BAB II PENGELOLAAN KASUS A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI 1. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi - AsuhanKeperawatanpada An.A dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD.dr.Pirngadi Medan Tahun 2014

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI

1. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi

Oksigenasi adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel- sel tubuh.

Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O ruangan setiap kali

2 bernafas.(Wartonah & Tarwoto, 2006).

Pada masalah kebutuhan oksigen meliputi: ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada system peredaraan darah, dan kanker), obstruksi nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor, dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernafasan.Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal- hal yang perlu diperhatikan adalah keadaan infeksi kronis pada hidung, sakit pada daerah sinus, otitis media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar 38,5 derajat celcius, sakit kepala, lemas, skit perut hingga muntah-muntah(pada anak-anak), faring berwana merah, dan adanya edema ( Alimul Aziz. A, 2006).

Kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Oksigen sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh. Oksigen dibutuhkan untuk mempertahankan kehidupan.Perawat seringkali menemukan klien yang tidak mampu memenuhi kebutuhan oksigennya.Fungsi sistem pernapasan dan jantung adalah menyuplai kebutuhan oksigen tubuh (Potter & Perry, 2006).

Masalah kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia. Hal ini terbukti pada sesorang yang kekurangan oksigen akan mengalami hipoksia dan akan terjadi kematian. Proses pemenuhan kebutuhan oksigen pada manusia dapat dilakukan dengan cara pemberian oksigen melalui saluran pernafasan, membebaskan saluran pernafasan dari sumbatan yang menghalangi masuknya masuknya oksigen, memulihkan dan mamperbaiki organ pernapasan agar berfungsi secara normal (Aziz & Musrifatul, 2004).

2. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Oksigen

Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.

Latihan: dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.

Nutrisi: misalnya pada obsesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.

Faktor Perilaku a.

Dewasa tua: adanya proses penuan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, dan ekspansi paru menurun. 3)

Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

Anak usia sekolah dan remaja: risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok.

Kebutuhan oksigen dalam tubuh dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya faktor fisiologis, perkembangan, perilaku dan lingkungan (Tarwoto & Wartonah, 2010). 1)

Faktor Fisiologi a.

Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. c.

Faktor Perkembangan a.

Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskuloskeletal yang abnormal, serta penyakit kronis seperti TB paru. 2)

Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain. terganggu.

2 d.

Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor O yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas.

2 c.

Menurunnya konsentrasi O seperti anemia.

2 b.

Menurunnya kapasitas O

Merokok: nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner.

Penyalahgunaan substansi (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan.

Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat. 4)

Faktor Lingkungan a.

Tempat kerja (polusi) b. Temperatur lingkungan.

Ketinggian tempat dari permukaan laut.

3. Tipe Kekurangan Oksigen dalam Tubuh

Jika oksigen dalam tubuh berkurang, maka ada beberapa istilah yang dipakai sebagai manifestasi kekurangan oksigen tubuh, yaitu hipoksemia, hipoksia, dan gagal napas.Status oksigenasi tubuh dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan Analisa Gas Darah (AGD) dan oksimetri (Tarwoto & Wartonah, 2010). 1)

Hipoksemia Hipoksemia merupakan keadaan di mana terjadi penurunan konsentrasi oksigen dalam darah arteri (PaO

2 ) atau saturasi O 2 arteri (SaO 2 ) di bawah

normal (normal PaO

2 85-100 mmHg, SaO 2 95%).Pada dewasa, anak, dan

bayi, PaO

2 60 mmHg atau SaO 2 90%. Keadaan ini disebabkan oleh

gangguan ventilas, perfusi, difusi, pirau (shunt), atau berada pada tempat yang kurang oksigen. Pada keadaan hipoksemia, tubuh akan melakukan kompensasi dengan cara meningkatkan pernapasan, meningkatkan stroke volume, vasodilatasi pembuluh darah, dan peningkatan nadi. Tanda dan gejala hipoksemia di antaranya sesak napas, frekuensi napas 35 x/menit, nadi cepat dan dangkal, serta sianosis.

2) Hipoksia

Hipoksia merupakan keadaan kekurangan oksigen di jaringan atau tidak adekuatnya pemenuhan kebutuhan oksigen seluler akibat defisiensi oksigen yang diinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Hipoksia dapat terjadi setelah 4-6 menit ventilasi berhenti spontan.Penyebab lainnya adalah menurunnya hemoglobin, berkurangnya konsentrasi oksigen, menurunnya difusi oksigen dari alveoli ke dalam darah, menurunnya perfusi jaringan, dan kerusakan atau gangguan ventilasi. Tanda-tanda hipoksia di antaranya kelelahan, kecemasan, menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, serta clubbing. 3)

Gagal napas Gagal nafas merupakan keadaan di mana terjadi kegagalan tubuh memenuhi kebutuhan oksigen karena pasien kehilangan pertukaran gas karbon dioksida dan oksigen. Gagal napas ditandai oleh adanya peningkatan CO

