODUL LOKAKARYA

BUKU SAKU PELAYANAN KESEHATAN IBU

  MODUL 2 PEMECAHAN KASUS MENGGUNAKAN BUKU SAKU

  MENGGUNAKAN BUKU SAKU 

  Untuk membantu pembaca mempelajari materi yang terdapat di dalam Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, WHO Indonesia dan Departemen Obstetri dan Ginekologi FKUI telah mengembangkan sebuah modul latihan yang dapat diakses di

   Modul tersebut terdiri dari sembilan belas contoh

  KASUS 1

PENCEGAHAN INFEKSI

  KASUS 1 PENCEGAHAN INFEKSI Ny. I, berusia 22 tahun, datang ke Puskesmas pk.

  10.00 bersama suami dan ibunya karena merasakan kontraksi di rahimnya sejak 6 jam yang lalu. Ny I sedang hamil anak pertama. Kini usia

kehamilannya sudah memasuki 38 minggu dan Ny. I

merasakan kontraksi uterus yang semakin teratur dan kuat. Pemeriksaan menunjukkan bahwa Ny. I telah memasuki persalinan kala I aktif.

  KASUS 1

PENCEGAHAN INFEKSI

  Apa saja upaya pencegahan infeksi yang harus dilakukan pada kasus ini? JAWABAN: 

  Menyiapkan instrumen atau perlengkapan pertolongan

persalinan yang steril atau sudah melalui proses DTT.

   Menyiapkan tempat penampungan sampah tajam, sampah medis medis, dan sampah non-medis.

   Mencuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, atau dengan cairan pembersih tangan berbahan dasar alkohol bila tangan tidak terlihat kotor .

  KASUS 1

PENCEGAHAN INFEKSI

  

  Mengenakan sarung tangan steril atau DTT (

   dan menyiapkan sarung tangan steril panjang jika sewaktu-waktu diperlukan.

  Sarung tangan non-steril boleh digunakan hanya untuk pemeriksaan dalam, memasang infus, memberikan obat injeksi, dan mengambil darah.

  

  Mengenakan alat pelindung diri apron panjang dari plastik atau bahan tahan

  KASUS 1

PENCEGAHAN INFEKSI

  

  Mencelupkan setiap instrumen yang telah digunakan ke larutan klorin 0,5% (dekontaminasi), dilanjutkan dengan pencucian, lalu sterilisasi atau DTT sebelum digunakan kembali.

  KASUS 1

PENCEGAHAN INFEKSI

   Mengelola sampah medis tajam dengan benar.

   Siapkan tempat penampungan sampah medis

tajam yang tidak dapat ditembus oleh jarum.

   Pastikan semua jarum dan spuit digunakan hanya satu kali.

  

Jangan menutup kembali, membengkokkan,

ataupun merusak jarum yang telah digunakan.

   Langsung buang semua jarum yang telah digunakan ke tempat penampungan sampah tajam tanpa memberikannya ke orang lain.

   Ketika tempat penampungan sudah tiga perempat penuh, tutup, sumbat, atau plester wadah tersebut dengan rapat lalu bakar dengan insinerator.

  KASUS 1

PENCEGAHAN INFEKSI

  Rujukan:

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, Bab 1.2:

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

  Pada tanggal 8 Oktober 2013, Ny. D, 22 tahun, datang ke puskesmas karena terlambat haid 1

minggu. Ia merasakan sedikit mual dan nafsu makan

berkurang. Ia membawa hasil tes kehamilan yang menunjukkan hasil positif. Hari pertama haid

terakhirnya adalah pada tanggal 1 September 2013.

  

Ia memiliki siklus haid yang teratur, 28 – 30 hari. Ini

merupakan kehamilan pasien yang pertama.

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

1. Bagaimana memastikan kehamilan pada kasus ini?

  JAWABAN:

Berdasarkan data awal, didapatkan beberapa gejala dan

tanda yang dapat dijumpai pada kehamilan seperti:  terlambat haid

   mual dan nafsu makan berkurang

   tes kehamilan positif.

  Namun gejala dan tanda tersebut tidak dapat memastikan terjadinya kehamilan.

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

  Pemeriksaan ultrasonograf trimester pertama dapat memastikan adanya kehamilan dan usia kehamilan, dengan ditemukannya kantung

  kehamilan, yolk sac (kantung kuning telur), fetal

echo, denyut jantung janin . Pemeriksaan USG juga

  berguna untuk menyingkirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik, menentukan jumlah kehamilan, dan menemukan adanya kelainan pada uterus dan adneksa seperti mioma atau kista

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

2. Berapa usia kehamilan saat ini?

  JAWABAN:

  Berdasarkan hari pertama haid terakhir (1 September 2013), usia kehamilan pasien saat datang adalah 7 minggu dengan taksiran persalinan 8 Juni 2014.

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

  Taksiran persalinan didapatkan dari:

  

  tanggal ditambah 7  1+7 = 8

  

  bulan dikurangi 3  9-3 = 6

  

  tahun ditambah 1  2013+1 = 2014

  

CATATAN: Penentuan taksiran persalinan dari hari

  pertama haid terakhir ini hanya dapat digunakan pada ibu yang memiliki siklus haid yang teratur.

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

3. Bagaimana cara melakukan deteksi dini risiko komplikasi atau penyulit kehamilan?

  JAWABAN:

  Pada kunjungan ibu hamil yang pertama kali, perlu dilengkapi data-data dibawah ini untuk menapis adanya kemungkinan risiko terjadinya kompilkasi atau penyulit kehamilan.

