dokumentasi dan rekam medis terhadap

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan ,pengobatan yang telah diberikan ,serta tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien . catatan ini sangat penting dalam pelayanan pasien ,
dalam catatan ini menekankan dan mencerminkan perwatan khusus yang diberikan oleh tiap
pemberi pelayanan kesehatan. isi tersebut harus sesuai dengan fakta.isi dalam rekam medis
ini berupa catatan terdiri dari identitas pasien ,pemeriksaan pasien,diagnosis ,pengobatan ,
tindakan pelayan lain atau tenaga kesehatan lain sesuai kompetensinya.
Dokumen adalah kelengkapan dari catatan tersebut misalnya foto rontgen , hasil
pemeriksaan laboratprium dan keterangan lain sesuai kompetensi. Berdasarkan penjelasan
diatas dokumentasi merupakan kegiatan dan catatan ,pemeliharaan dan proses komunikasi
terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolahan pasien guna mempertahankan
sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu-waktu.
Jadi dokumentasi medical record mempunyai fungsi yang sangat penting baik dalam
bentuk rekaman, tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien .memiliki peran yang penting dalam dunia
kesehatan dan berkembang mengiringi perkembangan ilmu kedokteran yang pada awalnya
untuk membantu mengingat para dokter dalam pelayanan kepada pasien . dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa dokumentasi ini sangat penting dalam dunia kesehatan, seandainya
terjadi kecelakaan medis ,kejadian buruk,hasil yang merugikan ,atau malpraktek,rekaman
medis yang disimpan dengan baik merupakan modal yang sangat penting untuk pemberi
pelayanan kesehatan.
1.2 Rumusan masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis dapat merumuskan rumusan masalah
sebagai berikut :
1. Apa itu dokumentasi dan medical record?
2. Bagaimana fungsi dari dokumentasi dan medical record?
1

3. Macam-macam dokumentasi dan medical record!

1.3 Tujuan makalah
Adapun tujuan penulsan makalah ini adalah untuk :
1. Mengetahui tentang pengertian dokumentasi medical record,
2. Mengetahui apa saja fungsi dan kegunaan dokumentasi medical record,
3. Mengetahui pengertian dokumentasi.

BAB II

2

PEMBAHASAN

Rekam Medis (medical record)
a. Pengertian rekam medis (medical record)
Rekam medis adalah salah satu unit vital dalam struktur organisasi rumah sakit.
Merupakan

sumber

dokumen

yang

menjadi

rujukan

utama

dalam

menganalisis

perkembangan kesehatan masyarakat secara personal. rekam medis menyimpan informasi
dan data-data pribadi pasien yang berobat dirumah sakit maupun dokter praktek. oleh karena
itu sifat rekam medis itu adalah rahasia. team medis ini terdiri dari dua jenis, yaitu : catatan
dan dokumen, namun jamaknya tetap disebut secara keseluruhan sebagai rekam medis. rekam
medis ini dibuat tidak hanya sebagai bentuk dokumen pertanggung jawaban aktivitas,tetapi
juga sebagai bentuk tertib administrasi untuk meningkatkan kinerja pelayanan rumah sakit.
untuk beberapa pemakaian dngan tujuan dan prioritas dan berbeda-beda yang terdiri dari
kedokteran, perawat, dan petugas lainnya.
Fungsi pertama perekaman medis dalam catatan ini mencerminkan perawatan khusus
yang diberikan oleh setiap pelayanan kesehatan. pada dasarnya, rekam medis dapat dikatakan
sebagai salah satu bentuk arsip. ini karena sifatnya sebagai dokumen pertanggungjawaban
segala tindakan medis yang dilakukan rumah sakit. arsip adalah rekaman kegiatan atau
peristiwa dalam berbagai bentuk dan media sesuai dengan perkembangan tekologi informasi
dan komunikasi yang dibuat dan diterima oleh lembaga negara. Isi dari semua catatan harus

mencakup tiga unsur fakta. Dalam memenuhi catatan dokumentar harus memenuhi tiga
kriteria lainnya:
1. Harus bedasarkan fakta
2. Semua catatan harus tepat pada waktunya, yaitu tidak dikerjakan berjam-jam atau
berhari-hari kemudian.
3. Semua catatan harus tepat

