Klinik Hukum Online | Sukoharjo Care edit

Kop Surat

SURAT KUASA KHUSUS
NOMOR :
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ...................................
NIP/Pangkat
: xxxxxxxxx xxxxxx x xxx / .................
Jabatan
: Kepala ...........................................................................................................
Kabupaten Sukoharjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ................(nama instansi)........... Kabupaten Sukoharjo
yang beralamat di Jalan ................ Nomor ..... Sukoharjo, untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi
Kuasa.

Memberi kuasa dengan Hak Substitusi kepada:
1.

Nama
NIP/Pangkat

Jabatan
Kewarganegaraan
Alamat Jabatan

:
:
:
:
:

2.

Nama
NIP/Pangkat
Jabatan

:
:
:

BUDI SUSETYO, SH, MH.
19730705 199203 1 004 / Pembina
Kepala Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Sukoharjo
Indonesia
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 199 Sukoharjo

RETNO WIDIYANTI BUDININGSIH, SH.
19790801 200501 2 010 / Penata
Kepala Sub Bagian Bantuan Hukum dan Pengkajian pada Bagian
Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Sukoharjo
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat Jabatan
: Jalan Jenderal Sudirman Nomor 199 Sukoharjo
Untuk selanjutnya keduanya disebut Penerima Kuasa.
----------------------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------------------Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam kedudukannya sebagai ............. dalam perkara Tata Usaha
Negara Nomor : xxx/G/xxxx/PTUN.SMG pada Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang. Untuk
kepentingan pelaksanaan kuasa ini, penerima kuasa berhak baik sendiri-sendiri atau bersama-sama
memberikan keterangan dalam pemeriksaan persiapan, menghadap di muka sidang pengadilan,
membuat dan menandatangani jawaban gugatan serta duplik atas replik penggugat, membuat dan
menandatangani surat-surat lainnya yang berhubungan, memberikan atau menyanggah keteranganketerangan, menghadirkan atau menolak kehadiran saksi-saksi, mengajukan surat-surat bukti,

membuat dan menandatangani kesimpulan, menghadiri sidang pembacaan putusan, memohon
salinan putusan, melakukan upaya hukum termasuk tingkat banding dan tingkat kasasi serta
membuat dan menandatangani memori dan kontra memorinya, menghubungi instansi pengadilan
tingkat pertama, tingkat banding dan tingkat kasasi, serta instansi lainnya yang terkait, dan melakukan
tindakan-tindakan hukum lainnya yang perlu dan bermanfaat bagi penyelesaian perkara ini.
Demikian Surat Kuasa Khusus ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Sukoharjo,
PENERIMA KUASA

..................................

PEMBERI KUASA

1. BUDI SUSETYO, SH, MH.

(…..………..….)

2. RETNO WIDIYANTI B, SH.

(………….…….)

.................(nama).................
......(pangkat).......
NIP. xxxxxx xxxxxx x xxx