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

   Anamnesis: identitas, riwayat kontrasepsi,

  riwayat obstetri sebelumnya, catatan kehamilan saat ini dan riwayat medis lainnya.

  

  Pada pasien ini, kehamilan merupakan kehamilan pertama, sehingga catatan riwayat kehamilan sebelumnya dapat dilewati.

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

  

Pemeriksaan fsik umum: tanda vital, status

  nutrisi (IMT, lingkar lengan atas), status generalis dan status obstetri.

  

Pemeriksaan status obstetri pada pasien ini

  adalah melihat vulva dan perineum serta melakukan pemeriksaan spekulum untuk menyingkirkan kelainan seperti fuor albus, polip serviks, atau kondiloma akuminata.

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

   Pemeriksaan penunjang:

   Ultrasonograf

   Laboratorium: hemoglobin, golongan darah dan rhesus, tes HIV dan malaria, urinalisis dan gula darah.

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

4. Suplementasi dan vaksinasi apa yang perlu diberikan?

  JAWABAN:

Ibu diberikan 30-60 mg zat besi elemental (setara dengan

sulfas ferosus 150-300 mg) dan 400 ug asam folat setiap

hari sesegera mungkin. Efek samping yang mungkin ditemukan dengan pemberian suplemen besi adalah mual,

muntah dan konstipasi. Hindari konsumsi suplemen besi

bersamaan dengan teh atau kopi, sebaliknya berikan bersamaan dengan vitamin C. Imunisasi TT diberikan sesuai dengan status imunisasinya.

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

5. Konseling apa yang perlu diberikan saat ini?

  JAWABAN:

Pada kunjungan pertama pada trimester pertama

kehamilan, berikan edukasi tentang:

   usia kehamilan dan taksiran persalinan

   frekuensi yang dianjurkan untuk melakukan perawatan antenatal

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

   nutrisi dan kenaikan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan

   gejala dan tanda yang mungkin dijumpai akibat perubahan fsiologi kehamilan seperti mual, muntah, konstipasi, pusing, payudara menegang atau perubahan mood dan nafsu makan

   larangan untuk mengkonsumsi rokok, alkohol ataupun obat-obatan terlarang yang dapat menganggu kehamilan

   aktivitas fsik, olah raga, berhubungan seksual selama kehamilan

  KASUS 2

TERLAMBAT HAID

  Rujukan:

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, Bab 2.1: Asuhan

  KASUS 3

PEMERIKSAAN KEHAMILAN

  PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Ny. N 30 tahun, G2P1, datang ke puskesmas pada

tanggal 10 Oktober 2013 untuk melakukan pemeriksaan kehamilannya. Hari pertama haid

terakhirnya 14 Maret 2013. Sebelumnya, ia sudah

melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 3 kali. Pada tanggal 9 Mei 2013 Ny. N melakukan pemeriksaan kehamilan pertama dan melakukan pemeriksaan USG dengan hasil sesuai dengan

  PEMERIKSAAN KEHAMILAN Saat ini tidak ada keluhan dan gerakan janin dirasakan

aktif. Kenaikan berat badan selama kehamilan 5 kg. BB

sebelum hamil 54 kg, TB 160 cm (IMT 21). Pada pasien ini didapatkan: tinggi fundus uteri 27 cm, bokong,

punggung di sisi kanan ibu, kepala, 5/5, DJJ 156 kali per

menit. Dari hasil pemeriksaan laboratorium pada usia

kehamilan 26 minggu didapatkan: Hb 10.6 g/dL. Selama

kehamilan pasien mendapatkan suplementasi zat besi dalam bentuk sediaan sulfas ferosus 1x sehari dan asam folat 400 ug/hari.

  PEMERIKSAAN KEHAMILAN

1. Berapa usia kehamilan saat ini?

  JAWABAN:

  Berdasarkan hari pertama haid terakhir dan pemeriksaan USG, usia kehamilan pasien saat ini adalah 30 minggu dengan taksiran persalinan 21 Desember 2013. PEMERIKSAAN KEHAMILAN

2. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan Leopold?

  JAWABAN: palpasi abdomen menggunakan manuver Leopold I-IV.

   Leopold I: menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang terletak di fundus uteri PEMERIKSAAN KEHAMILAN 

  Leopold II: menentukan

bagian janin pada sisi kiri

dan kanan ibu (dilakukan

mulai akhir trimester II)

  

Leopold III: menentukan

bagian janin yang terletak di bagian bawah uterus (dilakukan mulai akhir

  PEMERIKSAAN KEHAMILAN 

  Leopold IV: menentukan berapa

  jauh masuknya janin ke pintu atas panggul (dilakukan bila usia kehamilan >36 minggu)

  CATATAN: Jangan lupa lakukan juga auskultasi

  denyut jantung janin menggunakan fetoskop

  PEMERIKSAAN KEHAMILAN

3. Bagaimana pertumbuhan janin pada kasus ini?

  JAWABAN:

Tinggi fundus uteri yang normal pada usia kehamilan 30 minggu adalah 28-32 cm. Pada pasien ini tinggi fundus uteri adalah 27 cm (di bawah persentil 5). Pada keadaan ini perlu

dicurigai adanya janin kecil masa kehamilan/pertumbuhan janin terhambat atau jumlah cairan ketuban yang

berkurang/oligohidramnion. Langkah selanjutnya adalah

melakukan pemeriksaan USG atau merujuk pasien untuk melakukan pemeriksaan USG apabila alat tidak tersedia. PEMERIKSAAN KEHAMILAN

4. Apa masalah yang muncul dari hasil pemeriksaan laboratorium pada kasus ini? Bagaimana tatalaksana selanjutnya?

  JAWABAN:

Pada pasien ini didapatkan anemia dengan kadar Hb 10.6 g/dL. Apabila memungkinkan cari penyebab anemia. Dengan melakukan pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan apus darah tepi, atau ferritin untuk melihat cadangan besi. PEMERIKSAAN KEHAMILAN

Apabila pemeriksaan lanjutan tidak memungkinkan, pasien

dapat diberikan sediaan besi yang mengandung besi elemental 60 mg sebanyak 2-3x/hari. Pemberian sediaan besi ini selain untuk terapi juga untuk mendiagnosis adanya defsiensi besi pada pasien.

