PROFIL KADAR GULA DARAH SETELAH INDUKSI DAN SETELAH OPERASI PADA INFANT YANG DIBERIKAN CAIRAN RUMATAN D5¼NS PADA OPERASI DARURAT DAN ELEKTIF DI RSUD DR. SOETOMO - SURABAYA Repository - UNAIR REPOSITORY

  

Laporan Penelitian

PROFIL KADAR GULA DARAH SETELAH INDUKSI DAN SETELAH OPERASI

PADA INFANT YANG DIBERIKAN CAIRAN RUMATAN D5¼NS PADA OPERASI

DARURAT DAN ELEKTIF DI RSUD DR. SOETOMO - SURABAYA

  

Oleh:

Vita H. Kusumawardani, dr.

  

Pembimbing:

Dr. Arie Utariani, dr. SpAn. KAP

Bambang Pujo Semedi. dr. SpAn. KIC

Departemen / SMF Anestesiologi dan Reanimasi

  

Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Surabaya

2017

  LAPORAN PENELITIAN PROFIL KADAR GULA ...

  VITA H. KUSUMAWARDANI i Laporan Penelitian

  PROFIL KADAR GULA DARAH SETELAH INDUKSI DAN SETELAH OPERASI PADA INFANT YANG DIBERIKAN CAIRAN RUMATAN D5¼NS PADA OPERASI DARURAT DAN ELEKTIF DI RSUD DR. SOETOMO – SURABAYA Untuk memperoleh gelar Dokter Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.

  Oleh: Vita H. Kusumawardani, dr.

  Departemen / SMF Anestesiologi dan Reanimasi Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya 2017

  v

KATA PENGANTAR

  Segala puji syukur kami haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karunia-Nya, kami berkesempatan mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Surabaya serta dapat menyusun dan menyelesaikan penelitian “Profil Kadar Gula Darah Setelah Induksi dan Setelah Operasi Pada Infant yang Diberikan Cairan Rumatan D5¼NS Pada Operasi Darurat Dan Elektif di RSUD dr.

  Soetomo - Surabaya ” sebagai salah satu persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan keahlian di bidang Anestesiologi.

  Rasa kagum, hormat dan ucapan terima kasih sebesar-besarnya kami kepada seluruh guru dan panutan saya di Departemen/SMF Anestesiologi dan Reanimasi atas segala bantuan, bimbingan, arahan dan nasehat selama kami menempuh pendidikan, kepada seluruh civitas akademika PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga dan kepada pihak-pihak yang memberikan bantuan selama proses penyusunan penelitian ini, yaitu :

  1. Hamzah, dr.,SpAn.KNA selaku Kepala Departemen Anestesiologi dan Reanimasi yang telah memberi kesempatan untuk menjadi peserta PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi.

  2. Dr. Arie Utariani, dr.,SpAn.KAP sebagai Ketua Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, pembimbing penelitian, dan ibu bagi kami.

  3. Prof. Siti Chasnak Saleh, dr.,SpAn.KIC.KNA sebagai guru dan ibu yang selalu tiada mengenal lelah untuk mengarahkan, mendidik dan membimbing selama menempuh pendidikan terutama menyangkut neuroanestesi serta membimbing dengan sabar selama pembuatan poster yang diajukan pada INA-SNACC tahun 2016.

  4. Dr. Elizeus Hanindito, dr., SpAn.KIC.KAP sebagai guru dan pembimbing akademis yang telah membantu kelancaran ilmiah kami.

  LAPORAN PENELITIAN PROFIL KADAR GULA ...

  VITA H. KUSUMAWARDANI vi

  5. Bambang Pujo Semedi, dr.,SpAn.KIC sebagai dosen pembimbing yang telah memberikan ide penelitian dan dengan segala penuh perhatian dan kesabaran telah memberikan sumbangan pikiran, tenaga dan waktu.

  6. Seluruh guru-guru kami di Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSU dr.Soetomo Surabaya yang dengan segala kesabaran dan cinta kasih telah membimbing, mendidik, mengajar dan melatih kami selama proses pendidikan.

  7. Seluruh pasien, paramedis, karyawan, dan karyawati di lingkungan Departemen Anestesiologi dan Reanimasi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSU dr.Soetomo Surabaya dan RS jaringan yang memiliki peran sangat besar sebagai “guru” dalam menempuh pendidikan ini.

  8. Rekan-rekan sejawat PPDS I di RSU dr.Soetomo, khususnya PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi (Alm. Hariadi; semoga beristirahat dengan damai).

  9. Terima kasih kepada kedua orang tua kami, Hendro Susilo (Alm) dan Paula Linda atas kesabaran dan kegigihannya menyediakan kesempatan, waktu, dan mengusahakan biaya dalam segala keterbatasan.

  10. Terima kasih kepada tante kami Evi Pangadjaja dan Lenna Gani Morrow yang telah membantu pembiayaan selama perjalanan pendidikan.

