Index of /ProdukHukum/kehutanan

LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEHUTANAN
NOMOR
: P.16/Menhut-II/2007
TANGGAL : 4 Mei 2007
TENTANG : RENCANA PEMENUHAN BAHAN BAKU INDUSTRI (RPBBI) PRIMER HASIL HUTAN KAYU
FORMAT LAPORAN PERUBAHAN RENCANA PEMENUHAN BAHAN BAKU INDUSTRI (RPBBI) PRIMER HASIL
HUTAN KAYU

Lampiran IV (Format)

LAPORAN
PERUBAHAN KE ....
RENCANA PEMENUHAN BAHAN BAKU INDUSTRI (RPBBI) PRIMER HASIL KAYU TAHUN 200....

PERUSAHAAN PEMEGANG IU-IPHHK
SK. IUI/PEMBAHARUAN IUI/TDI DARI
NO. SK. IUI/PEMBAHARUAN IUI/TDI
TANGGAL IUI/PEMBAHARUAN IUI/TDI
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI


:
:
:
:
:
:

LAPORAN
PERUBAHAN KE ....
RENCANA PEMENUHAN BAHAN BAKU INDUSTRI (RPBBI) PRIMER HASIL KAYU TAHUN 200....

PERUSAHAAN PEMEGANG IU-IPHHK
SK. IUI/PEMBAHARUAN IUI/TDI DARI
NO. SK. IUI/PEMBAHARUAN IUI/TDI
TANGGAL IUI/PEMBAHARUAN IUI/TDI
KABUPATEN/KOTA
PROVINSI

:
:

:
:
:
:

DISUSUN DI
: ...............................
TANGGAL
: ...............................
PT. ........................................................
(Tanda Tanggan dan Cap Stempel Perusahaan
Pemegang IU-IPHHK)
NAMA LENGKAP
DIREKTUR UTAMA ATAU YANG DIBERI
KUASA

LAPORAN
PERUBAHAN KE ....
RENCANA PEMENUHAN BAHAN BAKU INDUSTRI (RPBBI) PRIMER HASIL KAYU TAHUN 200....
PERUSAHAAN PEMEGANG IU-IPHHK PT. .......................................

DI KABUPATEN/KOTA ............. PROVINSI....................
A.

RENCANA PRODUKSI IPHHK MENURUT BAHAN BAKUNYA
a. Sebelum Perubahan Ke .......
No.

Jenis Produk

Bahan Baku Kayu Bulat Hutan
Alam
Kayu Bulat
Kayu Bulat
Besar
Kecil

(M3)
1.

2.


Kayu lapis dan atau
Laminated Veneer
Lumber
Veneer

3.

Kayu gergajian

4.

Serpih kayu

5.

Pulp

(M3)


Bahan Baku Kayu Bulat
Non Hutan Alam
Kayu Hutan
Kayu
Tanaman
Perkebunan
(termasuk
hutan
rakyat)
(M3)

(M3)

Bahan Baku
Kayu Olahan
Setengah
Jadi (eks
perolehan
dari pihak
lain atau

IPHHK lain)
(M3)

Bahan Baku
Kayu
Limbah (eks
perolehan
dari pihak
lain atau
IPHHK lain)

Jumlah

(M3)

(M3)

1. Apabila produk dalam satuan ton agar dijelaskan yang dicantumkan pada "kolom keterangan/lain-lain"

2. Termasuk kayu hutan tanaman antara lain kayu Albizia atau Sengon, Acasia, Gmelina, Dadap, Pinus, Mahoni, Jati.

3. Termasuk kayu perkebunan antara lain kayu kelapa, kayu kelapa sawit, kayu karet.

-1-

Keterangan/LainLain

b. Setelah Perubahan Ke .......
No.

Jenis Produk

Bahan Baku Kayu Bulat
Hutan Alam
Kayu Bulat
Kayu Bulat
Besar
Kecil

(M3)
1.


Kayu lapis dan atau
Laminated Veneer
Lumber

2.

Veneer

3.

Kayu gergajian

4.

Serpih kayu

5.

Pulp


(M3)

Bahan Baku Kayu Kayu
Bulat Non Hutan Alam
Kayu
Kayu Hutan
Perkebunan
Tanaman
(Termasuk
Hutan
Rakyat)
(M3)
(M3)

Bahan Baku
Kayu Olahan
Setengah Jadi
(eks perolehan
dari pihak lain

atau IPHHK lain)
(M3)

Bahan Baku
Kayu
Limbah (eks
perolehan
dari pihak
lain atau
IPHHK lain)
(M3)

1. Apabila produk dalam satuan ton agar dijelaskan yang dicantumkan pada "kolom keterangan/lain-lain"

2. Termasuk kayu hutan tanaman antara lain kayu Albizia atau Sengon, Acasia, Gmelina, Dadap, Pinus, Mahoni, Jati.
3. Termasuk kayu perkebunan antara lain kayu kelapa, kayu kelapa sawit, kayu karet.