  Lakukan pemeriksaan kadar hemoglobin setelah 1 bulan pemberian. Apabila ada kenaikan kadar hemoglobin, lanjutkan pemberian sampai hingga 3 bulan, namun apabila tidak ada perbaikan segera rujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi untuk mencari penyebab

  PEMERIKSAAN KEHAMILAN

5. Edukasi apa yang dapat diberikan terkait kenaikan berat badan ibu?

  JAWABAN:

  Pasien dengan IMT 21 (normal), kenaikan BB yang dianjurkan selama kehamilan adalah 11.5-16 kg (1-1.5 kg/bulan). Pada pasien ini kenaikan BB hanya 5 kg dan janin kecil saat usia kehamilan 30 minggu. Malnutrisi ini mungkin juga merupakan penyebab anemia pada pasien. PEMERIKSAAN KEHAMILAN

  Berikan tambahan makanan pemulihan untuk ibu hamil yang tersedia di puskesmas. Selain itu berikan informasi kepada ibu nutrisi yang dianjurkan selama kehamilan. Pada ibu hamil normal kebutuhan kalori tambahan selama hamil adalah 300-500 kcal. Namun karena kenaikan BB pada pasien kurang dari yang direkomendasikan, kebutuhan kalori yang diperlukan lebih banyak lagi.

  PEMERIKSAAN KEHAMILAN Rujukan:

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, Bab 2.1: Asuhan

  KASUS 4 MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA

  MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA

  Ny. C, 27 tahun, G2P1 hamil 39 minggu, datang ke Puskesmas pada pukul 08.00 WIB diterima oleh bidan A, tanggal 15 September 2013 dengan keluhan utama mules-mules sejak 8 jam yang lalu.

  MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA

1. Bagaimana rencana penanganan kasus ini?

  JAWABAN: 

  Melakukan anamnesis yang terstruktur 

  

Melakukan pemeriksaan keadaan umum, tanda vital



  Melakukan pemeriksaan fsik 

  

Melakukan pemeriksaan status obstetrik, mulai dari

pemeriksaan Leopold dan diikuti dengan pemeriksaan dalam

   Melakukan pemeriksaan kardiotokograf bila tersedia (

   Melakukan pemeriksaan laboratorium berupa

  MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA Pada pemeriksaan didapatkan his  3 kali dalam 10 menit , lamanya 30 detik. Penurunan kepala 4/5, denyut jantung janin 150 kali/menit, tekanan darah

120/80 mmHg, temperatur 36,7°C dan frekuensi nadi

88 kali/menit. Cairan ketuban berwarna jernih. Pada pemeriksaan dalam, didapatkan porsio anterior, lunak, pembukaan 4 cm, tebal 1 cm, tidak ada molase. Tidak didapatkan edema dan kadar Hb 11 g/ dl. Tidak didapatkan proteinuria dan aseton dari

  

MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA

LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA 2. Buatlah partograf sesuai kasus diatas!

  JAWABAN: [akan ditampilkan di akhir pembahasan kasus]

  MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA

  

3. Kapan anda akan melakukan pemeriksaan

ulang? JAWABAN: 

  Nadi: setengah jam kemudian ( pukul 08.30)

  

  Pemeriksaan denyut jantung janin dan His: setengah jam lagi (pukul 08.30)

  

  Tekanan darah: 1 jam kemudian ( pukul 09.00)

  

  Suhu: 4 jam kemudian (pukul 12.00)

  

  Pemeriksaan dalam:  4 jam lagi (pukul 12.00) 

  

MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA

LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA

4. Lanjutkan pengisian partograf!

  JAWABAN:

  [akan ditampilkan di akhir kasus]

  MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA

  

5. Kapan anda akan melakukan pemeriksaan

dalam kembali? JAWABAN:

  2 jam kemudian ( pukul 14.00)

  MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA

  

6. Apakah langkah selanjutnya pada pasien

ini? JAWABAN: 

  Melakukan amniotomi

  

  Memimpin meneran dan mengajari ibu bagaimana cara meneran yang baik

  

  Menerangkan bahwa ibu dapat memilih posisi mana saja untuk melahirkan yang dirasa lebih nyaman

  

MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA

LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA

7. Lanjutkan pengisian partograf!

  

Bagaimana hasil akhir pengisian partograf?

  

MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA

LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA

  

MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA

LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA

  MULAS TERATUR DISERTAI KELUARNYA LENDIR DAN DARAH DARI VAGINA Rujukan: Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, Bab 2.2: Asuhan

  KASUS 5 NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN

  NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN Ny. N, 20 tahun, baru saja melahirkan anak pertamanya 6 jam yang lalu. Persalinan berlangsung normal, skor APGAR 8/10.  Saat ini kontraksi uterus baik, tidak ada perdarahan per vaginam. Terdapat laserasi vagina derajat I, namun darah sudah berhenti mengalir. Tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi nadi 90 kali/menit. Ibu belum berkemih.