  11. Kakak kami Venny Adriana beserta suami yang telah menjaga kedua orang tua selama kami dalam masa pendidikan.

  12. Keponakan kami tercinta Michael, Kathleen, dan Andreia yang telah memberikan dukungan moril dan kekuatan psikologis.

  Akhir kata, permohonan maaf kepada semua pihak atas segala kekhilafan baik yang disengaja maupun tidak. Semoga hasil karya ini dapat berguna bagi pengembangan ilmu dan merangsang penelitian-penelitian baru. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua. Amin

  Surabaya, 16 Juni 2017 Peneliti

  LAPORAN PENELITIAN PROFIL KADAR GULA ...

  VITA H. KUSUMAWARDANI vii ABSTRAK

  Latar Belakang: 311-316 (4-5%) pasien infant menjalani operasi elektif di RSUD dr. Soetomo Hospital Surabaya setiap tahun. Salah satu persiapan operasi adalah puasa. Pasien pediatri lebih mudah mengalami hipoglikemia karena metabolisme yang tinggi dan simpanan glikogen lebih sedikit; oleh karenanya, infus Dekstrosa 5% NaCl 0.225% biasa digunakan sebagai rumatan. Penelitian sebelumnya pada pasien operasi elektif menunjukkan peningkatan kadar gula darah post-operatif bermakna. Pada pasien darurat, stres dan puasa yang tidak cukup mungkin mempunyai peran dalam peningkatan kadar gula darah post- operatif.

  Metode: 14 infant yang menjalani operasi darurat (kelompok I) dan 14 operasi elektif (kelompok II) yang sesuai kriteria inklusi dan eksklusi diambil sebagai sampel. Informed consents diambil, pasien dipuasakan sesuai panduan American Society of Anesthesiologists (ASA) ; kecuali pasien darurat yang tidak memungkinkan ditunda operasinya. Infus Dekstrosa 5% NaCl 0.225% digunakan sebagai rumatan selama operasi sesuai standar di RSUD dr. Soetomo. Sampel GDA diambil setelah induksi anestesi dan setelah operasi. Perbedaan GDA durante operasi dibandingkan antara kedua kelompok.

  Hasil: Kelompok I mengalami peningkatan GDA yang lebih tinggi secara bermakna dibanding kelompok II. Lama operasi berbeda bermakna antara kedua kelompok sedangkan usia, berat badan, lama operasi, kadar GDA preoperasi homogen.

  Kesimpulan: Pasien infant yang menjalani operasi darurat lebih cenderung mengalami hiperglikemia postoperatif, oleh karenanya, kadar dekstrosa yang lebih rendah mungkin diperlukan untuk rumatan selama operasi. Pada kasus ini, puasa yang terlalu lama mungkin mempunyai andil, sedangkan stres preoperatif tidak diamati. Penelitian lebih lanjut diperlukan mengenai penyebab lebih tingginya peningkatan kadar gula darah pada operasi darurat dan dalam penentuan kadar dekstrosa yang tepat untuk rumatan selama operasi pada infant. viii ABSTRACT Background: 311-316 (4-5%) infants underwent elective surgeries in dr. Soetomo

  Hospital Surabaya annually. Where preoperative preparations including fasting, pediatric patients are more prone to suffer from hypoglycemia due to high metabolism rate and less glycogen storage; thus, infusion of Dextrose 5% NaCl 0.225% is commonly used for maintenance. Several studies in elective surgery patients had shown significant increase of blood glucose level postoperatively. In emergency settings, stress and inadequate fasting may have an impact in causing higher increase of blood glucose level postoperatively; thus, lower concentration of dextrose might be required in maintenance infusion.

  Methods: 14 infants who underwent emergency surgeries (group I) and 14 of elective surgeries (group II) who matched the inclusion and exclusion criterias were collected as samples. Informed consents were taken, patients were fasted according to the American Society of Anesthesiologists (ASA) guidelines; unless the urgency of the surgery made inadequate fasting inevitable. Infusion of Dextrose 5% NaCl 0.225% were used as maintenance during surgery according to the clinical standard of care in dr. Soetomo Hospital. Random blood glucose samples were taken after induction of anesthesia and right after surgery. The difference between both samples were then compared between groups.

  Results: Group I had significantly higher increase of random blood glucose compared to group II. Fasting period were significantly different between each group whereas age, body-weight, surgery time, and preoperative random blood glucose level were similar between groups.

  Conclusion: Infants who underwent surgeries in emergency settings are more prone to suffer from postoperative hyperglycemia, thus, lower dextrose concentration might be required for maintenance during operation. In this case, prolonged fasting may have a role in causing it while preoperative stress was not observed. Further investigations are required to evaluate the factors that may cause the higher increase of blood glucose level during surgeries in emergency settings; and in determining the proper dextrose concentration used in maintenance of infusion during surgeries in infants.

  ix DAFTAR ISI

  Halaman Lembar prasyarat gelar ...................................................................................... ...i Lembar pernyataan orisinalitas ........................................................................ ..ii Lembar pengesahan ....................................................................................... .iii-iv KATA PENGANTAR .......................................................................................v-vi ABSTRAK .................................................................................................... vii-viii DAFTAR ISI ................................................................................................... .ix-xi

  BAB 1: Pendahuluan 1-4

  1.1 Latar Belakang ...............................................................................................1-2

  1.2 Rumusan Masalah............................................................................................. 2

  1.3 Tujuan ............................................................................................................... 3

