Profil Kadar Vitamin E Plasma pada Berbagai Derajat Keparahan Akne Vulgaris di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

  Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

PENELITIAN

Selamat pagi/siang.

  Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul: “Profil Kadar vitamin E plasma

  

pada berbagai derajat keparahan akne vulgaris di Rumah Sakit Umum

Pusat Haji Adam Malik Medan”

  Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar vitamin E dalam plasma pada berbagai derajat keparahan akne vulgaris (jerawat). Vitamin E adalah salah satu antioksidan yang kuat dalam tubuh yang berperan melawan radikal bebas yang masuk ke tubuh. Dimana dikatakan bahwa radikal bebas berperan dalam patogenesis dari jerawat. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk membuka wawasan faktor yang dapat mempengaruhi/ memperberat jerawat terutama dalam hubungannya dengan kadar antioksidan dalam darah yaitu vitamin E sehingga nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat untuk mengobati atau mengurangi derajat keparahan jerawat. Penelitian ini akan saya lakukan terhadap kelompok pasien yang menderita jerawat.

  Jerawat adalah kelainandan pori-pori kulit. Daerah yang mudah terkena jerawat adalah d

  Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya jerawat, salah satunya dikatakan individu dengan kadar vitamin E dalam plasma yang rendah cenderung menderita jerawat yang lebih berat. Tetapi hingga saat ini masih sedikit dijumpai penelitian tentang hal ini sehingga penelitian lebih lanjut perlu dilakukan.

  Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya pengaruh kadar vitamin E terhadap timbul dan bertambah beratnya jerawat. Salah satunya adalah dengan mengukur kadarnya pada plasma darah penderita jerawat.

  Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, dan menentukan tingkat keparahan jerawat. Pengambilan darah untuk pengukuran kadar vitamin E dalam plasma akan dilakukan di Laboratorium Klinik Prodia Jl. Letjend. S. Parman No. 17/223 G Medan. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan saya berikan surat pengantar untuk pemeriksaan tersebut. Saya akan memberikan biaya pengganti transportasi dan sarapan pagi. Sebelum pengambilan darah, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i harus berpuasa terlebih dahulu sehari sebelumnya sejak pukul 22.00 WIB sampai waktu pengambilan darah, yang dilakukan pada pukul 08.00 WIB. Dan jangan melakukan kegiatan olah raga di pagi hari. Pengambilan darah dilakukan oleh petugas laboratorium yang berpengalaman dari pembuluh darah balik lengan bawah dan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml sebanyak 5 CC. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di nomor 081375402363 atau di alamat : Perumahan Villa Setiabudi Makmur 1 Blok D-01 Jl Stella raya Simpang Selayang Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.

  Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.

  Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.

  Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih

  Lampiran 2.

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

  Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

  :…………………………………………………………………………… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur

  :…………………………………………………………………………… Alamat

  :………………………………………………………………..…………, selaku orang tua/keluarga dari* : Nama

  :…………………………………………………………………………… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur

  :…………………………………………………………………………… Alamat

  :…………………………………………………………………………… dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

  Medan, 2013 Dokter pemeriksa Yang menyetujui (dr. Sri Naita Purba) ( )

• * coret yang tidak perlu

  Lampiran 3.

STATUS PENELITIAN

  IDENTITAS

  1. Belum sekolah

  2. Belum menikah

  1. Sudah menikah

  4. Pelajar/Mahasiswa 5. Tidak bekerja Status pernikahan :

  3. Wiraswasta

  2.Pegawai swasta

  1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri

  5. Perguruan tinggi Pekerjaan :

  4. SMA / sederajat

  3. SMP / sederajat

  2. SD / sederajat

  5. Budha Pendidikan :

  Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki

  Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : Nama :

  2.Kristen Protestan

  1. Islam

  6. Lainnya Agama :

  5. Tionghoa

  4. Minangkabau

  3. Melayu

  2. Jawa

  1. Batak

  2. Perempuan Bangsa/Suku :

  3. Katolik 4. Hindu

  Keluhan utama :

  ANAMNESIS

  Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit terdahulu :

PEMERIKSAAN FISIK

  : Status antropometri

• Tinggi badan

  : Status generalisata Keadaan umum :

• Berat badan
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah

  :

  :

• Frekuensi nadi
>Suhu :
• Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik :
• Kepala :
• Leher :
• Toraks :
• Abdomen :
• Genitalia :
• Ekstremitas :

Status dermatologikus :

• Lokalisasi

  Efloresensi

• :

  Derajat keparahan

• :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1.