  

Berat badan bayi 2700 gram. Frekuensi napas 50 kali/menit,

suhu tubuh 37°C. Bayi sudah diberikan salep mata

antibiotika, suntikan vitamin K, dan hepatitis B. Saat ini bayi

menyusu, namun ASI ibu hanya keluar sedikit.

  NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN

1. Persiapan apa saja yang harus dilakukan sebelum ibu dan bayi boleh dipulangkan?

  JAWABAN: 

  Mengajarkan ibu merawat kebersihan diri, meliputi

cara membersihkan vulva, mengganti pembalut,

mencuci tangan dengan sabun dan air besih, dan

perawatan luka laserasi.

   Menjelaskan ibu mengenai kebutuhan istirahat, latihan, dan gizi di masa nifas. Suplemen besi dapat

diberikan hingga 3 bulan pascasalin, terutama di

daerah dengan prevalensi anemia tinggi.

  

Memberikan ibu kapsul vitamin A 200.000 IU dan

meminta ibu mengkonsumsi kapsul berikut 24 jam

kemudian.

  NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN 

  Menjelaskan dan menawarkan ibu berbagai pilihan metode kontrasepsi untuk menunda kehamilan berikut.

   Menjelaskan ibu cara merawat bayi, termasuk cara merawat tali pusat, memberikan ASI, dan memandikan bayi.

   Menunda pemulangan ibu hingga ibu berkemih.  Tidak memandikan bayi sebelum 24 jam.  Melakukan pemeriksaan fsik lengkap terhadap bayi. 

  Pemulangan bayi paling cepat dilakukan 24 jam setelah lahir. Biasanya mekonium telah keluar sebelum periode ini berakhir. NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN

2. Kapan ibu dan bayi harus melakukan kunjungan ulang?

  JAWABAN: 

  Ibu harus melakukan kunjungan ulang 6 hari setelah persalinan, 2 minggu setelah persalinan, dan 6 minggu setelah persalinan. Bayi harus melakukan kunjungan ulang 3-7 hari setelah persalinan dan 8-28 hari setelah persalinan. NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN

3. Pemeriksaan apa yang harus dilakukan saat kunjungan berikutnya?

  JAWABAN: 

  Untuk ibu: tekanan darah, perdarahan pervaginam, kondisi perineum, tanda infeksi, kontraksi uterus, tinggi fundus (involusi uterus), dan temperatur.

  

  Untuk bayi: pemeriksaan fsik (termasuk kondisi tali pusat), berat badan, suhu, kebiasaan menyusu. NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN Tiga minggu setelah persalinan, Ny. N datang

kembali menemui dokter. Payudara kanannya terasa

sakit sejak dua hari yang lalu dan kini badannya demam. Sebelumnya, ia menyusui seperti biasa, namun dua hari yang lalu ia mulai merasakan nyeri yang makin lama makin memberat di payudara

kanannya. Payudaranya tersebut juga mengeras dan

memerah. Pada pemeriksaan, suhunya 38,5°C dan frekuensi nadinya 100 kali/menit. Terdapat indurasi di bagian atas-luar payudara kanan dengan kemerahan dan nyeri tekan. Terdapat fuktuasi di jaringan payudara ketika dipalpasi. Tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak ada nyeri ketok CVA.

  NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN

  

4. Apa tanda bahaya masa nifas yang

ditemukan pada ibu ini? JAWABAN: 

  Demam dan nyeri payudara NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN

5. Apa diagnosis yang paling mungkin?

  JAWABAN: 

  Mastitis dengan abses payudara NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN

6. Apa tatalaksana yang harus dilakukan?

  JAWABAN: 

  Lakukan insisi dan drainase abses 

  Berikan antibiotika : 

  Kloksasilin 500 mg per oral per 6 jam selama 10-14 hari 

  ATAU eritromisin 250 mg per oral 3 kali sehari selama 10- 14 hari  Pompa payudara untuk mengeluarkan isinya. 

  Kompres dingin pada payudara untuk mengurangi bengkak dan nyeri.

   Berikan parasetamol 3 x 500 mg per oral.  Sangga payudara ibu dengan bebat atau bra yang pas.

  NYERI PAYUDARA SETELAH MELAHIRKAN Rujukan:

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, Bab 6.5: Mastitis,

  KASUS 6 MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

Ny. M, berusia 20 tahun, sedang hamil anak pertama

dengan usia kehamilan 11 minggu, datang ke

Puskesmas karena rasa mual yang makin hebat sejak

dua minggu yang lalu. Berdasarkan keterangan suami, Ny. M sudah berkonsultasi ke bidan dan diberikan obat tapi pasien tidak tahu namanya.

  Setelah minum obat, mual agak berkurang, namun sejak seminggu yang lalu, ia kembali mual. Obat yang diberikan tidak lagi membuatnya merasa lebih baik, dan sejak dua hari yang lalu ia muntah setiap kali makan. Semenjak timbul rasa mual tersebut Ny. M agak kesulitan untuk makan dan minum, karena

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

Hari ini, Ny. M sudah muntah lebih dari sepuluh kali, dengan

volume kira-kira seperempat hingga setengah gelas belimbing setiap kali muntah. Ia merasa lemas dan berkeringat dingin. Ia belum buang air besar sejak empat hari yang lalu. Terakhir buang air kecil dua jam yang lalu, jumlahnya sedikit dan berwarna kuning pekat. Sebelum hamil, Ny. M memiliki riwayat sakit maag. Ia sering minum obat maag cair dan biasanya langsung merasa lebih baik.

  

Sebelumnya Ny. M tidak pernah mengalami apa yang kini ia

alami.