  1.3.1 Tujuan Umum ......................................................................................... 3

  1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................................................ 3

  1.4 Manfaat ............................................................................................................. 4

  1.4.1 Manfaat Klinis ......................................................................................... 4

  1.4.2 Manfaat Akademis ................................................................................. ..4

  BAB 2: Tinjauan Pustaka: Kadar Gula Darah dan Masa Perioperatif 5-16

  2.1. Pembagian Usia Menurut World Health Organization (WHO) ....................... 5

  2.2. Sejarah dan Standard Managemen Gula Darah Perioperatif ........................5-7

  2.3. Metabolisme Energi ......................................................................................7-8

  2.4. Efek Puasa pada Metabolisme Gula Darah ...................................................8-9

  2.5. Respon Metabolik terhadap Stres pada Pediatri ....................................... ..9-11

  2.6. Pembagian Cairan Infus ................................................................................. 12

  2.7. Pengaruh Cairan Rumatan Mengandung Glukosa dan Obat-obatan ............. 13 Perioperatif terhadap Kenaikan Kadar Gula Darah

  x ®

  2.8 dibandingkan Pemeriksaan Reliabilitas Glukometer Easy•Touch Laboratorium ............................................................................................. 13-16

  2.8.1 Akurasi ............................................................................................. 13-14

  2.8.2 Spesifisitas ............................................................................................14 ®

  2.8.3 Perhatian Khusus Pemakaian Glukometer .............. .14-16 Easy•Touch BAB 3: Kerangka Konseptual

   17-18

  3.1 Kerangka Konseptual ...................................................................................... 17

  3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual .................................................................... 18

  BAB 4: Metode Penelitian 19-27

  4.1 Jenis dan Desain Penelitian............................................................................19

  4.2 Subyek ....................................................................................................... 19-20

  4.2.1 Pemilihan Subyek .......................................................................... 19-20

  4.2.2 Data Sampel ....................................................................................... 20

  4.3 Definisi Variabel Konseptual dan Operasional ....................................... ..20-22

  4.4.1 Variabel Konseptual.........................................................................20-21

  4.4.2 Definisi Variabel Operasional..........................................................21-22

  4.4 Waktu dan Lokasi Penelitian ......................................................................... 22 4.5 . Metode.......................................................................................................22-23

  4.6 Alur Penelitian ........................................................................................ ..23-26

  4.6.1 Prosedur Penelitian .......................................................................... 23-25

  4.6.2 Kerangka Operasional ......................................................................... .26

  4.7 Analisa Data ................................................................................................. .27

  4.8 Etik .................................................................................................................27

  BAB 5: HASIL PENELITIAN 28-32

  5.1 Karakteristik Subyek..................................................................................28-30

  5.2 Analisis Statistik Hasil Pengumpulan Data................................................ 30-32

  BAB 6: PEMBAHASAN 33-37

  BAB 7: KESIMPULAN DAN SARAN 38-39

  xi

  7.1 Kesimpulan ..................................................................................................... 38

  7.2 Saran ........................................................................................................... 38-39 DAFTAR TABEL xii DAFTAR GAMBAR xiii DAFTAR LAMPIRAN xiv DAFTAR PUSTAKA xv-xvii

  xii DAFTAR TABEL

  Halaman

Tabel 2.1 Produksi glukosa endogen (EGP) pada manusia sehat sesuai usia ...... 8Tabel 2.2 Efek respon metabolik terhadap stress ............................................... 11Tabel 5.1 Karakteristik subyek penelitian .......................................................... 28Tabel 5.2 Uji normalitas karakteristik subyek penelitian................................... 29Tabel 5.3 Uji homogenitas perbandingan komponen sampel pasien Darurat dan Elektif yang mempengaruhi hasil penelitian

  (Mann-Whitney test) ........................................................................... 30

Tabel 5.4 Perbandingan kadar gula darah kelompok 1 (Darurat) ...................... 31Tabel 5.5 Perbandingan kadar gula darah kelompok 2 (Elektif) ....................... 31Tabel 5.6 Perbandingan selisih kadar gula darah sebelum operasi dan setelah operasi kelompok 1 (Darurat) dengan kelompok 2

  (Elektif) .............................................................................................. 32

  xiii DAFTAR GAMBAR

  Halaman Gambar 2.1: Produksi dan pemakaian glukosa ....................................................... 7

  xiv DAFTAR LAMPIRAN

  Halaman Lampiran I: Rencana pembiayaan penelitian ................................................... .xviii Lampiran II: Information for consent ......................................................... xix-xxiii Lampiran III: Informed consent ....................................................................... .xxiv Lampiran IV: Surat pernyataan pengunduran diri ..............................................xxv Lampiran V: Lembar pengumpulan data ........................................................ .xxvi Lampiran VI: Data pasien dan pengelolaan statistik............................... .xxvii-xlvii Lampiran VII: Lembar kelaikan etik........................................................... xlviii-lii Sertifikat Keterangan Kelaikan Etik ....................................................................liii

BAB 1 Pendahuluan

1.1 Latar belakang

  311 (4%) pasien usia >28 hari-1 tahun (infant) menjalani operasi elektif di Gedung Bedah Pusat Terpadu (GBPT), Surabaya pada tahun 2015. Angka ini relatif konstan dibanding data tahun 2016 yaitu 316 (5%) pasien. Persiapan pasien yang akan menjalani operasi mencakup ketentuan puasa, yang rutin dilakukan sesuai kriteria American Society of Anesthesia (ASA) yang mensyaratkan puasa 2 jam untuk cairan bening, 4 jam untuk air susu ibu (ASI), 6 jam untuk susu formula dan makanan ringan, serta 6-8 jam untuk makanan berat(1).