2 dan

penurunan O

2 dalam darah secara signifikan. Gagal napas dapat disebabkan

oleh gangguan sistem saraf pusat yang mengontrol sisterm pernapasan, kelemahan neuromuskular, keracunan obat, gangguan metabolisme, kelemahan otot pernapasan, dan obstruksi jalan napas. 4)

Perubahan pola napas Pada keadaan normal, frekuensi pernafasan pada orang dewasa sekitar

18-22 x/menit, dengan irama teratur, serta inspirasi lebih panjang dari ekspirasi.Pernapasan normal disebut eupnea. Perubahan pola napas dapat berupa: dispnea, apnea, takipnea, bradipnea, kussmaul, cheyne-stokes, dan biot.

4. Perubahan Fungsi Pernapasan

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2006), perubahan fungsi pernapasan terbagi dua, yaitu: 1)

Hiperventilasi Hiperventilasi adalah upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O

dalam paru-paru agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi disebabkan karena: kecemasan, infeksi/ sepsi, keracunan obat-obatan dan ketidakseimbangan asam basa. Tanda dan gejala hiperventilasi adalah takikardia, napas pendek, nyeri dada (chest pain), menurunnya konsentrasi, disorientasi, dan tinnitus. 2)

Hipoventilasi Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O

2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO 2 dengan

cukup.Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru). Tanda dan gejala pada hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdisritmia, keseimbangan elektrolit, kejang, dan kardiak arrest.

5. Terapi Oksigen

Terapi oksigen adalah pemberian oksigen lebih dari udara atmosfer atau FiO

2 21%.Tujuan terapi oksigen adalah mengoptimalkan oksigenasi jaringan

dan mencegah asidosis respiratorik, mencegah hipoksia jaringan, menurunkan kerja napas dan kerja otot jantung, serta mempertahankan PaO

2 60% mmHg atau

SaO 2 90% (Tarwoto & Wartonah, 2010).

Indikasi terapi okseigen diberikan pada: perubahan frekuensi atau pola napas, perubahan atau gangguan pertukaran gas atau penurunan, hipoksemia, menurunnya kerja napas, menurunnya kerja miokard, dan trauma berat (Tarwoto & Wartonah, 2010).

Pemberian oksigen/ terapi oksigen dapat dilakukan melalui dua metode yaitu: sistem aliran rendah dan sistem aliran tinggi menurut (Tarwoto & Wartonah, 2010). 1)

Sistem aliran rendah Pemberian oksigen dengan menggunakan sistem ini ditujukan pada pasien yang membutuhkan oksigen tetapi masih mampu bernapas normal, karena teknik sistem ini menghasilkan FiO

2 yang bervariasi atau tidak konstan, sangat dipengaruhi oleh aliran, reservoir, dan pola napas pasien.

Contoh pemberian oksigen dengan aliran rendah adalah dengan menggunakan nasal kanula, sungkup muka sederhana (simple mask), sungkup muka dengan kantong rebreathing, dan sungkup muka dengan kantong non-rebreathing.

2) Sistem aliran tinggi

Sistem ini memungkinkan pemberian oksigen dengan FiO lebih stabil

dan tidak terpengaruholeh tipe pernapasan, sehingga dapat menambah konsentrasi oksigen yang lebih tepat dan teratur. Contoh dari sistem aliran tinggi adalah dengan ventury maskatau sungkup muka dengan ventury. Prinsip pemberian ventury adalah oksiegen yang menuju sungkup diatur dengan alat yang memungkinkan konsentrasi dapat diatur sesuai dengan warna alat, misalnya: warna biru 24%, putih 28%, jingga 31%, kuning 35%, merah 40%, dan hijau 60% (Tarwoto & Wartonah, 2010).

B. Asuhan Keperawatan

Asuhan keperawatan dimulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi.Pengkajian ini dilakukan dengan auto

anamnesa dan allo anamnesa, pengamatan, observasi langsung, pemeriksaan fisik

menelaah catatan medis dan catatan perawat (Hidayat, 2006).

1. Pengkajian a.

Riwayat keperawatan Pengkajian riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigen meliputi: ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan tenggorokan) seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguanpada sistem peredaran darah dan kanker), Obstruksi nasal (Kondisi akibatpolip, hipertropi tulang hidung, tumor dan influenza), dan keadaan lainyang menyebabkan gangguan pernapasan (Hidayat, 2006).

Pemeriksaan Fisik 1.

Mata: konjungtiva pucat (anemia), konjungtiva sianosis (hipoksemia), konungtiva terdapat pethecial (karena emboli lemak atau endokarditis).