  Pada pemeriksaan fsik, pasien tampak lemas, cenderung

apatis. Tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi nadi 108 kali

per menit, frekuensi pernapasan 24 kali per menit. Suhu

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

1. Apa diagnosis awal pada kasus ini ? Data apa saja yang mendukung diagnosis tersebut ?

  JAWABAN: Pasien ini didiagnosis awal sebagai hiperemesis gravidarum. Data yang mendukung untuk diagnosis awal ini adalah gejala berupa rasa mual yang hebat dan muntah yang cukup sering sehingga pasien kesulitan untuk melakukan makan dan minum. Akibatnya pasien dicurigai mengalami dehidrasi berdasarkan tanda-tanda dehidrasi seperti tekanan darah yang turun, frekuensi nadi yang cepat, frekuensi nafas yang cepat, turgor kulit yang menurun dan produksi urin yang berkurang.

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

2. Berdasarkan teori yang ada, apa penyebab kejadian hiperemesis gravidarum ?

  JAWABAN:

  Kejadian hiperemesis gravidarum dikaitkan dengan peningkatan kadar hormon hCG (human chorionic gonadotrophin) dan estrogen. Peningkatan kadar hormon hCG berasal dari sel- sel trofoblas dapat memicu kondisi hipertiroid karena bereaksi silang dengan hormon Thyroid Stimulating Hormone (TSH) dan juga

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

  Peningkatan hormon estrogen yang berasal dari plasenta dapat memicu gangguan motilitas saluran cerna, peningkatan enzim hati serta memudahkan terjadinya refuks gastro-esofageal.

  Oleh karena itu segala hal yang terkit dengan peningkatan produksi hormon hCG oleh plasenta dihubungkan dengan kondisi hiperemesis, seperti pada kondisi kehamilan ganda atau mola hidatidosa.

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

3. Apa diagnosis banding untuk kasus ini ?

  JAWABAN:

  Gangguan kelenjar tiroid (hipertiroid), gangguan saluran cerna (esofagitis, gastroenteritis, ulkus peptik, hepatitis, pankreatitis, irritable bowel syndrome), gangguan saluran kemih (nefrolitiasis).

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

  

4. Pemeriksaan laboratorium apa yang Anda

rencanakan? JAWABAN:

  Pemeriksaan darah tepi, elektrolit, gula darah sewaktu, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT dan urinalisis.

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

Berikut adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang telah

dilakukan.

  Hemoglobin 11 g/dL Hematokrit 35 vol% Leukosit 8900/uL Trombosit 298000/uL Natrium 126 mEq/L Kalium 3,0 mEq/L Klorida 90 mEq/L Gula darah sewaktu 70 mg/dL Urea 20 mg/dL Kreatinin 1 mg/dL SGOT

  35 U/L SGPT

  32 U/L Urinalisis BJ 1,030, protein (-), eritrosit (-), nitrat (-), MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

  

5. Kelainan apa saja yang ditemukan dari

hasil pemeriksaan laboratorium di atas ?

JAWABAN: Didapatkan adanya hemokonsentrasi yang mungkin disebabkan oleh kondisi dehidrasi, di

mana hematokrit meningkat. Terdapat penurunan

kadar elektrolit (natrium, kalium maupun klorida)

yang diakibatkan oleh karena hilangnya cairan akibat muntah-muntah yang hebat. Akibat dehidarsi juga didapatkan berat jenis urin yang meningkat. Peningkatan keton urin menunjukkan

bahwa akibat kesulitan asupan dan mual muntah

hebat, maka tubuh pasien mulai menggunakan sumber energi di luar karbohidrat sehingga 

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

  

6. Apakah ada pemeriksaan penunjang lain

yang perlu dilakukan untuk mencoba

mencari penyebab masalah ?

  JAWABAN:

  Pemeriksaan ultrsonograf untuk memastikan ada atau tidaknya kehamilan ganda atau kehamilan mola.

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN

7. Bagaimana rencana tatalaksana selanjutnya?

  JAWABAN: 

  

Hentikan seluruh asupan bahan-bahan yang dapat

memicu rasa mual, seperti pemberian tablet besi.

   Pasang kanula intravena dan lakukan resusitasi

cairan. Pemberian cairan Ringer Laktat (RL) hingga

2000 cc dapat diberikan antara 3-5 jam, dan pemberian cairan dilanjutkan untuk mempertahankan produksi urine paling tidak 100 cc per jam.

   Berikan suplemen multivitamin secara intravena.

  Thiamine 100 mg IV dapat diberikan sebelum pemberian infus dextrosa untuk mencegah terjadinya ensefalopati Wernicke.

   Berikan dimenhidrinat 50 mg dalam 50 ml NaCl 0,9%

  IV selama 20 menit, setiap 4-6 jam sekali MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN 

  

Bila perlu, tambahkan salah satu obat berikut ini:



  Klorpromazin 25-50 mg IV tiap 4-6 jam 

  Proklorperazin 5-10 mg IV tiap 6-8 jam 

  Prometazin 12,5-25 mg IV tiap 4-6 jam 

  Metoklopramid 5-10 mg IV tiap 8 jam 

  Bila perlu, tambahkan metilprednisolon 15-20 mg IV tiap 8 jam ATAU ondansetron 8 mg selama 15 menit

  IV tiap 12 jam atau 1 mg/jam terus-menerus selama 24 jam 

  Pasien untuk sementara dipuasakan hingga toleransi untuk melakukan intake makanan dan minuman berangsur pulih.