Apabila kriteria ini udah terpenuhi, catatan harus dapat dibaca dan di tanda tangani.
Fungsi kedua rekaman medis adalah, sebagai sumber data dan sarana umum untuk
komunikasi. Untuk menjadikan dokumen ini secara objektif diperlukan anggota kelompok
3

atau tim saat melakukannya. Setiap kelompook perlu mengetahui aa yang sedang dilakukan
oleh kelompok lain, apa yang dipikirkan kelompok lain dan persoalan-persoalan apa yang
sedang mereka tangani unsur fakta dan gaya tiap caatatan ini sangat penting untu fungsi ini.
Kegagalan untuk merekan pemikiran, kejadian penting tertentu, interprestasi data-data utama
dan rencana atau pertimbangan pada saat ini oleh dokter dan perawat kesehatan lainnya.
Fungsi ketiga rekaman medis adalah sebagai dokumen untuk tujuan medikolegal.
seandainya, terjadi kecelakaan medis, kejadian buruk, hasil yang merugikan, atau malprakter,
rekaman medis yang disimpan dengan baik merupakan modal yang sangat penting untuk

memberi pelayanan kesehatan. Proses pengadilan yang tepat, tidak pada tempatnya atau biasa
saja selalu berlangsung bertahun-tahun kejadian tersebut. Fakta-fakta dari rekam medis
merupakan pernyataan satusatunya tenang perawatan pasien. Catatan ini merupakan cara
satu-satunya

untuk

merekonstruksi

kejadian-kejadian

dan

keadaan-keaaan

yang

dipermasalahkan. Didalam rekam medis ini perhatian utamanya lebih ke sistem medikolegal,
yaitu untuk melindungi hak istimewa pasien yang khas, dan memastikan bahwa informasi
yang penting diberikan kepada setiap pasien tepat pada waktunya secara jelas dan benar.

Fungsi keempat rekaman medis adalah sebagai dokumen untuk kualitas jaminan
keperawatan, pemeriksaan pemanfaataan dan pembayaran kembali oleh pihak ketiga. Sekali
lagi, rekaman medis ini harus mecatat dengan jelas status pasien dan kebutuhan-kebutuhan
khusus untuk perawatan yang harus diberikan pada keadaan kesehatan pasien sekarang.
Apabila kejadian tersebut tidak dicatat dalam kejadian catatan sama artiya tidak ada
perawatan penyalahgunan yang tidak ada dibayarkan kembali.
Fungsi rekam medis yang kelima adalah sebagai sumber pendidikan dan riset. Rekam
medis yang ditulis dengan baik memberikan kepada mahasiswa kedokteran perkembangan,
proses penyakit, dan wawasan tentang efek berbagai tindakan. Penelitian retrosfekif ang
bergantung pada pengala yang baik membuat rekaman medis yang baaik merupakan salah
satu sumber utama pengetahuan rekam medis yang baru. Dari fungsi-fungsi yang diatas, dan
memenuhi alenia-alenia tersebut dalam penulisan yang akan menguraikan dan meningkatkan
kemampuan untuk menyusun suatu dokumen yang ringkas dan bermanfaat.
Rekam medis ini mencakup beberapa laporan dari hasil pemeriksaan laboraturium dan
pemeriksaan radiologi. Kebanyakan rekam medis ini digunakan pada rumah sakit dan kantor
dengan bersumber kepada keterangan seperti data laboraturium pada suatu bagian. Pada dekat
terakhir ini, Larence Weed telah menganjurkan cara lain untuk menyusun keterangan pada
4

setiap rekam medis penderita berdasarkan sistem yang berorientasi kepada permasalahan

dengan menggunakan sistem pencatatan medik berorientasi permasalahan (CMOP), oleh
karena itu dalam melakukan penilaian daan perencanaan penderita dengan sistem tersebut
juga melibatkan informasi secara jelas sistematis dan dinamis.
Unsur-unsur CMOP:
1.
2.
3.
4.