2. Kulit: sianosis perifer, sianosis secara umum, penurunan turgor, edema, dan edema periorbital.

3. Jari dan Kuku

a) Pernapasan normal (eupnea)

Oksimetri

Tes astrup 3)

Tes fungsi paru-paru dengan spirometri 2)

Tes untuk mengukur ventilasi dan oksigenasi 1)

3) Angiografi c.

2) Kateterisasi jantung

1) Echocardiography

Exercise stress test b. Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah

EKG 2)

Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung 1)

Pemeriksaan penunjang a.

c) Pernapasan lambat (bradipnea) 8.

b) Pernapasan cepat (takipnea)

a) Sianosis

b) Clubbing finger 4.

e) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)

d) Suara napas tidak normal (crakles, ronchi, wheezing)

c) Suara napas normal (vesikuler, bronkovesikular, bronchial)

b) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan

a) Retraksi otot bantu pernapasan

Dada

c) Adanya distensi/bendungan 6.

b) Vena Leher

a) Pernapasan dengan cuping hidung

Hidung

b) Bernapas dengan mengerutkan bibir 5.

a) Membran mukosa sianosis

Mulut dan Bibir

7. Pola Pernapasan

4) Pemeriksaan darah lengkap d.

Melihat struktur system pernapasan 1)

X-Ray thoraks

2) Bronkoskopi

3) CT Scan paru e.

Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan 1)

Kultur apus tenggorok 2)

Sitologi 3)

Specimen sputum (BTA)

2. Analisa data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya.Data fokus adalahdata tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan danmasalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakanterhadap klien.

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yangdilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhankeperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi merupakan tahapawal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul didapatkan datadasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah- masalahpasien.Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk rumah sakit (Intialassessment), selama klien dirawat secara terus menerus (Ongoing assasment) sertapengkajian ulang untuk menambah/ melengkapi data (re- assesment).

Tujuan pengumpulan data adalah untuk memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien, menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien, menilai keadaan kesehatan klien, membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkahberikutnya

Tipe data terbagi dua, yaitu data subjektif dan data objektif. Data Subjektif adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bias ditentukan oleh perawat,mencakup persepsi, perasaan, ide klien terhadap status kesehatan lainnya.Sedangkan data objektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, sentuh/ raba) selama pemeriksaan fisik.Misalnya frekuensi nadi, pernafasan ,tekanan darah, berat badan dan tingkat kesadaran (Hidayat, 2006).

3. Rumusan masalah a.

Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan sekret/ slem sehingga menimbulkan obstruksi saluran pernapasan dengan tujuan mempertahankan saluran pernapasan.

Kemungkinan berhubungan dengan :

1) Menurunnya energi dan kelelahan

2) Infeksi trakeobronkial

3) Gangguan kognitif dan persepsi

4) Trauma

5) Bedah toraks

Kemungkinan data yang ditemukan :

1) Suara napas tidak normal

2) Perubahan jumlah pernapasan

3) Batuk

4) Sianosis

5) Demam

6) Kesulitan bernapas (dispnea)

Tujuan yang diharapkan :

1) Saluran pernapasan pasien menjadi bersih

2) Pasien dapat mengeluarkan secret

3) Suara napas dan keadaan kulit menjadi normal b.

Tidak efektifnya pola pernapasan Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu mempertahankan pola inhalasi dan ekshalasi karena adanya gangguan fungsi paru.

Kemungkinan berhubungan dengan :

1) Obstrusi trakeal

2) Perdarahan aktif

3) Menurunnya ekspansi paru

4) Infeksi paru

5) Depresi pusat pernapasan

6) Kelemahan otot pernapasan

Kemungkinan data yang ditemukan:

1) Perubahan irama pernapasan dan jumlah pernapasan

2) Penggunaan otot tambahan pernapasan

3) Suara pernapasan tidak normal

4) Batuk disertai dahak

5) Kecemasan

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

1) Penyakit kanker, infeksi pada dada

2) Penggunaan obat dan keracunan alcohol

3) Trauma dada

Tujuan yang diharapkan :

1) Pasien dapat mendemostrasikan pola pernapasan yang efektif

2) Menunjukan pola pernapasan yang efektif

3) Pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas c.

Menurunnya perfusi jaringan tubuh Definisi: kondisi dimana tidak adekuatnya pasokan oksigen akibat menurunnya nutrisi dan oksigen pada tingkat seluler.

Kemungkinan yang berhubungan:

1) Vasokonstriksi

2) Hipovolemia

3) Thrombosis vena

4) Menurunnya aliran darah

2) Suara pernapasan dalam keadaan normal d.

3) Nilai AGD tidak normal

2) Penurunan kesadaran

1) Sesak napas

Kemungkinan data yang ditemukan :

5) Pembedahan paru

4) Edema paru

3) Obstruksi saluraan pernapasan

2) Gangguan pasokan oksigen

1) Penumpukan cairan dalam paru

Kemungkinan berhubungan dengan :

Gangguan Pertukaran Gas Definisi : suatu kondisi dimana pasien mengalami penurunan pengirimanoksigen dan karbon dioksida diantara alveoli paru dan sistemvascular.