-2-

Jumlah


(M3)

Keterangan/Lain- Lain

B.

RENCANA PEMENUHAN BAHAN BAKU
1. KEBUTUHAN BAHAN BAKU

a. Sebelum Perubahan Ke ......
No.

I.

II.

Sumber Atau Asal
Usul Bahan Baku

Kabupaten
dan
Provinsi

Kayu Bulat
Hutan Alam
Kayu Bulat Kayu Bulat
Kayu Kayu Bulat
Besar
Besar
Besar
Bulat
Kelompok
Kelompok Kelompok
Besar
Jenis
Jenis Kayu Jenis Kayu Kelompok
Komoditi
Meranti
Rimba
Jenis
Lainnya
Campuran
Kayu
Indah/
Mewah
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)

Perkiraan Persediaan
Akhir Atau Perkiraan
Stock / Persediaan
Akhir Atau Stock (*)
di IPHHK Tanggal 31
Desember Tahun
Sebelumnya (200...)
Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Pada Hutan
Alam, atas nama :
1. PT. .................
2.

PT. .................

3.

PT. .................

4.

PT. .................

5.

PT. .................

-3-

Kayu
Bulat
Kecil

(M3)

Kayu
Olahan
Non Hutan Alam
Jumlah Setengah
Jadi (dari
Kelompok Kelompok
pihak lain
Kayu
Kayu Per
atau
Hutan
kebunan
IPHHK
Tanaman
lain)
(termasuk
hutan
rakyat)
(M3)

(M3)

(M3)

(M3)

Tanggal LMKB/ Keterangan
Kayu
Stock 31
LMKBK dan / Lain-Lain
Limbah
Desember
atau Nomor
(dari
Tahun
dan Tanggal
pihak
Sebelumnya
Penetapan
lain
dan atau
atau Target RKT/ILS RKT/ ILS Atau
IPK/Izin
IPHHK Atau IPK/Izin
Penebangan
Penebangan
lain)
Atau Peman- Atau Pemanfaatan
faatan
(M3)

(M3)

No.

Sumber Atau Asal
Usul Bahan Baku

Kabupaten
dan
Provinsi

Kayu Bulat

Kayu Bulat
Besar
Kelompok
Jenis Kayu
Meranti

(M3)
III.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Restorasi
Dalam Hutan Alam
Yang Telah Mencapai
Keseimbangan, atas
nama
1. PT. .................
2. PT. .................
3. PT. .................
4. PT. .................
5. PT. .................

IV.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Pada Hutan
Tanaman Industri
Atau HTI, atas nama
1. PT. .................
2. PT. .................
3. PT. .................
4. PT. .................
5. PT. .................

Hutan Alam
Kayu Bulat Kayu Bulat Kayu Bulat Kayu
Besar
Besar
Besar
Bulat
Kelompok Kelompok Kelompok Kecil
Jenis Kayu Jenis Kayu
Jenis
Rimba
Indah/
Komoditi
Campuran
Mewah
Lainnya

(M3)

(M3)

(M3)

-4-

(M3)

Non Hutan Alam
Jumlah
Kelompok Kelompok
Kayu
Kayu
Hutan
Perkebunan
Tanaman
(termasuk
hutan
rakyat)
(M3)

(M3)

(M3)

Kayu
Kayu
Stock 31
Olahan
Limbah Desember
Setengah
(dari
Tahun
Jadi (dari pihak Sebelumnya
pihak lain
lain
dan atau
atau
atau
Target
IPHHK
IPHHK RKT/ILS Atau
lain)
lain)
IPK/Izin
Penebangan
Atau Pemanfaatan
(M3)
(M3)
(M3)

Keterangan/
Tanggal
Lain-Lain
LMKB/
LMKBK dan
atau Nomor
dan Tanggal
Penetapan
RKT/ILS Atau
IPK/Izin
Penebangan
Atau Pemanfaatan

No.

Sumber Atau Asal
Usul Bahan Baku

Kabupaten
dan
Provinsi

Kayu Bulat
Hutan Alam
Kayu Bulat Kayu Bulat Kayu Bulat Kayu Bulat
Besar
Besar
Besar
Besar
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok
Jenis Kayu Jenis Kayu Je1nis Kayu Jenis
Meranti
Rimba
Indah/
Komoditi
Campuran
Mewah
Lainnya

(M3)
V.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Pada Hutan
Tanaman Pada Hutan
Tanaman Rakyat
Atau HTR, atas
nama :
1. PT. ...................
2. PT. ...................
3. PT. ...................
4. PT. ..................
5. PT. ..................