Data dasar
Daftar masalah
Catatan catatan yang berorientasi kepada permasalahan
Ringkasan yang berorientasi kepada permasalahan
Daftar masalah mengandung pernyataan –pernyataan yang bernomor maupun yang

berjudul tentang kesehatan penderita atau masalah –masalah medik yang membutuhkan
perhatian dan pertimbangan dalam menegakkan diagnosis, melaksanakan pengobatan
dan aktivitas pendidikan penderita. daftar tersebut di terbitkan atas data dasar yang di
rumuskan pada saat pertama kali dilakukan penilaian terhadap penderita dan juduljudulnya mencerminkan sifat dari pada tiap masalah ,seperti sebuah diagnosis ,suatu
tanda atau gejala yang membutuhkan penilaian (perasaan nyeri pada dada), atau masalah

sosial atau lingkungan mempunyai pengaruh atas kesehatan penderita (ketidak mampuan
penderita membiayai pengobatan, penderita tengah menghadapi perkara perceraian).
masalah-masalah yang harus dihadapi penderita dapat bersifat akut atau kronik, aktif atau
yang telah berubah.
Setelah berhasil mendapatkan data dasar awal, rumuskan suatu daftar masalah
kemudian uraikan secara singkat rencana permeriksaan diagnostik. pemeriksaan yang
telah dipilih untuk menadakan penilaian atas setiap kemungkinan dan setiap tindakan
pengobatan yang dilakukan. selama melakukan pemeriksaan pada seorang penderita, data
yang didapatkan dari hasil pengamatan disamping hasil pemeriksaan laboraturium, dan
yang berasal dari sumber-sumber lain harus dicatat pada interval–interval yang sesuai
serta dilakukan penilaian dalam suatu catatan pada perkembangan serta kemajuan yang
berorientasi kepada permasalahan, jika dilakukan pengamatan yang dilakukan berulang
kali tentang perjalanan suatu masalah yang spesifik dalam jangka waktu tertentu.

b. Pola penulisan rekam medis

5

Evaluasi tertulis untuk pasien berusia pertengahan dengan satu atau dua masalah akut
dan satu atau dua masalah medis kronis rata-rata memerlukan 3 halaman .Berikan la judul

untuk tiap bagian evaluasi tertulis anda sebagai berikut: sumber informasi ( SI), tujuan
( TUJ ), keluhan utama (KU), riwayat penyakit sekarang (RPS).
c. Rencana kerja
Rencana untuk etiap masalah mempunyai 3 bagian : diagnosis,terapi dan pendidikan
pasien untuk mudahnya, ketiga unsur ini sering diragukan dalam suatu catatan dibawah
tiap daftar masalah. pertimbangan diagnosis mencangkup semua usaha untuk menentukan
masalah itu lebih lanjut. Rencana terapi secra ringkas melukiskan pilihan yang anda pilih
untuk diikuti dan beberapa rencana penting. Pendidikan menguraikan informasi yang
telah anda berikan kepada keluarga dan pasien tersebut.
d. Catatan kemajuan
Informasi Subjek adalah hal-hal yang diberitahukan oleh pasien kepada anda.catatlah
setiap masalah atau persoalan baru atau (adanya masalah dan persoalan) yang
dikemukakan oleh pasien tiap hari. Data objektif adalah penemuan-penemuan fisik,
laboratoris dan observasi perawatan sperti tanda-tanda vitas atau hasil foto rongen ,yang
memberitahukan kepada anda keadaan pasien. penilaian dengan jelas menyatakan
interpretasi anda terhadap penemuan-penemuan. pernyataan ini selalu dituliskan tiap
judul masalh bersama-sama dengan rencana yang sesuai.
Rencana menguraikan tindakan dan perubahan yang anda akan lakukan . tiap masalah
tidak perlu dituliskan dalam tiap catatan kemajan tapi periksalah daftar induk malasah
tiap hari.