1) Menurunnya insufisiensi jantung

Kemungkinan data yang ditemuakan:

Tujuan yang diharapkan :

4) Hipertensi

3) Peradangan pada jantung

2) Infark miokardial

1) Gagal jantung

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

5) Sianosis

4) Menurunnya sensasi

3) Perubahan warna kulit/ pucat

2) Pulsasi perifer kecil

1) Edema

4) Sianosis

Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada :

1) Penyakit obstruksi pernapasan kronis

2) Gagal jantiung

3) Asma

4) Pneumonia

Tujuan yang diharapkan :

1) Dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas

2) Pasien dapat menunjukan peningkatan perubahan pertukaran gas seperti : tanda vital, nilai AGD dan ekspresi wajah.

4. Perencanaan

1) Tidak efektifnya cara pembersihan saluran napas

Tujuan : saluran pernapasan pasien menjadi bersih, pasien dapat mengeluarkan sekret, suara napas dan keadaan kulit menjadi normal.

Intervensi Rasional

1. Monitor jumlah, bunyi napas, AGD Peralatan dalam keadaan siap 2.

2. Sediakan alat suction dalam Gangguan saluranpernapasan kondisi baik.

3. Pertahankan intake cairan 3.000 Membantu mengencerkan secret ml/hari

4. Terapi inhalasi dan latihan 4.

Mengeluarkan secret pernapasan dalam dan batuk efektif.

5. Memberikan rasa nyaman 5. Bantu hygiene oral setiap 4 jam 6.

Mempertahankan sirkulasi 6. Mobilisasi pasien setiap 2 jam

2) Tidak efektifnya pola pernapasan

Monitor denyut jantung dan irama 2. Monitor tanda vital, bunyi jantung,

7. Menghindari integritas kulit

Mengetahui kelebihan atau kekurangan

5. Meningkatkan perfusi 6.

Mengurangi kecemasan dan lebih kooperatif

3. Mengetahui keadaan umum pasien 4.

Mengetahui kelainan jantung 2. Data dasar untuk mengetahui perkembangan pasien

Ukur intake dan output cairan 7. Lakukan perawatan kulit 1.

CVP 3. Kolaborasi dengan dokter dalam pemeriksaan AGD,elektrolit, darah lengkap 4. Jelaskan semua prosedur yang akan dilakukan

Intervensi Rasional 1.

Tujuan: pasien dapat menunjukan pola pernapasa yang efektif, pasien merasa lebih nyaman dalam bernapas.

Menurunnya perfusi jaringan tubuh Tujuan : menurunnya insufisiensi jantung, suara pernapasan dalm keadaan normal.

Kemungkinan terjadi kesulitan bernapas yang akut 3)

5. Membantu mengeluarkan secret 6.

Mengetahui status pernapasan 3. Meningkatkan pernapasan 4. Meningkatkan pengembangan paru

1. Mempertahankan oksigen arteri 2.

Bantu dalam terapi inhalasi 6. Alat-alat emergensi disiapkan dalam kondisi baik

Berikan oksigen sesuai program 2. Monitor jumlah pernapasan 3. Laksanakan programpengobatan 4. Atur posisi pasien 5.

Intervensi Rasional 1.

5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan 6.

4) Gangguan Pertukaran Gas

Tujuan : pasien dapat menurunkan tanda dan gejala gangguan pertukaran gas, pasien dapat menunjukkan peningktan perubahan pertukaran gas.

Intervensi Rasional 1.

1. Kaji frekuensi kedalaman Berguna dalam evaluasi derajat pernapasan stress pernapasan/kronisnya proses penyakit.

2. Tinggikan kepala tempat tidur, Pengiriman oksigen dapat bantu pasien untuk memilih posisi diperbaiki dengan posisi duduk yang mudah untuk bernapas tinggi dan latihan jalan nafas untuk menurunkan kolaps jalan napas.

3. Sianosis mungkin perifer (terlihat Kaji/awasi secara rutin kulit dan pada kuku, bibir sertadaun warna membrane mukosa. telinga).

4. Bunyi napas mungkin redup Auskultasi bunyi napas, catatarea karena penurunan aliran udara. penurunan aliran udara/bunyi tambahan.

5. Penurunan getaran vibrasi diduga Awasi tingkat kesadaran/status ada pengumpulan cairan atau mental udara terjebak.

6. Takikartdi, disritmia dan Kaji tanda vital dan iramajantung perubahan TD dapat menunjukkan efek hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.

C. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1. Pengkajian

I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. A Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 3 tahun Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Pendidikan : Belum sekolah Pekerjaan : - Alamat : Jln. Pimpinan Gg. Tabah No.3 Medan Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2014 No. Register : 00.92.73.20 Ruangan/Kamar : Ruang III, Melati I Golongan Darah : - Tanggal Pengkajian : 02 Juni 2014 Tanggal Operasi : - Diagnosa Medis Asma Bronchial

II. KELUHAN UTAMA

Ibu pasien mengatakan An.A sesak nafas yang tidak berhubungan dengan aktivitas dan Ibu pasien mengatakan bahwa An. A tidak tahan terkena debu dan bulu kucing.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.

Provocative/Palliative 1.

Apa penyebabnya Ibu pasien mengatakan An.A tidak tahan terkena debu dan bulu kucing.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Ibu pasien mengatakan An.A dibawa berobat dan cukup istirahat.

Quantity/Quality 1.

Bagaimana dirasakan Ibu pasien mengatakan An.A sering mengeluh sakit di dada yang menyebar ke seluruh bagian dada.

2. Bagaimana dilihat Pasien tampak sesak saat bernafas.

Region 1.

Dimana lokasinya Ibu pasien mengatakan sesak nafas yang dialami An.A di bagian dada.

2. Apakah menyebar Ibu pasien mengatakan sesak nafas yang dialami An.A hanya di bagian dada.

Severity

Aktivitas An.A terbatas saat sesaknya timbul E.

Time Ibu pasien mengatakan sesak yang dialaami An.A timbul saat terkena debu.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami Ibu pasien mengatakan An. A tidak pernah mengalami penyakit terdahulu.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Pengobatan / tindakan yang dilakukan tidak ada karena sebelumya pasien tidak pernah dirawat/dioperasi.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Ibu pasien mengatakan An.A tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun dioperasi.

D. Lama dirawat

Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat jadi tidak ada lama rawatan yang dilampirkan.

E. Alergi

Ibu pasien mengatakan An.A tidak memiliki alergi baik makanan ataupun minuman tetapi alergi terhadap debu dan bulu kucing.

F. Imunisasi Ibu pasien mengatakan An.A melakukan imunisasi lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua Ibu pasien mengatakan bahwa kedua orang tua An.A tidak mengalami sakit.

B. Saudara kandung

Ibu pasien mengatakan bahwa saudara kandung dari An.A tidak mengalami sakit penyakit yang sama.

C. Penyakit keturunan yang ada

Ibu pasien mengatakan keluarga memang ada yang mengalami asma. Dari keluarga suami pertama.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ibu pasien mengharapkan bahwa An.A bias sembuh dengan cepat.

B. Konsep diri 1.

Gambaran diri Ibu pasien mengatakan An.A adalah anak terakhir dari 2 bersaudara.

2. Ideal diri Ibu pasien mengharapkan An.A menjadi kebanggaan orang tuanya.

3. Harga diri Ibu pasien merasa sedih pada anaknya karena tidak dapat bermain bersama anak seusiannya.

4. Identitas Ibu pasien mengatakan An.A adalah anak terakhir dari 2 bersaudara.

C. Keadaan emosi Ibu pasien mengatakan An.A masih belum biasa mengontrol emosi.

D. Hubungan sosial 1.

Orang yang berarti : Ibu An.A mengatakan orang yang berarti bagi anaknya adalah keluarganya.

2. Hubungan dengan keluarga: Ibu An.A mengatakan hubungan An.A dengan keluarga sangat baik.

3. Hubungan dengan orang lain : Ibu An.A mengatakan hubungan An.A dengan orang lain/teman naik.

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ibu An.A mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum Pasien tampak lemas.

B. Tanda-tanda vital 1.

Suhu tubuh : 36,3˚c 2. Tekanan darah : Tidak diakukan pengkajian

3. : 160/x menit Nadi 4.

Pernapasan : 40/x menit 5. Skala nyeri : Ringan (4) 6. Tinggi badan : 75 cm 7. Berat badan : 11 kg

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala

: Oval Bentuk

Ubun-ubun : Fontanel anterior dan posterior tertutup
Kulit kepala : Tampak Bersih dan wangi.
Rambut : Menyeluruh dan bersih.
: Tidak berbau

Penyebaran dan keadaan rambut

: Sawo matang

Bau

Warna kulit

Wajah

Warna kulit : Sawo matang

Struktur wajah : Simetris dan tidak ada kelainan pada wajah
Mata - : Lengkap dan Simetris kiri kanan.

Kelengkapan dan kesimetrisan : Tidak edema, tidak ada bintitan. Palpebra

: Konjungtiva tidak anemis dan
sclera tidak ikterus : Ishokor, reflek terhadap cahaya.