VI.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Pada Hutan
Tanaman Hasil
Rehabilitasi Atau
HTHR, atas nama :
1. PT. ................
2. PT. ................
3. PT. ................
4. PT. ................
5. PT. ................

(M3)

(M3)

(M3)

Kayu
Bulat
Kecil

(M3)

-5-

Non Hutan Alam
Kelompok Kelompok
Kayu
Kayu
Hutan Perkebunan
Tanaman
(termasuk
hutan
rakyat)
(M3)

(M3)

Kayu
Olahan
Jumlah Setengah
Jadi (dari
pihak lain
atau IPHHK
lain)

(M3)

(M3)

Keterangan/
Kayu
Stock 31
Tanggal
Lain-Lain
Limbah
Desember
LMKB/
(dari
Tahun
LMKBK dan
pihak lain
Sebelum
atau Nomor
atau
nya dan atau dan Tanggal
Penetapan
IPHHK
Target
lain)
RKT/ILS Atau RKT/ ILS
IPK/Izin Atau IPK/Izin
Penebangan Penebangan
Atau Peman- Atau Pemanfaatan
faatan
(M3)
(M3)

No.

Sumber Atau Asal
Usul Bahan Baku

Kabupaten
dan
Provinsi

Kayu Bulat

Kayu
Bulat
Besar
Kelompok
Jenis Kayu
Meranti

(M3)
VII.

Perum Perhutani

VIII.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Dalam Hutan
Desa, atas nama :
1. PT. ................
2. PT. ................
3. PT. ................
4. PT. ................
5. PT. ................

IX.

Kontrak Kerjasama
Suplai IUPHHK Dalam
Hutan
Kemasyarakatan,
atas nama :
1. . ....................
2. .......................
3. ......................
4. ......................
5. ......................

Hutan Alam
Kayu Bulat Kayu Bulat Kayu Bulat
Besar
Besar
Besar
Kelompok Kelompok Kelompok
Jenis Kayu Jenis Kayu
Jenis
Rimba
Indah/
Komoditi
Campuran
Mewah
Lainnya

(M3)

(M3)

(M3)

-6-

Kayu
Bulat
Kecil

(M3)

Kayu
Olahan
Non Hutan Alam
Jumlah Setengah
Jadi (dari
Kelompok Kelompok
pihak lain
Kayu
Kayu
atau IPHHK
Hutan
Perkebunan
lain)
Tanaman
(termasuk
hutan
rakyat)

(M3)

(M3)

(M3)

(M3)

Kayu
Stock 31
Limbah Desember
(dari
Tahun
pihak
Sebelum
lain
nya dan
atau atau Target
RKT/ILS
IPHHK
Atau
lain)
IPK/Izin
Penebanga
n Atau
Pemanfaatan
(M3)

(M3)

Tanggal Keterangan
/ Lain-Lain
LMKB/
LMKBK dan
atau Nomor
dan
Tanggal
Penetapan
RKT/ ILS
Atau
IPK/Izin
Penebanga
n Atau
Pemanfaatan

No.

Sumber Atau Asal Usul Bahan Kabupaten
Baku
dan
Provinsi

Kayu Bulat

Kayu
Bulat
Besar
Kelompok
Jenis Kayu
Meranti

(M3)
X.

Kontrak Kerjasama Suplai
Dengan Izin Lainnya Yang
Sah (ILS) Atau IPK, atas
nama :
1. PT. ....................
2. PT. ....................
3. PT. ....................
4. PT. ....................
5. PT. ....................

XI.

Hutan Rakyat, dari
1. Desa ..., Kecamatan .../
Penyuplai atas nama ...(*)
2. Desa ..., Kecamatan .../
Penyuplai atas nama ...(*)
3. Desa ..., Kecamatan ... /
Penyuplai atas nama ...(*)
4. Desa ..., Kecamatan .../
Penyuplai atas nama ...(*)
5. Desa ..., Kecamatan .../
Penyuplai atas nama ...(*)

Hutan Alam
Kayu Bulat
Kayu
Kayu
Besar
Bulat
Bulat
Kelompok
Besar
Besar
Jenis Kayu Kelompok Kelompok
Rimba
Jenis
Jenis
Campuran
Kayu
Komoditi
Indah/
Lainnya
Mewah

(M3)

(M3)

(M3)