e. Sistem Pengumpulan Data Rekam Medis
Rekam medis merupakan suatu keterangan baik secara tertulis maupun rekaman tentang
identitas klien, hasil pengkajian, atau segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien. Rekam medis dapat diartikan sebagai dokumen atau catatan tentang keadaan
pasien. Rekam medis dapat diartikan secara lebih mendalam bukan hanya sebatas catatan
saja, tetapi yang lebih penting sebagai sebuah dokumen yang mengandung segala infiormasi
yang dapat dijadikan sebagai dasar untuk menentukan tindakan selanjutnya. Dalam rangka
pelayanan tindakan kepada pasien.
6

Pelaksanaan sistem pengumpulan data rekam medis dimulai pada saat pasien diterima sampai
keluar dari rumah sakit dengan segala bentuk tuindakan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis memiliki beberapa tujuan diantaranya sebagai berikut :
1. Menurut Huffman (1994): tujuan utama rekam medis adalah utk secara akurat dan
lengkap mendokumentasikan riwayat kesehatan pasien, termasuk penyakit masa lalu
dan penyakit sekarang, serta pengobatannya dengan penekanan pada kejadiankejadian yang mempengaruhi pasien selama episode perawatan
2. Menurut Hatta (2008): tujuan primer rekam medis adalah untuk : 1) kepentingan
pasien; 2) kepentingan pelayanan pasien; 3) kepentingan manajemen pelayanan; 4)
kepentingan menunjang pelayanan; dan 5) kepentingan pembiayaan. tujuan sekunder
adalah untuk : edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan

f. Isi Rekam Medis
Rekam medis sebagai bagian dari sistem pengumpulan data memiliki aturan yang berlaku
dalam penulisan disamping aturan tentang isi yang ada dalam rekam medik. Secara umum isi
rekam medis ada dua. Pertama, berisi catatan yang merupakan uraian tentang identitas
pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, serta tindakan dan pelayan yang
dilakukan dokter, maupun tenaga kesehatan lain sesuai dengan kompetensinya. Kedua, adalah
dokumen yang merupakann kelengkapan dari catatan tersebut seperti foto rontgen, hasil
laboratorium, dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. Berdasarkan
perkembangannya rekam medis memiliki dua jenis, yaitu konvensional dan elektronik. Jenis
konvensional merupakan jenis yang masih banyak dipergunakan disetiap rumah sakit seperti
pencatatan secara langsung oleh tenaga kesehatan. Sedangkan jenis elektronik merupakan
sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang modern seperti komputer
atau alat elektronik lainnya.

g. Proses Pelaksanaan Rekam Medis
Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus dijalankan,
penyimpanan yaitu pencatatan, pengilahan, dan penyimpana data medis (Suparto dkk,2006)

7

1. Pencatatan
Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien kedalam
rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan dijadikan bahan informasi data
pasien dibagi menjadi dua kelompok yaitu data sosial (diperoleh pada saat pasien
mendaftarkan diri di tempat penerimaan pasien dan data medis (diperoleh dari pasien
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
2. Pengolahan
Merupakan semua bentuk catatan baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran
formulir rekam medis, kemudian dipakai sebagai bahan laporan dari rumah sakit.
3. Penyimpanan
Penyimpanan dilakukan dalam penyelenggaraan rekam medis terdapat dua cara :
1. Cara sentralisasi merupakan menyimpan rekam medis seorang pasien, baik catatan
kunjungan politeknik maupun catatan selama pasien dirawat dan dilakukan dalam
satu kesatuan.
2. Cara desentralisasi merupakan proses pemisahan antara rekam medis poliklinik
dan rekam medis pasien selama dirawat
Untuk menjadi vatatan bahwasannya rekam medis poloklinik disimpan disuatu
tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien selama dirawat disimpan
selam pencatatan medis.
h. Prinsip Pencatatan Dalam Rekam Medis
Pencatatan dalam rekam medis memiliki aturan tersendiri (rumah sakit) akan tetapi, pada
dasarnya memiliki prinsip yang sama diantaranya sebagai berikut( Soeparto dkk.,2006)
1.
2.
3.
4.