  

Hitung kebutuhan cairan dan kalori pasien setiap

  MUAL DAN MUNTAH PADA KEHAMILAN Rujukan:

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, Bab 4.1: Mual dan

  KASUS 7

LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

  LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

Ny. M, berusia 26 tahun, datang ke poliklinik sebuah

rumah sakit di usia kehamilan 31 minggu untuk memeriksaan kehamilannya. Saat Ny. M menjalani kehamilan yang keempat. Ketiga anak sebelumnya

lahir cukup bulan, dilahirkan secara pervaginam dan

spontan. Namun demikian, saat melahirkan anaknya

yang ketiga (kini berusia 18 bulan), Ny. M mengalami

komplikasi perdarahan pascasalin hingga ditransfusi

4 kantong darah.

  LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN Di kehamilannya kali ini, Ny. M sering merasa lelah karena merawat tiga anaknya. Namun demikian, ia merasa

kehamilannya baik-baik saja karena dapat merasakan gerak

bayinya lebih dari sepuluh kali sehari.

  Pemeriksaan fsik menunjukkan tekanan darah 125/70

mmHg. Berat badan 54 kg, tinggi badan 158 cm. Konjungtiva

pucat, sklera tak ikterik. Pemeriksaan abdomen tidak

ditemukan pembesaran hepar dan lien. Tinggi fundus 30 cm,

denyut jantung janin 150 kali per menit. Pemeriksaan ultrasonograf menunjukkan biometri janin sesuai dengan usia kehamilan 31 minggu dan aktivitas janin baik.

  LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN Berikut adalah hasil pemeriksaan laboratorium rutin Ny. M.

  Hemoglobin 8,5 g/dL Hematokrit 25 vol% MCV 78 fL MCH 26 pg Leukosit 8,400 /uL Trombosit 237,000 /uL Sediaan apus darah tepi gambaran mikrositik-hipokrom, tidak terdapat gambaran kelainan morfologi sel darah merah, dan tidak terdapat gambaran parasit

  Golongan darah A (+) Urinalisis tidak ada kelainan

  LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

1. Apakah terdapat kelainan pada hasil temuan klinis atau penunjang?

  JAWABAN:

  Pada pemeriksaan fsik didapatkan konjugtiva yang anemis. Pada hasil pemeriksaan penunjang didapatkan kadar hemoglobin yang rendah, serta MCV dan MCH yang rendah.

  LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

  

2. Apa diagnosis pada kasus ini? Temuan apa

yang mendukung diagnosis tersebut? JAWABAN:

  Pasien didiagnosis menderita anemia dalam kehamilan. Menurut batasan WHO seorang wanita yang memiliki Hb < 11 g/dL dapat dikategorikan menderita anemia.

  LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

3. Apa kemungkinan penyebab dari diagnosis tersebut?

  JAWABAN:

  Anemia defsiensi besi. Anemia defsiensi besi merupakan jenis anemia yang sering terjadi pada kehamilan. Hal yang mendukung diagnosis ini adalah kadar hemoglobin yang rendah serta MCV (normal 84-97 um3) dan MCH (27-32 pg) yang rendah.

  LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

4. Pemeriksaan apa yang digunakan untuk mengkonfrmasi penyebab dari diagnosis tersebut?

  JAWABAN: Apabila fasilitasnya tersedia, maka dapat dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan terhadap kadar feritin, serum iron (SI), dan transferin iron binding capacity (TIBC). Kadar feritin akan

menggambarkan cadangan besi (iron storage). SI akan

menggambarkan kadar besi di dalam serum.

  Sementera TIBC menunjukkan seberapa jenuh ikatan transferin terhadap besi. Apabila terdapat kondisi anemia yang diakibatkan oleh karena kekurangan zat besi, maka kadar feritin akan menurun, kadar SI juga

  LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

  

5. Apa implikasi kelainan pada ibu tersebut

terhadap kehamilannya? JAWABAN: 

  Bayi berat badan lahir rendah

  

  Ancaman persalinan preterm

  

  Gangguan vaskularisasi plasenta

  

  Ancaman terjadinya perdarahan post-partum LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

6. Bagaimana rencana penanganan selanjutnya?

  JAWABAN: 

  Setelah defsiensi besi dapat dipastikan berikan 180 mg

besi elemental setiap hari setelah makan. Tablet yang

saat ini banyak tersedia fasilitas kesehatan adalah

tablet tambah darah yang berisi sulfas ferosus setara

dengan 60 mg besi elemental serta 250 μg asam folat. Pada ibu hamil dengan anemia, berikan tablet tersebut 3 kali sehari.

   Bila dalam 90 hari muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet sampai 42 hari pascasalin.Apabila setelah 90 hari terapi kadar hemoglobin tidak meningkat, rujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi untuk mencari penyebab anemia lebih lanjut.

  LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

7. Apa yang perlu diinformasikan kepada pasien yang akan menjalani terapi tablet besi per oral?

  JAWABAN: 

  Sepuluh persen pasien yang menjalani terapi tablet besi per oral akan mengalami efek samping gastro-intestinal berupa mual, muntah, konstipasi, keram perut, dan diare. Selain itu pasien yang mengkonsumsi tablet besi per oral juga dapat mengalami fesesnya berwarna hitam. LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

8. Apa yang perlu dilakukan sekiranya efek

  

samping akibat penggunaan tablet besi per oral tersebut terjadi pada pasien? JAWABAN: Efek samping gastro-intestinal umumnya sangat berhubungan dengan dosis obat. Oleh karena itu dapat dilakukan beberapa alternatif. Alternatif yang pertama adalah mereduksi dosis obat hingga dosis yang dapat ditoleransi oleh pasien. Alternatif

berikutnya adalah meminum obat itu saat makan dan

bukan setelah makan. Meski disadari pemberian tablet besi bersama-sama dengan makanan dapat

mengurangi penyerapan besi. Alternatif yang terakhir

adalah dengan mengganti jenis sediaan besi oral yang LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN

9. Apa yang dapat dilakukan oleh pasien untuk meningkatkan penyerapan besi pada saat terapi besi per oral?

  JAWABAN:

  Pasien dapat menghindari beberapa jenis makanan dan minuman  yang bila dikonsumsi bersamaan dengan tablet besi dapat mengurangi penyerapan besi, seperti : teh, kopi, bayam, lemak, sereal, produk kedelai, susu dan produk berasal dari susu serta kalsium. Sementara konsumsi daging, ayam, ikan, sayuran (kecuali bayam), buah, vitamin C, dan gula dapat meningkatkan penyerapan besi.