-7-

Kayu
Kayu
Stock 31
Tanggal Keterangan
/ Lain-Lain
Olahan
Limbah Desember
LMKB/
(dari
Tahun
LMKBK
Non Hutan Alam
Jumlah Setengah
Jadi (dari
pihak Sebelum Nomor dan
Kayu Kelompok Kelompok
pihak lain
lain
nya dan
Tanggal
Bulat
Kayu
Kayu Peratau IPHHK atau
atau
Penetapan
Kecil
Hutan
kebunan
lain)
IPHHK
Target
RKT/ ILS
Tanaman
lain)
RKT/ILS
Atau
(termasuk
Atau
IPK/Izin
hutan
IPK/Izin Penebanga
rakyat)
Penebanga
n Atau
n Atau
PemanPemanfaatan
faatan
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)

No.

Sumber Atau Asal Usul
Bahan Baku

Kabupaten
dan Provinsi

Kayu Bulat

Kayu
Bulat
Besar
Kelompok
Jenis Kayu
Meranti

(M3)

Hutan Alam
Kayu Bulat
Kayu
Kayu
Besar
Bulat
Bulat
Kelompok
Besar
Besar
Jenis Kayu Kelompok Kelompok
Rimba
Jenis
Jenis
Campuran
Kayu
Komoditi
Indah/
Lainnya
Mewah

(M3)

(M3)

(M3)

XII.

Kontrak Kerjasama Suplai
Dengan Penyuplai Kayu
Perkebunan, atas nama :
1. PT. ....................
2. PT. ....................
3. PT. ....................
4. PT. ....................
5. PT. ....................
XIII. Impor Kayu Bulat Dari
Eksportir, atas nama :
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. .............................
5. .............................
XIV. Hasil Lelang Kayu Bulat
Rampasan, Sitaan atau
Temuan, atas nama
pemenang lelang :
1. .....................
2. .....................
3. .....................
4. .....................
5. .....................

-8-

Kayu
Kayu
Stock 31
Olahan Limbah Desember
(dari
Tahun
Non Hutan Alam
Jumlah Seteng
ah
pihak
Sebelum
Kayu Kelompok Kelompok
Jadi
lain
nya dan
Bulat
Kayu
Kayu Per(dari
atau atau Target
Kecil
Hutan
kebunan
RKT/ILS
pihak lain IPHHK
Tanaman
Atau
atau
lain)
(termasuk
IPK/Izin
IPHHK
hutan
Penebanga
lain)
rakyat)
n Atau
Pemanfaatan
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)

Tanggal
Keterangan
LMKB/ LMKBK / Lain-Lain
dan atau
Nomor dan
Tanggal
Penetapan
RKT/ ILS Atau
IPK/Izin
Penebangan
Atau Pemanfaatan

No.

Sumber Atau Asal
Usul Bahan Baku

Kabupaten
dan Provinsi

Kayu Bulat
Hutan Alam
Kayu Bulat Kayu Bulat
Kayu
Kayu
Besar
Besar
Bulat
Bulat
Kelompok Kelompok
Besar
Besar
Jenis Kayu Jenis Kayu Kelompok Kelompok
Meranti
Rimba
Jenis
Jenis
Campuran
Kayu
Komoditi
Indah/
Lainnya
Mewah

(M3)
XV.

XVI.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

(M3)

(M3)

(M3)

Tanggal Keterangan/
Kayu
Kayu
Stock 31
Lain-Lain
LMKB/
Olahan Limbah Desember
LMKBK
(dari
Tahun
Non Hutan Alam
Jumlah Seteng
ah
pihak
Sebelum Nomor dan
Kayu Kelompok Kelompok
Tanggal
Jadi
lain
nya dan
Bulat
Kayu
Kayu Per(dari
atau Atau Target Penetapan
Kecil
Hutan
kebunan
RKT/ILS
RKT/ ILS
pihak lain IPHHK
Tanaman
Atau
Atau
atau
lain)
(termasuk
IPK/Izin
IPK/Izin
IPHHK
hutan
Penebanga Penebanga
lain)
rakyat)
n Atau
n Atau
PemanPemanfaatan
faatan
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
Pemilik Atau
Pedagang Hasil
Hutan Kayu Bulat
Dari Asal Usul Yang
Sah, atas nama :
1. .....................
2. . ...................
3. . ...................
4. . ...................
5. . ...................
Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan IPHHK
Lain, atas nama :
1. PT. ................
2. PT. ................
3. PT. ................
4. PT. ...............
5. PT. ...............
Jumlah

(*)