Konjungtiva dan sklera

: Tidak ada peradangan pada mata

Pupil

klien : Tidak dilakukan pemeriksan

Cornea dan iris

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Visus

Hidung

Tekanan bola mata

: Normal dan simetri kiri

: Normal dan simetris Tulang hidung dan posisi septum nasi

kanan dan tidak terdapat sekret

Lubang hidung

cuping hidung

: Terdapat bernafas dengan Cuping hidung

Telinga

: Normal dan simetris Bentuk telinga

: Normal Ukuran telinga
: simetris dan terdapat serum di
lubang telinga : Terdapat ketajaman pendengaran

Lubang telinga

dengan baik

Ketajaman pendengaran

Mulut dan faring

: Keadaan gusi berwarna kemerahan

: Mukosa lembab dan bibir pucat Keadaan bibir

dan Keadaan gigi tampak bersih.

Keadaan gusi dan gigi

: Bersih Keadaan lidah

Orofaring : Tidak ada kelainan di orofaring

Posisi trachea
Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar
Suara : Tidak dilakukan pengkajian
Kelenjar limfe

: Tidak dilakukan pengkajian

: Tidak dilakukan

Pemeriksaan paru

Tanda kesulitan bernafas : Stridor

: Pernafasan menggunakan otot aksesoris

Pemeriksaan thoraks/dada

Pemeriksaan integument

: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

Pada thyroid

: Posisi trakea klien normal

Leher

Vena jugularis
Denyut nadi karotis : Teraba kuat

Kebersihan : Permukaan kulit tampak bersih
Warna : Kulit sawo matang
Turgor : Cepat kembali
Kelembaban : Kulit terasa lembab
Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit

Inspeksi thoraks
Pernafasan : tachypnea
Frekuensi : 40/ x menit
Irama : Irreguler -
Palpasi getaran suara
Perkusi : Terdapat bunyi dullnes
Auskultasi : Wheezing Suara nafas : Wheezing Suara ucapan : Kurang jelas Suara tambahan : Gallop

Pemeriksaan jantung

Inspeksi : Tidak ada pembengkakan
Palpasi : Tidak ada kelainan
Perkusi : Dullness
Auskultasi : Bunyi jantung lup dup

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi (bentuk, benjolan) : Simetris tidak terdapat massa
Auskultasi : Thympani -
Perkusi : -
Kesimetrisan : Simetris kanan kiri
Kekutan otot : 6
Edema : tidak terdapat edema

Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian

Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis)

Nervus Olfaktorius/N I Mampu mengidentifikasi bau farpum dan minyak kayu putih dengan baik.
Nervus Optikus/N II Penglihatan baik.
Nervus Okulomotorius/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/ N VI Reaksi pupil kecil saat dilakukan pencahayaan.
Nervus Trigeminus/ N V Mampu membedakan panas, dingin, tajam, tumpul dan getaran.
Nervus Fasialis/ N VII Mampu menahan tekanan pada pipi saat melakukan penekanan.
Nervus Vestibulocochleris/ N VIII

Mampu berdiri tegak

Nervus Glossopharingeus/N IX, Vagus/N X Pasien mampu mengunyah, menelan dan membuka mulut dengan baik.
Nervus Asesoris/N XI Pasien mampu menggerakkan bahunya.
Nervus Hipoglossus/N XII Pasien mampu menjulurkan dan menggerakkan lidahnya.

Fungsi motorik

Mampu mengidentifikas sentuhan saat melakukaan pengkajian

Identifikasi sentuhan

Mampu membedakan tajam tumpul

Tes tajam tumpul

Mampu membedakan panas dingin

Panas dingin

Dapat mengidentifikasi getaran

Getaran

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

: Nafsu makan pasien biasa

: 3x sehari Frekuensi makan/hari

: Tidak ada

Nafsu/selera makan

: Orang tua os tidak ada

Nyeri ulu hati

alergi makanan

Alergi

: Tidak ada

Mual dan muntah : Pagi pukul 07.00 siang

pukul 12.00 malam pukul

Waktu pemberian makan

19.00 : Makan biasa 1 porsi

: Sesuai kebutuhan pasien

Jumlah dan jenis makanan

: tidak ada

Waktu pemberian cairan/minum

II. Perawatan diri/personal hygiene

Masalah makan dan minum

: kebersihan gigi tampak

: Tubuh pasien tampak bersih Kebersihan tubuh

bersih dan mulut tidak berbau

Kebersihan gigi dan mulut

dan kotor

: Kuku pasien terlihat panjang Kebersihan kuku (kaki dan tangan)

III. Pola kegiatan/Aktivitas Kegiatan Mandiri Tidak Mandiri

 Mandi  Makan  BAB  BAK

 Gantian pakaian

IV. Pola eleminasi

1. BAB

: 1-2x/ hari

Pola BAB

: padat dan berbau khas

Karakter feses
Riwayat pendarahan :-

: pasien mengatakan BAB terakhir 1 juni 2014

BAB terakhir

: -

Diare • Penggunaan laksatif : -

2. BAK

: 5-6x/ hari

Pola BAK

: kuning dan berbau khas

Karakter urine

: Tidak

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK

: Tidak ada riwayat penyakit

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih

: -

Upaya mengatasi masalah

2. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1. DS: Sesak napas Pola nafas tidak Ibu klien An.A efektif mengatakan sesak Takipnea napas, nyeri di dada, tidak mampu Tarikan melakukan aktivitas interkostal/penggunaan otot sehari-hari napas tambahan DO: Wajah tampak Napas pursed-lip meringis RR : 40 x/menit Pola napas tidak efektif