  LEMAS DAN PUCAT PADA KEHAMILAN Rujukan:

Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, Bab 5.1: Anemia,

  KASUS 8 TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN

  TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN

  Ny. E 41 tahun, G4P3 datang ke Puskesmas pada tanggal 10 Oktober 2013 untuk melakukan pemeriksaan antenatal. Hari pertama haid terakhir adalah pada tanggal 14 Februari 2013. Pasien baru melakukan pemeriksaan kehamilannya 1 kali pada usia kehamilan 4 bulan, dikatakan normal.

  Pemeriksaan USG belum pernah dilakukan.

  TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN Saat ini Ny. E tidak merasakan keluhan. Riwayat penyakit dahulu ataupun keluarga disangkal. Riwayat persalinan sebelumnya: 1. laki-laki, 17 tahun, lahir spontan di puskesmas, berat lahir 2800 g

  

2. laki-laki, 16 tahun, lahir spontan di bidan, berat lahir

3000 g 3. perempuan, 10 tahun, lahir spontan di puskesmas, berat lahir 2900 g

  4. kehamilan yang sekarang

  TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN Pada pemeriksaan didapatkan: tekanan darah 140/90 mmHg, frekuensi nadi 90 kali/menit,

frekuensi pernapasan 22 kali/menit. Status generalis

dalam batas normal kecuali edema di kedua tungkai.

  Status obstetri: tinggi fundus uteri 31 cm, bagian terendah janin adalah kepala, penurunan 5/5, punggung kiri, DJJ 150 kali/menit. Protein urin (diperiksa dengan stik) negatif. Kadar Hb 11 g/dL.

  TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN

1. Apa diagnosis pada kasus ini?

  JAWABAN:

Perlu dilakukan pemeriksaan ulang sebelum memutuskan

diagnosis hipertensi pada pasien ini. Diagnosis hipertensi

ditegakkan apabila tekanan darah ≥ 140/90 mmHg pada

dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam. Pengukuran tekanan darah dilakukan setelah pasien beristirahat

dengan posisi berbaring atau duduk. Apabila setelah dua

kali pengukuran didapatkan tekanan darah tetap 140/90

mmHg pada pasien ini, maka diagnosis pada pasien ini adalah hipertensi dalam kehamilan mengingat: 

  Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg 

  Tidak ada riwayat hipertensi pada pemeriksaan sebelumnya TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN 2. Bagaimana tatalaksana kasus ini? JAWABAN:

  Tatalaksana pada pasien ini adalah pantau tekanan darah dan proteinuria tiap minggu.

  TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN

Satu minggu kemudian, Ny. E melakukan pemeriksaan

ulang. Ia kadang-kadang merasakan sakit kepala.

  Keluhan lain disangkal. Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi nadi 90 kali/menit, frekuensi pernapasan 22 kali/menit. Status generalis lain dalam batas normal.

  Dari pemeriksaan status obstetri didapatkan: tinggi fundus uteri 31 cm, bagian terendah janin adalah kepala, penurunan 5/5, tidak ada kontraksi, DJJ 148 kali/menit. Protein urin +3.

  TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN

3. Apa diagnosis pada kasus ini?

  JAWABAN:

  Diagnosis pasien pada saat ini adalah preeklampsia berat pada G4P3 hamil 35 minggu.

  TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN

4. Bagaimana tatalaksana kasus ini?

  JAWABAN: 

  Pasien dengan preeklampsia berat segera dirujuk ke rumah sakit.

  

  Sebelum melakukan rujukan pasien dapat diberikan dosis awal MgSO4 40% 4 g IV untuk pencegahan kejang. Pada saat melakukan rujukan pasien dapat dipasang jalur intravena dahulu sebelumnya dan diberikan cairan kristaloid yang berisi MgSO4 dosis rumatan 1 g/ jam. TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN Sebelum memberikan MgSO4, pastikan syarat pemberian MgSO4 sudah terpenuhi, yaitu: Tersedia Ca Glukonas 10% _{ } Ada refeks patella _ Frekuensi napas >16 kali/menit _ Jumlah urin minimal 0,5 ml/kgBB/jam

  Lakukan pemeriksaan tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan, tiap jam serta lakukan pula pemantauan refeks _ patella, jumlah urin dan tanda perburukan preeclampsia berat.

  

Antihipertensi juga perlu diberikan pada pasien dengan

hipertensi berat seperti pada pasien ini. Obat antihipertensi yang dapat digunakan adalah nifedipin 10 mg oral. Jangan memberikan obat ini secara sublingual karena dapat memberikan efek hipotensi yang dapat mempengaruhi ibu _ dan janin.