  Pada pasien pediatri laju pemakaian glukosa lebih tinggi dibandingkan dewasa dimana laju tertinggi pada usia 1 bulan

• – 6 tahun dan cadangan glikogen lebih sedikit dibandingkan dewasa sehingga lebih rentan mengalami hipoglikemia. Pasien pediatri dapat mengalami hipoglikemia dalam puasa 24 jam dibandingkan 86 jam pada pasien dewasa(2)(3)(4). Oleh karenanya, dianjurkan pemakaian cairan rumatan mengandung glukosa untuk pasien anak-anak. Di RSUD dr. Soetomo, ±95% pasien pediatri menggunakan D5¼NS sebagai cairan rumatan durante operasi, sisanya menggunakan Ringer’s Lactate dan NaCl 0.9%.

  Perlu dipertimbangkan bahwa pemberian cairan rumatan mengandung glukosa dengan kadar yang tidak tepat dapat memicu hiperglikemia pasca operasi seperti ditemukan pada penelitian-penelitian sebelumnya yang pernah dilakukan pada pasien elektif(5)(6)(7)(8). Hiperglikemia pasca operasi dapat menimbulkan komplikasi seperti peningkatan resiko infeksi luka operasi 30 hari pasca operasi sampai 25%, peningkatan komplikasi akibat trauma >2 kali lipat, gangguan penyembuhan luka operasi, dan peningkatan angka mortalitas pasca operasi sampai 50%(9)(10)(11)(12)(13). Kondisi hiperglikemia pasca operasi juga diperberat oleh stres durante operasi akibat tindakan operasi akibat peningkatan katekolamin dan kortisol, tindakan / obat anestesi seperti dexamethasone atau sevoflurane, dan stres psikologis(14)(15). Pada pasien operasi darurat, tingkat stres akan lebih tinggi karena persiapan baik medis maupun psikologis yang lebih singkat sehingga resiko hiperglikemia perioperatif lebih besar(16)(17).

  Seberapa besar perbedaan perubahan kadar gula darah antara pasien yang menjalani operasi elektif dibandingkan dengan operasi darurat belum diketahui pasti. Oleh karenanya, penelitian ini perlu dilakukan sebagai pertimbangan penggunaan jenis cairan rumatan durante operasi elektif dan darurat.

1.2 Rumusan masalah

  Apakah ada perbedaan profil kadar gula darah perioperatif pada pasien infant yang menjalani operasi darurat dan elektif dengan infus rumatan D5¼NS di RSUD dr. Soetomo - Surabaya?

1.3 Tujuan

  1.3.1 Tujuan umum

  a. Menganalisa profil kadar gula darah pasien infant dengan infus rumatan D5¼NS yang menjalani operasi darurat dengan operasi elektif.

  b. Memberikan rekomendasi penyesuaian standar infus rumatan di RSUD dr. Soetomo, Surabaya

  1.3.2 Tujuan khusus

  a. Menganalisa profil kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi pasien infant yang menjalani operasi darurat di OK Instalasi

• – Rawat Darurat dengan infus rumatan D5¼NS di RSUD dr. Soetomo Surabaya.

  b. Menganalisa profil kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi pasien infant yang menjalani operasi elektif dengan infus rumatan D5¼NS di Gedung Bedah Pusat Terpadu (GBPT) RSUD dr. Soetomo – Surabaya.

  c. Menganalisa kemungkinan faktor-faktor lain yang bisa mempengaruhi profil kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi pasien infant yang menjalani operasi darurat.

  d. Menganalisa kemungkinan faktor-faktor lain yang bisa mempengaruhi profil kadar gula darah setelah induksi dan setelah operasi pasien infant yang menjalani operasi elektif.

1.4 Manfaat

1.4.1 Manfaat klinis

  a. Mengetahui efek infus rumatan D5¼NS terhadap kadar gula darah

setelah induksi dan setelah operasi pada operasi darurat.

  b. Mengetahui efek infus rumatan D5¼NS terhadap kadar gula darah

setelah induksi dan setelah operasi pada operasi elektif.

  c. Meningkatkan kewaspadaan terhadap potensial hiperglikemia setelah post-operasi baik pada pasien operasi elektif maupun darurat.

  d. Sebagai dasar pertimbangan perlu atau tidaknya dibedakan antara standar kadar dekstrosa infus rumatan durante operasi pasien infant yang menjalani operasi darurat dan elektif.

  e. Menurunkan kemungkinan morbiditas dan mortalitas pasien pasca operasi, khususnya yang berkaitan dengan efek-efek yang tidak menguntungkan dari hiperglikemia.