2. DS: Asma Gangguan pertukaran Gas Ibu klien

Kontraksi spastik otot polos mengatakan An.A bronkus mudah lelah, nyeri, sesak napas,dan

Hipersensitivitas sering terbangun bronkhioulus pada malam hari. DO:

Spasme otot polos Wheezing ( ) bronkhiolus RR : 40 x/menit

Dispnea Gangguan Pertukaran gas

3. DS: Bronkhospasme Intoleransi aktivitas Ibu An.A mengatakan An.A Keterbatasan suplai oksigen tidak dapat melakukan aktivitas Ketidakseimbangan apapun saat sesak kebutuhan dan suplai oksigen timbul dan hanya dapat melakukan Kelelahan aktivitas ringan saja.

DO : Intoleransi aktivitas Klien tampak terbaring ditempat tidur, aktivitas sehari-hari di bantu oleh keluarga.

3. Rumusan masalah Masalah Keperawatan a.

Pola nafas tidak efektif b. Gangguan Pertukaran Gas c. Intoleransi aktivitas

4. Diagnosa keperawatan a.

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan ditandai dengan mengatakan sesak napas, nyeri di dada, tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perkusi ventilasi ditandai dengan mudah lelah, nyeri, sesak napas.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum di tandai dengan tidak dapat melakukan aktivitas apapun saat sesak timbul dan hanya dapat melakukan aktivitas ringan saja.

5. Intervensi Keperawatan Hari/Tanggal No Perencanaan Keperawatan Dx

Senin/

1 Tujuan : 2 juni 2014 Mempertahankan pola napas agar kembali efektif

Kriteria Hasil :

Pernapasan klien normal (30x/menit) tanpa adanya penggunaan otot bantu napas. Tidak terdapat suara nafas tambahan atau wheezing. Status tanda vital dalam batas normal. Nadi 150x /menit RR 30 x/menit. Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi pernapasan.

Tindakan Keperawatan Rasional menurut (NIC): 1.

1. Auskultasi bunyi Untuk mengindenfikasi napas, perhatikan area indikasi ke arah penurunan/ tidak kemajuan atau adanya ventilasi dan penyimpangan dari adanya suara nafas hasil klien. tambahan.

2. Monitor pola nafas Memantau pola pernafasan harus dilakukan terutama pada klien dengan gangguan pernafasan. 3. pernafasan 3.

Pantau Untuk mengidentifikasi yang berbunyi ada/tidaknya bunyi mendengkur. wheezing 4.

4. Perhatikan pergerakan Untuk pemeriksaan dada, amati fisik pada paru dapat kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu.

5. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.

Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal.

8. Jelaskan kepada pasien dan keluarga klien tentang tindakan dan tujuan latihan teknik relaksasi.

Kolaborasi 9.

Kolaborasi dengan dokter pemberian bronkodilator mengetahui kelainan yang terjadi pada klien.

5. Mengoptimalkan fungsi paru sesuai dengan kemampuan aktivitas individu.

6. Monitor TTV 7.

6. Untuk mengidentifikasi pernafasannya

7. Ansietas dapat memicu pola pernafasan seseorang.

8. Teknik distraksi dapat merileksasikan otot– otot pernapasan.

9. Pemberian bronkodilator via inhalasi akan langsung menuju area bronkus yang mengalami spasme sehingga lebih cepat berdilatasi.

Hari/ No Perencanaan Keperawatan Tanggal Dx

Selasa/

2. Tujuan :

3 Juni Mempertahankan pertukaran gas

2014 Pertukaran gas kembali efektif

Kriteria Hasil :

1) Klien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi dalam pernapasan.

2) Frekuensi napas 30 x /menit dan tidak sesak napas. 3) Frekuensi nadi 150 x /menit. 4)

Kulit tidak terjadi sianosis

Tindakan Keperawatan Rasional menurut (NIC):

1) 1) Auskultasi suara napas, Untuk mengindenfikasi catat adanya suara indikasi ke arah kemajuan tambahan atau penyimpangan dari hasil klien.

2) 2) Monitor pola napas Untuk mengidentifikasi bradipnea.

3) 3) Monitor TTV. Untuk mengidentifikasi pernafasannya.

4) 4) fungsi Posisikan pasien untuk Mengoptimalkan memaksimalkan paru sesuai dengan ventilasi. kemampuan aktivitas individu.

5) 5) Berikan bronkodilator Pengobatan untuk sesuai indikasi. mengembalikan kondisi bronchus seperti kondisi sebelumnya.

6) 6) Jelaskan pada pasien Untuk mengurangi dan keluarga tentang kecemasan dan lebih persiapan tindakan dan kooperatif. tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction).

Kolaborasi

7) 7) Berikan intravem sesuai Untuk memungkinkan anjuran (kolaborasi dehidrasi yang cepat dan dengan dokter). tepat mengikuti keadan vaskuler untuk pemberian obat-obat darurat.

8) 8) Berikan oksigen melaui Pemberian oksigen kanula nasal sesuai mengurangi beban otot-otot kebutuhan klien. pernafasan.

Hari / Tanggal No Dx Perencanaan Keperawatan

2. Ajarkan progam relaksasi

4. Meningkatkan oksigenasi tanpa membutuhkan banyak energy 5. Mempertahankan, memperbaiki dan meningkatkan konsentrasi oksigen darah.

3. Mempertahankan pernapasan lambat dengan tetap memperhatikan latihan fisik memungkinkan peningkatan kemampuan otot bantu pernapasan

2. Mempertahankan, memperbaiki pola nafas teratur.

1. Stress menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah dan meningkatkan beban jantung .

5. Pertahan kan terapi oksigen tambahan

3. Buat jadwal aktivitas harian ,tingkatkan secara bertahap.

Jelaskan aktivitas dan faktor yang dapat meningkatkan kebutuhan oksigen.

Rabu/

Tindakan Keperawatan menurut (NIC): Rasional 1.

4. Klien dapat mendemonstrasikan teknik distraksi yang diajarkan

Klien dapat beraktivitas sesuai kebutuhannya 2. Pernapasan klien normal (30 x/menit) dan tidak sesak napas 3. Frekuensi nadi 150 x /menit.

Kriteria Hasil : 1.

3 Tujuan : Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kebutuhan.

4 Juni 2014

4. Ajarkan teknik napas efektif.

6. Beri waktu istirahat Meningkatkan daya tahan yang cukup klien, mencegah kelelahan

Kolaborasi : 7.

7. Kolaborasikan dengan Latihan /aktivitas harian fisioterapi untuk memungkinkan kemampuan melakukan latihan otot bantu nafas. /aktivitas harian sesuai jadwal.

6. Implementasi dan Evaluasi Hari/ Tanggal No. Implementasi Evaluasi Dx Keperawatan (SOAP)

Senin 1.

1. S: Ibu klien mengatakan Memposisikan klien

2 Juni 2014 semi fowler An.A sesak napas, 2. nyeri di dada, tidak

Memantau kecepatan, irama, kedalaman mampu melakukan pernapasan dan usaha aktivitas sehari-hari respirasi O: Wajah klien tampak

3. meringis Memperhatikan pergerakan dada HR: 160 x/menit

4. RR: 40 x/menit Mengamatikesimetrisa n,penggunaan otot-otot T: 36,2 C bantu napas, serta

A: Masalah belum retraksi otot teratasi supraklavikular dan P: Intervensi dilanjutkan interkostal. 5. area

Memerhatikan penurunan / tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi napas tambahan.

6. Memantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal. Selasa 2.

1. S: Ibu mengatakan bahwa Memantau pernapasan

3 Juni 2014 klien memberikan An. A sesak posisi semi fowler berkurang.

2. O: Terpasang oksigen Memberikan pengobatan nebule 1/2liter nacl 0,9%+1 cc + HR: 150 x/menit ventolin 12/msp per 12 RR: 30 x/mrnit jam T : 36,0 C Terapi O2 ½ - 1 ltr.

A: Masalah teratasi 3. sebagian

Mengamati tanda- tanda toksisitas P: Intervensi dilanjutkan

4. Mengukur TTV 5.

peningkatkan aktivitas klien secara bertahap . Rabu 3.

1. S: Ibu klien mengatakan Menjelaskan aktivitas

4 Juni 2014 dan faktor yang An.A dapat melakukan meningkatkan aktivitas. kebutuhan oksigen. O: Ibu klien mengatakan

2. An.A tampak Mengajarkan teknik relaksasi. segar,cerah aktivitas

3. sehari-hari sudah Membuat jadwal aktivitas harian dapat dilakukan

4. HR: 150 x/menit Mengajarkan teknik nafas efektif. RR: 30x/menit

5. T: 36,0 C Mengkaji respon abnormal setelah

A: Masalah teratasi aktivitas. P: Intervensi dihentikan

6. Memberikan waktu istirahat yang cukup

BAB II PENGELOLAAN KASUS A. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN MASALAH KEBUTUHAN DASAR OKSIGENASI 1. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi - AsuhanKeperawatanpada An.A dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Oksigenasi di RSUD.dr.Pirngadi Medan Tahun 2014