: Dicoret yang tidak diperlukan atau dipilih yang sesuai atau yang dipilih dicantumkan pada "kolom keterangan/lain-lain"
Apabila bahan baku dalam satuan ton agar dijelaskan yang dicantumkan pada "kolom keterangan/lain-lain"
Termasuk kelompok kayu hutan tanaman antara lain Albizia atau Sengon, Acasia, Gmelina, Dadap, Pinus, Mahohi, Jati.
Termasuk kelompok kayu perkebunan antara lain kayu kelapa, kayu kelapa sawit, kayu karet.
Nomor dan atau tanggal surat perjanjian kontrak kerjasama suplai/pasokan bahan baku agar dicantumkan pada "kolom keterangan/lain-lain"
Apabila bahan baku berasal dari perijinan milik sendiri agar dijelaskan yang dicantumkan pada "kolom keterangan/lain-lain"
-9-

b. Setelah Perubahan Ke ......
No.

I.

Sumber Atau Asal
Usul Bahan Baku

Kabupaten
dan
Provinsi

Kayu Bulat

Kayu
Olahan
Hutan Alam
Non Hutan Alam
Jumlah Setengah
Jadi (dari
Kelompok
Kayu
Kayu Bulat
Kayu Kayu Bulat Kayu Kelompok
pihak lain
Bulat Kayu Hutan
Besar
Kayu
Bulat
Besar
Bulat
atau IPHHK
Kelompok Kecil
Tanaman Perkebunan
Besar
Kelompok
Besar
lain)
Jenis
(termasuk
Kelompo Jenis Kayu Kelompok
Komoditi
hutan
k Jenis
Rimba
Jenis
Lainnya
rakyat)
Kayu
Campuran
Kayu
Meranti
Indah/
Mewah
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)

Perkiraan Persediaan
Akhir Atau Perkiraan
Stock / Persediaan
Akhir Atau Stock (*)
di IPHHK Tanggal 31
Desember Tahun
Sebelumnya (200...)

II.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Pada Hutan
Alam, atas nama :
1. PT. .................
2.

PT. .................

3.

PT. .................

4.

PT. .................

5.

PT. .................

-10-

Kayu
Stock 31
Limbah
Desember
(dari
Tahun
pihak
Sebelumnya
lain
dan atau
atau
Target
IPHHK RKT/ILS Atau
lain)
IPK/Izin
Penebangan
Atau Pemanfaatan
(M3)
(M3)

Keterangan
Tanggal
/ Lain-Lain
LMKB/
LMKBK dan
atau Nomor
dan Tanggal
Penetapan
RKT/ ILS
Atau IPK/Izin
Penebangan
Atau Pemanfaatan

No.

Sumber Atau Asal
Usul Bahan Baku

III.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Restorasi
Dalam Hutan Alam
Yang Telah Mencapai
Keseimbangan, atas
nama
1. PT. .................
2. PT. .................
3. PT. .................
4. PT. .................
5. PT. .................

IV.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Pada Hutan
Tanaman Industri
Atau HTI, atas nama
1. PT. .................
2. PT. .................
3. PT. .................
4. PT. .................
5. PT. .................

Kabupaten
dan
Provinsi

Kayu Bulat
Hutan Alam
Kayu
Kayu
Kayu
Kayu
Bulat
Bulat
Bulat
Bulat
Besar
Besar
Besar
Besar
Kelompok Kelompok Kelompo Kelompok
Jenis
Jenis Kayu
k Jenis
Jenis
Kayu
Rimba
Kayu
Komoditi
Meranti Campuran
Indah/
Lainnya
Mewah
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)

-11-

Kayu
Bulat
Kecil

(M3)

Non Hutan Alam
Jumlah
Kelompok Kelompok
Kayu
Kayu
Hutan
Perkebunan
Tanaman
(termasuk
hutan
rakyat)
(M3)

(M3)

(M3)

Kayu
Kayu
Stock 31
Olahan
Limbah Desember
Setengah
(dari
Tahun
Jadi (dari pihak Sebelumnya
pihak lain
lain
dan atau
atau
atau
Target
IPHHK
IPHHK RKT/ILS Atau
lain)
lain)
IPK/Izin
Penebangan
Atau Pemanfaatan
(M3)
(M3)
(M3)

Keterangan/
Tanggal
Lain-Lain
LMKB /
LMKBK dan
atau Nomor
dan Tanggal
Penetapan
RKT/ ILS
Atau IPK/Izin
Penebangan
Atau Pemanfaatan

No.

V.

VI.