Catat secara tepat
Hindari pencatatan dalam sistem blok
Catat segera setelah pemberian tindakan
Isi bagian format catatan yang masi kosong
Rekam
medis
ini
telah
diatur

oleh

peraturan

Menkes

RI

no.49a/MENKES/PER/XII/1989.

Dokumentasi
A. Pengertian dokumentasi
Dokumentasi secara umum merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang
dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum . disamping itu dokumentasi berperan sebagai
pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta
yang penting secara terus menerus pada suatu-waktu terhadap sejumlah kejadian
8

( fischbach,1991). Berdasarkan penjelasan diatas dokumentasi merupakan kegiatan dan
catatan, pemeliharaan dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan
pengelolahan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatuwaktu.
Dalam pengambilan riwayat serta pemeriksaan fisik penderita selesai dilaksanakan, maka
seluruh data yang telah berhasil kita kumpulkan harus kita catat dengan mempergunakan
kata-kata ataupun ungkapan ungkapan yang tepat, tetapi yang sama sekali bebas dari pada
istilah-istilah diagnostik serta segala unsur lainnya yang dapat menimbulkan salah
pengertian.seleuruhnya kemudian kita analisis dengan cermat dengan teliti dan segala sesuatu
yang tidak sesuai, yang tidak ada kaitannya, disusun serta diatur, sehingga dengan cara
demikian itu kita mampu membuat rumusan diagnostik , yang seharusnya rumusan yang kita
susun tersbut dapat diterima atau ditolak . Hal ini lebih mudah dicapai kalau segala
keterangan yang kita catat tersebut selalu bersifat objektif tepat, tetap, seragam, dapat
dipercaya serta berlaku, dapat direproduksi serta bebas dari segala macam penyimpangan
yang tidak disadari. Jika karakteristik yang disebutkan tadi ada, maka penerapan hukumhukum logika bermanfaat dan beralasan. Hubungan dokumentasi dalam rekam medis
berkaitan dengan erat dan saling berhubungan satu sama dengan yang lain .
Tujuan penyimpanan dokumentasi rekam medis :
1. Menjaga kerahasian dokumen rekam medis
2. Mempunyai arti penting dalam sehubungan dengan riwayat penyakit seseorang
guna menjaga kesinambungan
3. Mempermudah pengambilan kembali dokumen rekam medis
Dalam pembuatan dokumentasi yang harus di perhatikan adalah:
1)
2)
3)
4)
5)

Di fokuskan pada kegiatannya
Merupakan unit kerja
Bersifat aktif
Mengolah dan menyiapkan dokumen baru
Menyiapkan keterangan untuk penelitian

B. Kegunaan dan manfaat dokumentasi sebagai berikut:
1. Dokumentasi memberikan informasi tentang isi dokumen kepada yang
memerlukan
2. Dokumentasi menyimpan dan menyelamatkan fisik dokumen dan isi dokumen
3. Dokumentasi melestarikan dokumen-dokumen dari kemusnahan

9

4. Dokumentasi menyiapkan alat bukti dan data-data tentang suatu keterangan
dokumen
5. Dokumentasi menyiapakan isi dokumen sebagai penelitian para ilmuwan.
6. Dokumentasi mengembangkan koleksi dokumen untuk kepentingan bangsa dan
negara.
Adapun peranan dokumentasi bagi suatu organisasi adalah sebagai berikut
a. Dokumentasi memberikan pelayanan dalam bidang dokumentasi
b. Dokumentasi menerbitkan suatu jurnal publikasi dokumentasi. Dokumentasi
mengembasngkan sistem pengolahan dokumen.