  

Segera lakukan rujukan pasien ke rumah sakit setelah TEKANAN DARAH TINGGI PADA KEHAMILAN Rujukan: Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, Bab 4.8: Hipertensi

  KASUS 9

KEJANG PADA KEHAMILAN

  KEJANG PADA KEHAMILAN Ny. K 18 tahun, G1, datang ke puskesmas diantar oleh keluarganya karena kejang 1 kali di rumah. Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan antenatal sebelumnya di puskesmas. Pemeriksaan kehamilan dilakukan 1 kali di

bidan pada saat usia kehamilan 5 bulan. Menurut keluarga

usia kehamilan pasien saat ini adalah 8 bulan. Pasien tidak

memiliki riwayat penyakit dahulu sebelumnya. Pada saat datang didapati: kesadaran somnolen, tekanan darah 170/100 mmHg, frekuensi nadi 98  kali/menit, frekuensi pernapasan 22x/menit, protein urin (diperiksa

  KEJANG PADA KEHAMILAN

1. Apa diagnosis pada kasus ini?

  JAWABAN:

  Pada kasus ini, ditegakkan diagnosis eklampsia, atas dasar terdapatnya kejang, tekanan darah 170/100 mmHg dengan protein urin +3, dan tidak ada riwayat kejang atau hipertensi sebelumnya.

  KEJANG PADA KEHAMILAN

2. Bagaimana tatalaksana kasus ini?

  JAWABAN: 

  

Pada pasien yang kejang/riwayat kejang lakukan

penilaian awal pada jalan napas (airway), pernapasan (breathing), dan sirkulasi (circulation).

   Berikan oksigen

   Untuk mengatasi kejang, berikan dosis awal MgSO4 40% 4 g IV.

   Pasien dengan preeklampsia/eklampsia harus dirujuk karena perlu mendapat tatalaksana di rumah sakit

  KEJANG PADA KEHAMILAN 

  Pada saat melakukan rujukan pasien dapat dipasang jalur intravena dahulu sebelumnya dan diberikan cairan kristaloid yang berisi MgSO4 dosis rumatan 1 g/jam. Sebelum memberikan MgSO4, pastikan syarat pemberian MgSO4 sudah terpenuhi, yaitu:

   Tersedia Ca Glukonas 10% (sebagai antidotum bila terjadi intoksikasi)

   Ada refeks patela

   Frekuensi pernapasan >16 kali/menit

   Jumlah urin minimal 0, 5 ml/kgBB/jam

  

Apabila terjadi kejang berulang dapat diberikan

MgSO4 40% 2 g iv tambahan. Pemberian

antihipertensi sama pada kasus preeklampsia

  KEJANG PADA KEHAMILAN Rujukan: Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu, Bab 4.8: Hipertensi

  KASUS 10

KEHAMILAN DENGAN HIV/AIDS

  KEHAMILAN DENGAN HIV/ AIDS Ny. H, berusia 36 tahun, datang ke poliklinik sebuah rumah sakit untuk memeriksaan kehamilan. Saat ini Ny. H sedang

menjalani kehamilannya yang ketiga. Anaknya yang pertama

perempuan, kini berusia 12 tahun. Kehamilan kedua berlangsung 9 tahun lalu, namun mengalami keguguran. Saat itu, Ny. H tidak berniat untuk hamil lagi. Akan tetapi, 8 tahun yang lalu, suaminya meninggalkan rumah dan menikah lagi. Ny. H tidak mengetahui kabar suaminya lebih lanjut, namun beberapa orang mengatakan

suaminya telah meninggal. Karena itu, empat tahun lalu, Ny.

  H menikah lagi dan ingin punya anak dari suami keduanya.

  KEHAMILAN DENGAN HIV/ AIDS

Hari pertama haid terakhir adalah 11 minggu yang lalu.

Tidak ada keluhan yang dirasakan pada kehamilan saat

ini, serta tidak ada temuan signifkan pada riwayat kehamilan dan pemeriksaan fsik.

Berikut adalah hasil pemeriksaan penunjang rutin Ny. H.

  Hemoglobin           11,9 g/dL MCV                        82 fL Leukosit                  4,1 x 10 ⁹ /L Trombosit                 129 x 10 ⁹ /L Golongan darah      B (+)

  HIV                           positif KEHAMILAN DENGAN HIV/ AIDS

  

1. Apa diagnosis yang paling mungkin pada

kasus ini? JAWABAN: Infeksi HIV.

  KEHAMILAN DENGAN HIV/ AIDS

2. Apa rencana penanganan selanjutnya?

  JAWABAN: 

  

Berikan ibu konseling dan penjelasan mengenai

hasil pemeriksaan dan diagnosis.

   Konsultasikan ibu dengan tim dokter atau tenaga kesehatan lain yang turut berperan dalam

perawatan kasus HIV/AIDS di fasilitas kesehatan

terkait

   Periksa hitung CD4 dan viral load untuk menentukan status imunologis dan mengevaluasi respons terhadap pengobatan.

  KEHAMILAN DENGAN HIV/ AIDS

2. Apa rencana penanganan selanjutnya?

  JAWABAN: 

  

Berikan ibu konseling dan penjelasan mengenai hasil

pemeriksaan dan diagnosis.

   Konsultasikan ibu dengan tim dokter atau tenaga kesehatan lain yang turut berperan dalam perawatan kasus HIV/AIDS di fasilitas kesehatan terkait

  

Periksa hitung CD4 dan viral load untuk menentukan

status imunologis dan mengevaluasi respons terhadap pengobatan.

   Mulai terapi antiretroviral. Lihat Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan bab 5.2 untuk pilihan paduan ARV yang dapat

  KEHAMILAN DENGAN HIV/ AIDS 

  Tawarkan pemeriksaan infeksi menular seksual di usia kehamilan 28 minggu.

  