SURAT KETERANGAN LULUS

PEMERINTAH KABUPATEN ..................
UPT PENDIDIKAN KECAMATAN ............
SEKOLAH DASAR NEGERI ....................
...................

Logo

Alamat : ..........................................................................................
Email : ……………………………….

Berdasarkan hasil UASBN dan US , serta hasil rapat dewan guru dan Kepala Sekolah SDN
….. Tahun Pelajaran .......... di SD Negeri ................... UPT Pendidikan Kec. ............ Kab.
................. maka dengan ini
Kepala SD Negeri ................ Menyatakan Bahwa :

Nama
Nis
Nomor Peserta Us

: ……..
: ………

: …………

DINYATAKAN:

( LULUS/TIDAK LULUS)
Sehingga yang bersangkutan berhak memperoleh ijazah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran
................