Sumber Atau Asal
Usul Bahan Baku

Kabupaten
dan
Provinsi

Kayu Bulat
Hutan Alam
Kayu Bulat Kayu Bulat
Kayu
Kayu Bulat
Besar
Besar
Bulat
Besar
Kelompok Kelompok
Besar
Kelompok
Jenis Kayu Jenis Kayu Kelompok
Jenis
Meranti
Rimba
Jenis
Komoditi
Campuran
Kayu
Lainnya
Indah/
Mewah
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Pada Hutan
Tanaman Pada Hutan
Tanaman Rakyat
Atau HTR, atas
nama :
1. PT. ...................
2. PT. ...................
3. PT. ...................
4. PT. ..................
5. PT. ..................
Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Pada Hutan
Tanaman Hasil
Rehabilitasi Atau
HTHR, atas nama :
1. PT. ................
2. PT. ................
3. PT. ................
4. PT. ................
5. PT. ................

-12-

Kayu
Bulat
Kecil

(M3)

Non Hutan Alam
Kelompok Kelompok
Kayu
Kayu
Hutan Perkebunan
Tanaman
(termasuk
hutan
rakyat)
(M3)

(M3)

Kayu
Olahan
Jumlah Setengah
Jadi (dari
pihak lain
atau IPHHK
lain)

(M3)

(M3)

Keterangan/
Kayu
Stock 31
Tanggal
Lain-Lain
Limbah
Desember
LMKB/
(dari
Tahun
LMKBK dan
pihak lain Sebelum nya atau Nomor
atau
dan atau dan Tanggal
Penetapan
IPHHK
Target
lain)
RKT/ILS Atau RKT/ ILS
IPK/Izin Atau IPK/Izin
Penebangan Penebangan
Atau Peman- Atau Pemanfaatan
faatan
(M3)
(M3)

No.

Sumber Atau Asal
Usul Bahan Baku

Kabupaten
dan
Provinsi

Kayu Bulat

Kayu
Bulat
Besar
Kelompok
Jenis Kayu
Meranti

(M3)
VII.

Perum Perhutani

VIII.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
IUPHHK Dalam Hutan
Desa, atas nama :
1. PT. ................
2. PT. ................
3. PT. ................
4. PT. ................
5. PT. ................

IX.

Kontrak Kerjasama
Suplai IUPHHK Dalam
Hutan
Kemasyarakatan,
atas nama :
1. . ....................
2. .......................
3. ......................
4. ......................
5. ......................

Hutan Alam
Kayu Bulat
Kayu
Kayu
Besar
Bulat
Bulat
Kelompok
Besar
Besar
Jenis Kayu Kelompok Kelompok
Rimba
Jenis
Jenis
Campuran
Kayu
Komoditi
Indah/
Lainnya
Mewah

(M3)

(M3)

(M3)

-13-

Kayu
Bulat
Kecil

(M3)

Kayu
Olahan
Non Hutan Alam
Jumlah Setengah
Jadi (dari
Kelompok Kelompok
pihak lain
Kayu
Kayu
atau IPHHK
Hutan
Perkebunan
lain)
Tanaman
(termasuk
hutan
rakyat)

(M3)

(M3)

(M3)

(M3)

Kayu
Stock 31
Limbah Desember
(dari
Tahun
pihak
Sebelum
lain
nya dan
atau atau Target
RKT/ILS
IPHHK
Atau
lain)
IPK/Izin
Penebanga
n Atau
Pemanfaatan
(M3)

(M3)

Tanggal Keterangan
/ Lain-Lain
LMKB/
LMKBK dan
atau Nomor
dan
Tanggal
Penetapan
RKT/ ILS
Atau
IPK/Izin
Penebanga
n Atau
Pemanfaatan

No.

Sumber Atau Asal Usul Bahan Kabupaten
Baku
dan
Provinsi

Kayu Bulat

Kayu
Bulat
Besar
Kelompok
Jenis Kayu
Meranti

(M3)
X.

Kontrak Kerjasama Suplai
Dengan Izin Lainnya Yang
Sah (ILS) Atau IPK, atas
nama :
1. PT. ....................
2. PT. ....................
3. PT. ....................
4. PT. ....................
5. PT. ....................

XI.

Hutan Rakyat, dari
1. Desa ..., Kecamatan .../
Penyuplai atas nama ...(*)
2. Desa ..., Kecamatan .../
Penyuplai atas nama ...(*)
3. Desa ..., Kecamatan ... /
Penyuplai atas nama ...(*)
4. Desa ..., Kecamatan .../
Penyuplai atas nama ...(*)
5. Desa ..., Kecamatan .../
Penyuplai atas nama ...(*)

Hutan Alam
Kayu Bulat
Kayu
Kayu
Besar
Bulat
Bulat
Kelompok
Besar
Besar
Jenis Kayu Kelompok Kelompok
Rimba
Jenis
Jenis
Campuran
Kayu
Komoditi
Indah/
Lainnya
Mewah