1.4.2 Manfaat akademis

   Sebagai dasar pertimbangan perlu atau tidaknya penelitian lebih lanjut menggunakan cairan mengandung dektrosa yang lebih rendah untuk digunakan sebagai standar infus rumatan durante operasi pada pasien infant di RSUD dr. Soetomo, Surabaya dengan membedakan antara pasien operasi darurat dengan elektif.

BAB 2 Tinjauan Pustaka Kadar Gula Darah dan Masa Perioperatif

  2.1 Pembagian Usia Menurut World Health Organization (WHO) WHO mengkategorikan manusia berdasarkan usia menjadi empat, yaitu: 1) Dewasa (Adult): usia 19 tahun keatas kecuali hukum negara menetapkan lain; 2)

  Remaja (Adolescent): umur 10-19 tahun; 3) Anak (Child): usia <19 tahun kecuali hukum negara menetapkan lain; 4) Bayi (Infant): anak berusia <1 tahun (WHO 2002). Namun ada yang membagi lagi kriteria usia pediatri lebih spesifik menjadi: 1) Newborn infant / neonatus (0-28 hari); 2) Infant (1-23 bulan); 3) Toddler (1-3 tahun); 4) Young children (>3-<6 tahun)(18). Pembagian ini didasarkan pada kematangan secara anatomis, fisiologis, maupun psikologis.

  2.2 Sejarah dan Standard Managemen Gula Darah Preoperatif Perhatian mengenai pentingnya pengaturan gula darah preoperatif diungkapkan oleh dr. Jurgen Steinke pada tahun 1970an dengan fokus mencegah ketoasidosis dan hipoglikemia. Saat itu pengukuran menggunakan glukosa dalam urine dengan asumsi kondisi ginjal yang normal. Penggunaan continous insulin dosis rendah mulai digunakan(19). Target gula darah preoperatif mulai diperkenalkan oleh tahun 1987 dengan target 120-180 mg/dL(20). Komplikasi pasca operasi lain pada pasien dengan hiperglikemia postoperasi saat itu mulai lebih banyak dikenal termasuk infeksi, pemanjangan lama perawatan dan perawatan ICU, serta mortalitas. Penelitian tahun 2001, menyatakan bahwa penggunaan terapi insulin secara intensif dengan target gula darah 80-110 mg/dL (tight control) mengurangi angka mortalitas sebanyak 34%, infeksi darah sebanyak 46%, gagal ginjal akut yang memerlukan hemodialisis dan hemofiltrasi sebanyak 41%, kebutuhan transfusi sel darah merah turun sebanyak 50%, dan polineuropati serta berkurangnya lama penggunaan ventilator. Penelitian ini merubah paradigma pengontrolan gula darah saat itu dan dikonfirmasi ulang dengan penelitian pada pasien yang direncanakan operasi pada tahun 2006(21). Namun, beberapa penelitian selanjutnya tidak mendapatkan kelebihan tersebut. tahun 2009 mendapatkan angka mortalitas yang lebih tinggi

  NICE-SUGAR Study pada pasien dengan tight glycemic control (gula darah 109-180 mg/dL) dibandingkan dengan kelompok moderate (gula darah 80-108 mg/dL); kemungkinan berhubungan dengan lebih tingginya insiden hipoglikemia. Penelitian tahun 2010 juga mendapatkan angka mortalitas lebih tinggi pada pasien pada kelompok tight

  (gula darah ≤126 mg/dL) dibandingkan dengan kelompok moderate (gula darah 127-179 mg/dL) (22) (23).

  Pada pediatri sendiri konsensus mengenai kadar gula darah perioperatif masih diperdebatkan. Beberapa penelitian sejak tahun 1937 menyebutkan batasan- batasan hipoglikemia yang berkisar antara 36-60 mg/dL, namun ada juga yang membuat batasan hipoglikemia bila kadar gula darah <70 mg/dL dan kadar gula darah normal 70-100 mg/dL dengan dalih belum ada evidence base yang jelas mengenai perbedaan kadar gula darah pada pediatri(24). Penelitian tahun 2008 pada pasien pediatri menggunakan kriteria dari American Diabetes Association dalam penentuan batasan kadar gula darah untuk menentukan hiperglikemia yaitu

  ≥126 mg/dL dan membagi lagi menjadi hiperglikemia moderate (160-200 mg/dL) dan hiperglikemia severe (>200 mg/dL)(9)(25).

  2.3 Metabolisme Energi Manusia memerlukan energi melalui proses metabolisme untuk mempertahankan fungsi tubuhnya dimana laju metabolisme tubuh manusia berubah sesuai dengan usia. Laju metabolisme tertinggi didapatkan dalam 1 tahun pertama kehidupan sebesar 1,5-2 kali masa dewasa, terutama dipakai untuk pertumbuhan, dan setelah itu menurun bertahap sampai masa dewasa(26).

  Metabolisme ini sejalan dengan kebutuhan (dan diikuti dengan) produksi glukosa oleh tubuh. Tubuh mendapatkan glukosa sebagai “bahan bakar” secara eksogen dan endogen. Eksogen berarti tubuh mendapat suplai dari luar melalui makanan / minuman. Secara endogen glukosa diproduksi melalui proses glukoneogenesis, glikogenolisis, dan lipolisis sebagai pertahanan akhir. 90% dari glukosa endogen berasal dari proses glukoneogenesis dan glikogenolisis di hepar; 10% sisanya berasal dari proses glukoneogenesis di ginjal.

