cara mendapatkan kartu anggota pgri
Lam piran 2
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)
PENGURUS BESAR
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
KETERAN GAN PRI BAD I
1. Nam a Lengkap
:
N I K ( No KTP)
:
Em ail
:
2. Jenis Kelam in
*)
:
3. Tem pat / Tanggal Lahir
1 Laki-Laki
2 Perempuan
: ……………………………………………………
Tgl
*)
4. Agam a
:
1 Islam
2 Kristen
3 Katholik
6 Khong Huchu
5. Alam at
Bln
4 Hindu
Tahun
5 Budha
7 Kepercayaan Tuhan YME
: …………………………………………RT: ..... RW: .... Desa/ Kel: ...................
Kecam at an : …………………….………… Kab/ Kot a : ………..………………..
Propinsi : ........................................................................
6. Kode Pos
:
7. No. Telepon
:
8. No. HP
:
9. I j azah
*)
:
KETERAN GAN KERJA
10. Tem pat Kerj a
*)
11. Tugas
0 SMA
1 D-1
2 D-2
3 D-3
4 S-1
5 S-2
6 S-3
7 TIDAK DIKETAHUI
: ………………………………………………………………………………………………………
2 Wakil Kepala Sekolah
: 1 Kepala Sekolah
3 Kepala TU
4 Guru
5 Staf TU
6 Bendahara
7 Laboran
8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah
10
Pesuruh/Penjaga Sekolah
11
Juru Bengkel
12
Petugas Instalsi
13
Tutor Keaksaraan
14
Pamong Belajar
15
TLD
16
Pengelola PKBM
17
Pendidik PAUD
18
Penilik
19
Instruktur Kursus
20
Tutor Paket A
21
Tutor Paket B
22
Tutor Paket C
23
Pegawai Dinas Pendidikan
24
Dosen
25
Pensiunan
12. Tanggal Mulai Tugas
:
Tgl
13. St at us PNS
14. Golongan
*)
*)
15. Tingkat Sekolah
Tem pat Mengaj ar
16. St at us Sekolah
*)
Bln
Tahun
:
0 Non PNS
1 PNS
2 CPNS
:
1 II-A
2 II-B
3 II-C
4 II-D
5 III-A
6 III-B
7 III-C
8
III-D
9 IV-A
10 IV-B
11 IV-C
12
IV-D
13 IV-E
14 NON PNS
0 TK
2 SMP
4 D-1
6 D-3
8 S-2
1 SD
3 SMA
5 D-2
7 S-1
9 S-3
1 Negeri
2 Swasta
:
*)
:
17. Mengaj ar / Bidang St udi : …………………………………………………………………….
Foto
( 2 x 3)
Fot o Digit al
( 120x180px)
Foto
( 2 x 3)
Fot o Digit al
( 120x180px)
………………………, ……………………………………
Yang Bersangkutan,
…………………………………………
Catatan :
*) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;
PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)
PENGURUS BESAR
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
KETERAN GAN PRI BAD I
1. Nam a Lengkap
:
N I K ( No KTP)
:
Em ail
:
2. Jenis Kelam in
*)
:
3. Tem pat / Tanggal Lahir
1 Laki-Laki
2 Perempuan
: ……………………………………………………
Tgl
*)
4. Agam a
:
1 Islam
2 Kristen
3 Katholik
6 Khong Huchu
5. Alam at
Bln
4 Hindu
Tahun
5 Budha
7 Kepercayaan Tuhan YME
: …………………………………………RT: ..... RW: .... Desa/ Kel: ...................
Kecam at an : …………………….………… Kab/ Kot a : ………..………………..
Propinsi : ........................................................................
6. Kode Pos
:
7. No. Telepon
:
8. No. HP
:
9. I j azah
*)
:
KETERAN GAN KERJA
10. Tem pat Kerj a
*)
11. Tugas
0 SMA
1 D-1
2 D-2
3 D-3
4 S-1
5 S-2
6 S-3
7 TIDAK DIKETAHUI
: ………………………………………………………………………………………………………
2 Wakil Kepala Sekolah
: 1 Kepala Sekolah
3 Kepala TU
4 Guru
5 Staf TU
6 Bendahara
7 Laboran
8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah
10
Pesuruh/Penjaga Sekolah
11
Juru Bengkel
12
Petugas Instalsi
13
Tutor Keaksaraan
14
Pamong Belajar
15
TLD
16
Pengelola PKBM
17
Pendidik PAUD
18
Penilik
19
Instruktur Kursus
20
Tutor Paket A
21
Tutor Paket B
22
Tutor Paket C
23
Pegawai Dinas Pendidikan
24
Dosen
25
Pensiunan
12. Tanggal Mulai Tugas
:
Tgl
13. St at us PNS
14. Golongan
*)
*)
15. Tingkat Sekolah
Tem pat Mengaj ar
16. St at us Sekolah
*)
Bln
Tahun
:
0 Non PNS
1 PNS
2 CPNS
:
1 II-A
2 II-B
3 II-C
4 II-D
5 III-A
6 III-B
7 III-C
8
III-D
9 IV-A
10 IV-B
11 IV-C
12
IV-D
13 IV-E
14 NON PNS
0 TK
2 SMP
4 D-1
6 D-3
8 S-2
1 SD
3 SMA
5 D-2
7 S-1
9 S-3
1 Negeri
2 Swasta
:
*)
:
17. Mengaj ar / Bidang St udi : …………………………………………………………………….
Foto
( 2 x 3)
Fot o Digit al
( 120x180px)
Foto
( 2 x 3)
Fot o Digit al
( 120x180px)
………………………, ……………………………………
Yang Bersangkutan,
…………………………………………
Catatan :
*) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;