(M3)

(M3)

(M3)

-14-

Tanggal Keterangan
Kayu
Kayu
Stock 31
/ Lain-Lain
LMKB/
Olahan
Limbah Desember
LMKBK
(dari
Tahun
Non Hutan Alam
Jumlah Setengah
Jadi (dari
pihak
Sebelum Nomor dan
Kayu Kelompok Kelompok
Tanggal
pihak lain
lain
nya dan
Bulat
Kayu
Kayu Peratau IPHHK atau atau Target Penetapan
Kecil
Hutan
kebunan
RKT/ ILS
lain)
IPHHK RKT/ILS
Tanaman
Atau
Atau
lain)
(termasuk
IPK/Izin
IPK/Izin
hutan
Penebanga Penebanga
rakyat)
n Atau
n Atau
PemanPemanfaatan
faatan
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)

No.

Sumber Atau Asal Usul
Bahan Baku

Kabupaten
dan Provinsi

Kayu Bulat

Kayu
Bulat
Besar
Kelompok
Jenis Kayu
Meranti

(M3)
XII.

Hutan Alam
Kayu Bulat
Kayu
Kayu
Besar
Bulat
Bulat
Kelompok
Besar
Besar
Jenis Kayu Kelompok Kelompok
Rimba
Jenis
Jenis
Campuran
Kayu
Komoditi
Indah/
Lainnya
Mewah

(M3)

(M3)

(M3)

Kayu
Kayu
Stock 31
Olahan
Limbah Desember
(dari
Tahun
Non Hutan Alam
Jumlah Setengah
Jadi (dari
pihak
Sebelum
Kayu Kelompok Kelompok
pihak lain
lain
nya dan
Bulat
Kayu
Kayu Peratau IPHHK
atau atau Target
Kecil
Hutan
kebunan
RKT/ILS
lain)
IPHHK
Tanaman
Atau
lain)
(termasuk
IPK/Izin
hutan
Penebanga
rakyat)
n Atau
Pemanfaatan
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)

Kontrak Kerjasama Suplai
Dengan Penyuplai Kayu
Perkebunan, atas nama :
1. PT. ....................
2. PT. ....................
3. PT. ....................
4. PT. ....................
5. PT. ....................

XIII. Impor Kayu Bulat Dari
Eksportir, atas nama :
1. ..............................
2. ..............................
3. ..............................
4. .............................
5. .............................
XIV. Hasil Lelang Kayu Bulat
Rampasan, Sitaan Atau
Temuan, atas nama
pemenang lelang :
1. .....................
2. .....................
3. .....................
4. .....................
5. .....................
-15-

Keterangan
Tanggal
/ Lain-Lain
LMKB/
LMKBK dan
atau Nomor
dan Tanggal
Penetapan
RKT/ ILS
Atau IPK/Izin
Penebangan
Atau Pemanfaatan

No.

Sumber Atau Asal
Usul Bahan Baku

XV.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan
Pemilik Atau
Pedagang Hasil
Hutan Kayu Bulat
Dari Asal Usul Yang
Sah, atas nama :
1. .....................
2. . ...................
3. . ...................
4. . ...................
5. . ...................

XVI.

Kontrak Kerjasama
Suplai Dengan IPHHK
Lain, atas nama :
1. PT. ................
2. PT. ................
3. PT. ................
4. PT. ...............
5. PT. ...............
Jumlah

-

Kabupaten
dan Provinsi

Kayu Bulat

Kayu
Kayu
Stock 31
Tanggal Keterangan
/ Lain-Lain
Olahan
Limbah Desember
LMKB/
(dari
Tahun
LMKBK
Hutan Alam
Non Hutan Alam
Jumlah Setengah
Jadi (dari
pihak
Sebelum Nomor dan
Kayu Bulat Kayu Bulat
Kayu
Kayu Bulat Kayu Kelompok Kelompok
pihak lain
lain
nya dan
Tanggal
Besar
Besar
Bulat
Besar
Bulat
Kayu
Kayu Peratau IPHHK atau
atau
Penetapan
Kelompok Kelompok
Besar
Kelompok Kecil
Hutan
kebunan
lain)
IPHHK
Target
RKT/ ILS
Jenis Kayu Jenis Kayu Kelompok
Jenis
Tanaman
lain)
RKT/ILS
Atau
Meranti
Rimba
Jenis
Komoditi
(termasuk
Atau
IPK/Izin
Campuran
Kayu
Lainnya
hutan
IPK/Izin Penebanga
Indah/
rakyat)
Penebanga
n Atau
Mewah
n Atau
PemanPemanfaatan
faatan
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)
(M3)