  Gambar 2.1.: Produksi dan pemakaian glukosa(2) Pemakaian glukosa dalam metabolisme diukur berdasarkan kecepatan produksi glukosa endogen atau endogenous glucose production (EGP). Laju EGP tertinggi pada infant dan cenderung menurun seiring bertambahnya usia. Laju yang tinggi ini berhubungan dengan lebih besarnya proporsi massa otak dibanding massa tubuh pada pediatri dibanding dewasa (enam kali lipat) karena otak merupakan pemakai glukosa terbesar(2).

Tabel 2.1 Produksi glukosa endogen (EGP) pada manusia sehat sesuai usia(2).

  Produksi glukosa endogen (μmol/kg·min) Preterm infant s 6-41 Term infant s 8-33

  

Anak-anak usia 1 bulan - 6 tahun 28-40

Anak-anak usia 8 - 13 tahun 18-46

Dewasa 10-13

2.4 Efek Puasa pada Metabolisme Gula Darah

  G lukosa sebagai “bahan bakar” untuk menghasilkan energi bisa didapat secara eksternal (melalui asupan baik enteral maupun parenteral) dan internal (melalui proses glukoneogenesis, glikogenolisis). Pada kondisi puasa tidak didapatkan asupan glukosa dari luar sehingga tubuh bergantung pada proses glukoneogenesis dan glikogenolisis. Efek mempertahankan kadar gula darah pada kondisi puasa dengan respon tersebut berbeda pada dewasa dibandingkan pediatri dimana pada pasien dewasa lebih lama bisa mempertahankan kadar gula darah normal dibandingkan dengan pediatri. Pasien dewasa mampu mempertahankan kadar gula darah normal dalam kondisi puasa sampai dengan 86 jam(27), sedangkan pada pediatri terjadi penurunan kadar gula darah yang cukup besar pada kondisi puasa 24 jam saja(3)(4). Hipoglikemia lebih mudah terjadi pada pediatri disebabkan oleh lebih tingginya laju pemakaian glukosa dan lebih sedikitnya cadangan glikogen pada pasien pediatri, sedangkan penurunan kadar gula darah pada kondisi puasa lebih banyak disebabkan oleh turunnya proses

glikogenolisis dibandingkan glukoneogenesis yang relatif lebih stabil(2)(4).

  Berlawanan dengan pernyataan diatas, beberapa penelitian yang lebih baru menyatakan puasa yang terlalu lama pada pasien preoperatif akan beresiko menyebabkan meningkatnya resistensi insulin dan meningkatnya metabolik stres akibat menurunnya cadangan glikogen yang akhirnya menyebabkan hiperglikemia pasca operasi(28)(29).

2.5 Respon Metabolik terhadap Stres pada Pediatri

  Stres merupakan suatu respon fisiologis ataupun psikologis terhadap rangsangan eksternal atau suatu kejadian yang dapat bersifat positif atau negatif atau keduanya. Beberapa penelitian menyatakan resiko stres perioperatif lebih tinggi pada pasien anak-anak yang usianya lebih kecil(17)(30).

  Stres juga merupakan suatu respon terhadap kondisi yang dianggap mengganggu homeostasis dan biasanya menyebabkan aktivasi berlebih pada aksis hypothalamic

• –pituitary–adrenal (HPA), ditandai dengan pengeluaran kortisol

  yang berlebihan. Pada kondisi normal, kortisol diproduksi sesuai waktu sirkadian dimana paling tinggi di pagi hari dan paling rendah di malam hari, namun pada kondisi stres aksis HPA akan merangsang pengeluaran kortisol lebih banyak untuk mempertahankan homeostasis dan mengurangi efek stres. Kortisol diketahui mengaktivasi enzim glukoneogenik yang mentransfer asam amino ke hepar dan merangsang resistensi hepar terhadap insulin. Stimulasi produksi glukosa oleh hepar atas rangsangan kortisol membutuhkan waktu beberapa jam (27)(22)(31). Bila reaksi aktivasi HPA axis pada stres fisik sudah mulai muncul pada masa prenatal, mekanisme coping terhadap stres psikologis baru nyata setelah tahun pertama kehidupan dimana infant sudah mempunyai kemampuan orientasi dan regulasi emosi dan sikap terhadap diri dan lingkungannya (32)(33)(34)(35)(36). Secara fisiologis, setelah tahun pertama kehidupan peran komponen HPA terhadap stres baru nyata(37).

  Selain secara endokrin, stres juga meimbulkan rangsangan sistem saraf simpatis otonom yang merangsang naiknya kadar hormon-hormon counter regulatory seperti epinefrin, norepinefrin, glukagon dan growth hormone.

  Katekolamin (epinefrin, norepinefrin) merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis di hepar melalui aktivasi pyruvate carboxylase, dimana sebagian disebabkan rangsangan sekresi glukagon oleh epinefrin, sebagian lagi karena epinefin dan norepinefrin yang berlebih menyebabkan penurunan klirens glukosa.

  Selain itu terjadi inhibisi terhadap aktivitas insulin reseptor dengan adanya gangguan pada jalur sinyal insulin oleh epinefrin sehingga timbul resistensi insulin(27)(22)(31) .

  Sekresi growth hormone juga meningkat pada kondisi stres baik secara frekuensi maupun modulasi. Growth homone mempunyai efek meningkatkan produksi glukosa di hepar dengan merangsang resistensi insulin atau memicu pengeluaran enzim. Proses produksi glukosa di hepar oleh growth hormone membutuhkan waktu beberapa jam(27).

  Selain hal-hal tersebut diatas yang menyebabkan peningkatan glukosa saat stres, otot juga dapat menghidrolisa cadangan glikogennya dan dilepas sebagai laktat dan piruvat sebagai bahan bakar glukoneogenesis(4). Juga faktor nyeri dapat berpengaruh terhadap peningkatan kadar gula darah akibat rangsangan yang menyebabkan stres(16).

Tabel 2.2 Efek respon metabolik terhadap stres(16)

  Target Organ Respon Hormonal Respon Fisiologis Gejala / Tanda

  Sistem saraf Pucat, penurunan simpatis dan Norepinefrin Vasokonstriksi laju filtrasi medula adrenal glomerulus (GFR)

  Vasokonstriksi

• lihat diatas Peningkatan denyut

  Peningkatan tekanan jantung darah

  Vasodilatasi Peningkatan fungsi

  Epinefrin otot skelet Stimulasi sistem saraf pusat (SSP)

  Peningkatan tonus otot Bronkodilatasi

  Peningkatan gula Glikogenolisis, lipolisis, darah glukoneogenesis

  Meningkatkan gula Stimulasi SSP darah, asam amino

  Pituitari dan Kortisol serum, Katabolisme protein, korteks adrenal (glukokortikoid) memperlambat glukoneogenesis penyembuhan luka Retensi Na dan air, meningkatkan

  Aldosteron volume darah, (mineralokortikoid) meningkatkan tekanan darah

  Reabsorbsi air, Pituitari Hormon antidiuretik peningkatan volume posterior (ADH) darah, peningkatan tekanan darah

2.6 Pembagian Cairan Infus

  Berdasarkan osmolaritasnya, cairan infus dibagi menjadi tiga, yaitu hipotonik, isotonik, dan hipertonik(38). Cairan hipotonik adalah cairan yang osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan serum) sehingga cairan “ditarik” dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi) sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Contoh cairan ini adalah NaCl 0,45% dan Dekstrosa 2,5%. Cairan isotonik adalah cairan yang osmolaritasnya mendekati serum. Contoh cairan ini adalah cairan Ringer-Laktat (RL), Ringerfundin, dan normal saline/larutan garam fisiologis (NaCl 0,9%).

  Cairan hipertonik adalah cairan yang osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum sehingga “menarik” cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Contoh cairan ini adalah Dextrose 5%, NaCl 0,45% hipertonik,

  Dextrose 5%+RingerLactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.

  Pembagian cairan lain berdasarkan jenisnya berupa kristaloid dan koloid(38). Cairan kristaloid bersifat isotonik sehingga efektif dalam mengisi sejumlah volume cairan ke dalam pembuluh darah dalam waktu yang singkat, dan berguna pada pasien yang memerlukan cairan segera. Contoh cairan kristaloid adalah

  Ringer’s Lactate dan garam fisiologis. Cairan koloid ukuran molekulnya cukup besar sehingga tidak mudah keluar dari membran kapiler dan berada lebih lama dalam pembuluh darah. Contoh cairan koloid adalah cairan golongan gelatin, starch, dan albumin.

  2.7 Pengaruh Cairan Rumatan Mengandung Glukosa dan Obat-obatan Perioperatif terhadap Kenaikan Kadar Gula Darah Penelitian-penelitian sebelumnya meneliti kadar gula darah pasien pediatri yang mendapat cairan dekstrosa 5 % NaCl 0,225 % selama masa perioperatif dan ada yang membandingkan dengan cairan Dekstrosa 2.5 % NaCl 0,45 % pada masa perioperatif, dimana didapatkan pasien yang mendapat cairan mengandung dekstrosa 5% mengalami kenaikan kadar gula darah perioperatif yang bermakna dibandingkan yang mengandung dekstrosa 2,5% (5)(6)(7).

  Selain jenis cairan rumatan yang mengandung glukosa, beberapa obat- obatan yang dipakai selama operasi juga bisa menyebabkan peningkatan gula darah perioperatif, seperti dexametason dan sevoflurane(39)(40).

  ®

  2.8 Reliabilitas Glukometer dibandingkan Pemeriksaan Easy•Touch Laboratorium Penggunaan glukometer banyak digunakan dalam pemeriksaan gula darah karena cepat, sederhana, dan mudah dibawa karena ukuran alatnya yang kecil.

  Namun, keterbatasan alat ini perlu dipertimbangkan dalam pemakaiannya karena dapat mempengaruhi hasil dan kemudian terapi.

