2014 211 ques VIMK14 DS2

REPUBLIK INDONESIA

SURVEI INDUSTRI MIKRO DAN KECIL TAHUNAN
TAHUN 2014

RAHASIA

DAFTAR SAMPEL PERUSAHAAN/USAHA
INDUSTRI MIKRO DAN KECIL

VIMK14-DS2

BLOK I. KETERANGAN TEMPAT
(1)

1. Provinsi

(2)

(3)

........................................................................…………………………………………..

2. Kabupaten/Kota *)
3. Kecamatan

........................................................................…………………………………………..
........................................................................…………………………………………..

4. Desa/Kelurahan

*)

5. Nomor Blok Sensus (NBS)
6. Nomor Kode Sampel (NKS)

........................................................................…………………………………………..
........................................................................…………………………………………..
........................................................................…………………………………………..

BLOK II. REKAPITULASI PENCACAHAN

URAIAN

INDUSTRI
MIKRO

INDUSTRI
KECIL

JUMLAH

(1)

(2)

(3)

(4)

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

...........................

Jumlah Target Pencacahan
Realisasi Pencacahan **)

BLOK III. KETERANGAN PETUGAS
URAIAN

PENCACAH

PENGAWAS

(1)

(2)

(3)

1. Nama Petugas

........................................................................…………………………

........................................................................…………………………

........................................................................…………………………

........................................................................…………………………

........................................................................…………………………

........................................................................…………………………

2. Tanggal
3. Tanda tangan

BLOK IV. CATATAN

*) Coret yang tidak sesuai
**) Realisasi Pencacahan harus sama dengan target

BADAN PUSAT STATISTIK

BLOK V. KETERANGAN INDUSTRI MIKRO DAN KECIL TERPILIH
NOMOR URUT
N
U
S
(1)

BANGUNAN
SEGMEN

FISIK SENSUS
(2)

(3)

(4)

N
U
P
(5)

Nama Perusahaan/
Usaha atau
Pengusaha/
Pemilik Usaha
(6)

KODE
Alamat Lengkap

(Jalan, No., RT/RW)

KODE
2-Digit
KBLI

Klasifikasi
Industri:

(7)

(8)

(9)

IM - 1
IK - 2

IM =

.......

Jumlah
IK =

.......