1. (*) : Dicoret yang tidak diperlukan atau dipilih yang sesuai atau yang dipilih dicantumkan pada "kolom keterangan/lain-lain"
2. Apabila bahan baku dalam satuan ton agar dijelaskan yang dicantumkan pada "kolom keterangan/lain-lain"
3. Termasuk kelompok kayu hutan tanaman antara lain Albizia atau Sengon, Acasia, Gmelina, Dadap, Pinus, Mahohi, Jati.
-16-

4. Termasuk kelompok kayu perkebunan antara lain kayu kelapa, kayu kelapa sawit, kayu karet.
5. Nomor dan atau tanggal surat perjanjian kontrak kerjasama suplai/pasokan bahan baku agar dicantumkan pada "kolom keterangan/lain-lain"
6. Apabila bahan baku berasal dari perijinan milik sendiri agar dijelaskan yang dicantumkan pada "kolom keterangan/lain-lain"

2. PEMANFAATAN ATAU PENGGUNAAN BAHAN BAKU
a. Sebelum Perubahan Ke ..........
No.

Jenis Produk Yang
Dihasilkan

Bahan Baku Kayu Bulat
Hutan Alam
Non Hutan Alam
Kelompok
Kayu Bulat
Kayu Bulat
Kelompok
Kayu
Besar
Kecil
Kayu Hutan
Perkebunan
Tanaman
(termasuk
hutan rakyat)

(M3)
1.

Kayu Lapis dan atau
Laminated Veneer
Lumber

2.

Veneer

3.

Kayu gergajian

4.

Serpih kayu

5.

Pulp

-

Jumlah

(M3)

(M3)

(M3)

-17-

Jumlah

(M3)

Bahan Baku
Kayu
Olahan
Setengah
Jadi (eks
perolehan
dari pihak
lain atau
IPHHK lain)
(M3)

Bahan Baku
Kayu Limbah
(eks
perolehan dari
pihak lain
atau IPHHK
lain)

(M3)

Keterangan/
Lain-Lain

b. Setelah Perubahan Ke ..........
No.

Jenis Produk Yang
Dihasilkan

Bahan Baku Kayu Bulat
Hutan Alam
Non Hutan Alam
Kayu Bulat
Kayu Bulat
Kelompok
Kelompok
Besar
Kecil
Kayu Hutan
Kayu
Tanaman
Perkebunan
(termasuk
hutan rakyat)

(M3)
1.

Kayu Lapis dan atau
Laminated Veneer
Lumber

2.

Veneer

3.

Kayu gergajian

4.

Serpih kayu

5.

Pulp

-

Jumlah

(M3)

(M3)

(M3)

Jumlah

(M3)

Bahan Baku
Kayu
Olahan
Setengah
Jadi (eks
perolehan
dari pihak
lain atau
IPHHK lain)
(M3)

Bahan Baku
Kayu Limbah
(eks
perolehan dari
pihak lain
atau IPHHK
lain)

(M3)

1. Apabila bahan baku dalam satuan ton agar dijelaskan yang dicantumkan pada "kolom keteraangan/lain-lain"
2. Termasuk kelompok kayu kayu hutan tanaman antara lain kayu Albizia atau Sengon, Acasia, Dadap, Gmelina, Pinus, Mahoni, Jati.
3. Termasuk kelompok kayu perkebunan antara lain kayu kelapa, kayu kelapa sawit, kayu karet.

-18-

Keterangan/
Lain-Lain

C.

RENCANA PEMASARAN HASIL HUTAN OLAHAN
a. Sebelum Perubahan Ke ......
No.
Jenis Produk
Ekspor

(M3)
1.

Kayu lapis dan
atau Laminated
Veneer Lumber

2.
3.

Veneer
Kayu gergajian

4.

Serpih kayu

5.

Pulp

b. Setelah Perubahan Ke ......
No.
Jenis Produk
Ekspor

(M3)
1.

Kayu lapis dan
atau Laminated
Veneer Lumber

2.
3.
4.
5.

Veneer
Kayu gergajian
Serpih kayu
Pulp

Dalam
Negeri

(M3)

Dalam
Negeri

(M3)

Penggunaan
Untuk Bahan
Baku Industri
Sekunder atau
Industri
Lanjutan Milik
Sendiri
M3

Penggunaan
Untuk Bahan
Baku Industri
Sekunder atau
Industri
Lanjutan Milik
Sendiri
M3

Apabila produk dalam satuan ton agar dijelaskan yang dicantumkan
pada "kolom keterngan/lain-lain"
-19-

Keterangan
/
Lain-Lain

Keterangan
/
Lain-Lain