C. Macam-macam dokumen yang banyak dipergunakan dalam penyelidikan
adalah :
Biografi, yaitu tulisan mengenai perilaku kehidupan yang dibuat (ditulis) oleh orang
lain akan bermanfaat dalam pengungkapan kepribadian seseorang. Hanya saja Tulisan
ini sangat dipengaruhi oleh sikap dan penilaian penulis terhadap orang yang ditulis
biografisnya.
Otobiografi, adalah biografi yang ditulis sendiri oleh subjek yang bersangkutan.
Kiranya mudah sekali di mengerti, tetapi entah dengan sengaja atau tidak, penulis
sering akan berusaha menyembunyikan kelemahan-kelemahannya dalam tulisan
tersebut.
Buku harian, biasanya berisikan hal-hal yang bersifat pribadi dan biasanya yang
dianggap rahasia oleh yang bersangkutan.
Kenangan-kenangan masa lalu, kebanyakan dibuat oleh mereka yang melewati
setengah umur. Orang-orang yang telah merasa tua, yang menyadari bahwa akhirnya
hidupnya pada suatu ketika akan tiba juga, sering kali menoleh ke masa lampau (masa
mudanya) . kenangan-kenangan yang demikian itu tertentu dapat merupakan sumber
data penyelidikan psikologis yang sangat berharga.
Case history, merupakan penggunaan berbagai sumber biografis dan masa lampau
untuk keperluan analisa suatu gejala. Berbagai sumber yang mungkin dapat ikut
menerangi suatu keadaan yang sedang dialami/dihadapi (ditackle) itu dipergunakan.
bahan-bahan biografis biasanya merupakan pelengkap dan penyempurna. Bagi data
yang dipelengkap sampai dengan metode-metode lain.
D. Ruang lingkup dokumentasi
a. Dokumentasi literen

10

Dokumentasi ini meliputi bidang perpustakaan, dokumentasi ini merupakan
kegiatan mengumpulkan buku, majalah, koran, brosur dan bahan pustaka
lainnya yang disusun menurut sistem tertentu agar pengunjung lebih mudah
mencari barang yang di inginkan.
b. Dokumentasi korporil
Meliputi bidang permuseumman

merupakan

kegiatan

mencari

dan

mengumpulkan tulisan – tulisan kuno, fosil – fosil, arca – arca, dan benda –
benda kuno yang disusun berdasarkan sistem tertentu.
c. Dokumentasi privat
Dokumentasi ini meliputi bidang kearsipan kegiatan yang mengumpulkan
warkat –warkat, arsip – arsip atau surat menyurat lainnya yang berguna untuk
sistem tertentu agar bila diperlukan mudah ditemukan.

BAB III
KESIMPULAN

Dari makalah diatas dapat disimpulkan bahwa dokumentasi medical record adalah
sesuatu dokumen yag penting dalam melakukan aktivitas dirumah sakit yang membantu para
pasien dalam hasil pemeriksaan ,pengobatan yang telah diberikan ,serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien . catatan ini sangat penting dalam
pelayanan pasien , dalam catatan ini menekankan dan mencerminkan perwatan khusus yang
diberikan oleh tiap pemberi pelayanan kesehatan . isi tersebut harus sesuai dengan fakta.isi
dalam rekam medis ini berupa catatan terdiri dari identitas pasien ,pemeriksaan
pasien,diagnosis ,pengobatan , tindakan pelayan lain atau tenaga kesehatan lain sesuai
kompetensinya.
Jadi dokumentasi medical record mempunyai fungsi yang sangat penting baik dalam
bentuk rekaman, tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi
pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien. Macam-macam dokumen yang banyak

11

dipergunakan dalam penyelidikan ialah, Biografi, Otobiografi, Buku harian, Kenangankenangan masa lalu, Case history.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Mohlan, H. 1996. Diagnosis Fisik. Jakarta: EGC
Wildan, Moh dan Alimul Aziz.A. 2008. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta:Salemba Medika
Williams. 1995. Physical Diagnosis. Jakarta.:Buku Kedokteran EGC

12

13