  Pemeriksaan kadar vitamin E dalam plasma

• Nilai :

  DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS

  :

• Quo ad vitam

  :

• Quo ad functionam

  :

• Quo ad sanactionam

  Lampiran 4

  Lampiran 5 Kadar vitamin E plasma

No. Urut Derajat keparahan Vitamin E plasma

Penelitian akne vulgaris

  1 Ringan

  11

  2 Sedang

  10

  3 Ringan

  13

  4 Sedang

  10

  5 Ringan

  13

  6 Sedang

  9

  7 Sedang

  11

  8 Berat

  9

  9 Ringan

  12

  10 Berat

  9

  11 Sedang

  10

  12 Berat

  9

  13 Sedang

  10

  14 Sedang

  9

  15 Sedang

  11

  16 Ringan

  13

  17 Ringan

  11

  18 Ringan

  14

  19 Ringan

  15

  20 Sedang

  9

  21 Ringan

  10

  22 Sedang

  10

  23 Berat

  8

  24 Sedang

  10

  25 Berat

  7

  26 Berat

  10

  27 Sedang

  12

  28 Ringan

  15

  29 Berat

  10

  30 Berat

  8

  31 Ringan

  16

  32 Berat

  9

  33 Ringan

  15

  34 Sedang

  11

  35 Sedang

  11

  36 Berat

  8

  37 Berat

  10

  38 Ringan

  11

  39 Ringan

  11

  40 Berat

  10

  41 Berat

  8

  42 Sedang

  10

  43 Berat

  7

  44 Berat

  8

  45 Ringan

  13

  Karakteristik Dasar sampel penelitian

  19 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  19 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  13

  20 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  12

  19 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  11

  19 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  10

  19 Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  9

  21 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  8

  7

  No.Urut Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status pernikahan

  19 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  6

  20 Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  5

  20 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  4

  19 Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  3

  19 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  2

  20 Laki-laki Minangkabau Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  1

  Penelitian

  Universitas Sumatera Utara

  14

  21 Laki-laki Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  20 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  29

  19 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  28

  21 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  27

  21 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  26

  20 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  25

  19 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  24

  22 Laki-laki Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  23

  22

  19 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  22 Laki-laki Minangkabau Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  21

  19 Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  20

  20 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  19

  19 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  18

  20 Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  17

  20 Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  16

  20 Perempuan Lainnya Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  15

  Universitas Sumatera Utara

  30

  23 Laki-laki Jawa Islam Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Belum menikah

  24 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Belum menikah

  45

  19 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  44

  19 Laki-laki Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  43

  25 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Sudah menikah

  42

  18 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  41

  19 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  40

  24 Laki-laki Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Belum menikah

  39

  38

  21 Laki-laki Lainnya Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  19 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  37

  20 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  36

  19 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  35

  19 Perempuan Batak katolik Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  34

  20 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  33

  20 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  32

  21 Laki-laki Lainnya Hindu Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

  31

  Universitas Sumatera Utara

  Lampiran 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

  : Perumahan Villa Setiabudi Makmur 1 Blok D-01, Jln. Stella raya Simpang selayang, Medan.

  3. SMA : SMA Budi Mulia Pematang Siantar.

  2. SMP : SMP Cinta Rakyat Pematang Siantar.

  SD : SD Xaverius Padang Sidempuan.

  Pendidikan Formal 1.

  : 081375402363

  10. Telp.

  : Indonesia 9. Alamat

  1. Nama : dr. Sri Naita Purba 2.

  : Kristen Protestan 8. Kebangsaan

  : S1 Kedokteran 7. Agama

  : Menikah 6. Pendidikan

  : Perempuan 5. Status

  : 39 tahun 4. Jenis Kelamin

  Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 3 Oktober 1973 3. Usia

  4. S1 : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara