Daftar Riwayat Hidup MABA

Daftar Riwayat Hidup

I.

Pas Foto
Berwarn
a3x4
cm

Data Pribadi
1.

Nama Lengkap

:.........................................................................................................

2.

No. Pendaftaran/Test :.........................................................................................................

3.

Jalur Penerimaan

:.........................................................................................................

4.

NIM

:.........................................................................................................

5.

Program Studi

: .........................................................................................................

6.

Jenis kelamin 

: .........................................................................................................

7.

Tempat, tanggal lahir :.........................................................................................................

8.

Kewarganegaraan 

:.........................................................................................................

9.

Kesehatan 

:.........................................................................................................

10. Agama

: .........................................................................................................

11. NIK

: .........................................................................................................

12. No. Kartu Keluarga

: .........................................................................................................

13. Alamat lengkap  

:

a. Asal

: .........................................................................................................

b. Malang

: .........................................................................................................

­ No. Telepon, HP : .........................................................................................................
­ No. E­mail 
II.

III.

: .........................................................................................................

Keterangan Badan 
1.

Tinggi

: ............ cm

2.

Berat badan

: ............ kg

3.

Rambut

: .........................................................................................................

4.

Bentuk muka

: .........................................................................................................

5.

Warna kulit

: .........................................................................................................

6.

Ciri­ciri khas

: .........................................................................................................

7.

Cacat tubuh

: .........................................................................................................

Riwayat Pendidikan Formal
1. SD/MI/Sederajat

: Lulus Tahun ................. di ..............................................................

2. SLTP/MTs/Sederajat : Lulus Tahun ................. di ..............................................................

3. SLTA/MA/Sederajat
IV.

: Lulus Tahun ................. di ..............................................................

Prestasi
1. Akademik

: a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................

2. Non Akademik

: a. .....................................................................................................
b. .....................................................................................................
c. .....................................................................................................

V.

Lampiran Yang Dikumpulkan
1. Akta Kelahiran
2. Ijasah SMA
3. Daftar Riwayat Hidup

VI.

Data Orang Tua
1. Bapak

:

a. Nama

: .........................................................................................................

b. Alamat 

: .........................................................................................................

c. Pekerjaan

: .........................................................................................................

d. No. Telepon, HP : .........................................................................................................
e. NIK

: .........................................................................................................

f.

: .........................................................................................................

NPWP

2. Ibu

: 

a. Nama

: .........................................................................................................

b. Alamat 

: .........................................................................................................

c. Pekerjaan

: .........................................................................................................

d. No. Telepon, HP : .........................................................................................................
e. NIK

: .........................................................................................................

f.

: .........................................................................................................

NPWP

Demikian   Daftar   Riwayat   Hidup   ini   dibuat   dengan   sebenar­benarnya   dan   untuk   dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Malang, ................................................
Yang membuat,

..............................................................
NIM. .....................................................