2.8.1 Akurasi

  International Organization for Standardization (ISO) 15197 mensyaratkan glukometer dianggap bisa dipakai bila memberikan hasil selisih maksimal ±15 mg/dL dibandingkan kontrol untuk kadar gula darah <75 mg/dL dan ±20% untuk kadar gula darah ≥75 mg/dL pada 95% sampel yang diperiksa. Potensial kesalahan hasil dapat dipengaruhi oleh kesalahan pemakaian seperti: 1) jumlah darah yang dipakai di strip glukometer kurang, 2) strip glukometer melewati masa berlaku, 3) strip glukometer terkena uap atau suhu lembab, 4) salah memasukkan kode alat.

  ® Glukometer mempunyai 100% akurasi (selisih maksimal ±15

  Easy•Touch mg/dL dibandingkan kontrol) untuk kadar gula darah <75 mg/dL, dan 98% akurasi (selisih maksimal ±20% dibandingkan kontrol) untuk kadar gula darah ≥75 mg/dL(41)(42)(43).

2.8.2 Spesifisitas

  Cara kerja glukometer menggunakan kerja enzim. Enzim yang dipakai pada stick glukometer berupa glucose oxidase, glucose dehydrogenase nicotinamide adenine dinucleotide (GDH-NAD) , GDH flavin adenine dinucleotide (GDH- FAD) , dan GDH pyrroloquinolinequinone (GDH-PQQ) Stick yang memakai enzim glucose oxidase lebih substrate-specific tapi lebih mudah dipengaruhi oleh oksidasi. GDH-PQQ tidak substrate-specific; maltosa, galaktosa, dan xylose dapat diinterpretasikan sebagai glukosa dan dapat mempengaruhi hasil. Glukometer

  ® menggunakan glucose oxidase sehingga bersifat substrate-specific,

  Easy•Touch ® namun penyimpanan harus baik sesuai pedoman karena sifatnya

  Easy•Touch yang mudah terpengaruh oleh oksidasi(41)(43). ®

  2.8.3 (43)

  Perhatian Khusus Pemakaian Glukometer Easy•Touch ®

  Pemakaian harus memperhatikan beberapa faktor Glukometer Easy•Touch agar akurasi hasilnya terjamin. Berikut adalah faktor-faktor yang perlu diperhatikan: a. Hanya digunakan untuk diagnostik secara in vitro.

  b. Gunakan strip sekali pakai. c. Strip jangan digunakan melebihi tanggal masa berlaku yang tercetak di pembungkus karena dapat mempengaruhi akurasi hasil.

  d. Buang vial penyimpan dan test strip yang tidak terpakai tiga bulan setelah dibuka. Test strip yang terpapar udara secara terus-menerus dapat merusak bahan kimia yang terkandung di test strip. Kerusakan tersebut dapat menyebabkan pembacaan yang tidak tepat.

  e. Sampel darah hanya boleh diaplikasikan pada ujung test strip. Jangan mengaplikasikan darah atau cairan kontrol di atas, sisi kiri, atau kanan test strip. Hal tersebut dapat menyebabkan hasil tidak akurat.

  f. Hanya gunakan Easy•Touch® Blood Glucose Meter dengan Easy•Touch® Glucose Test Strips .

  g. Jauhkan vial test strip dari anak-anak. Tutup vial bisa tertelan. Tutup vial mengandung bahan pengering untuk melindungi test strip. Bahan pengering dapat berbahaya bila dihirup atau ditelan dan dapat menyebabkan iritasi kulit dan mata.

  h. Dehidrasi berat dan kehilangan cairan yang banyak dapat menyebabkan hasil false rendah.

i. Penyimpanan

   Simpan pada suhu ruang antara 39-86°F (4-30°C). Jangan dimasukkan pendingin atau freezer. Hindari suhu ekstrim.

   Simpan jauh dari cahaya matahari langsung dan panas.  Gunakan strip segera setelah dikeluarkan dari vial.

   Simpan test strip dalam vial asli. Tutup vial mengandung bahan pengering untuk melindungi test strip. Jangan memindahkan test strip ke vial baru atau tempat penyimpanan lain.

   Setelah test strip dikeluarkan dari vial, tutup vial segera dengan rapat.  Test strip jangan ditekuk, dipotong  Test strip dapat disentuh di bagian manapun dengan tangan kering saat

mengeluarkan dari vial dan memasukkan ke glukometer.

BAB 3 Kerangka Konseptual

3.1 Kerangka Konseptual

  Penyakit penyebab Co-morbid lain

  Infant (>28 hari-1 tahun) operasi Premedikasi: sedatif, analgetik

  Operasi Puasa Stres Resistensi terlalu metabolik insulin ↑ lama ↑ Perdarahan

  Stres perioperatif:

• Operasi Obat-obatan: Infus
• Anestesi - obat anestesi rumatan
• Psikologis - kortikosteroid D5¼NS

  Rilis katekolamin dan hormon-hormon Evaluasi ketat kadar counterregulatory gula darah pada masa preopreatif, durante, dan pasca operasi

  Glikogenolisis Peningkatan kadar

  Glukoneogenesis Pemilihan cairan gula darah perioperatif

  Resistensi insulin rumatan yang tepat Sekresi insulin endogen

  Komplikasi durante Pemberian insulin operasi dan pasca operasi eksogen

  Keterangan gambar: : faktor pendukung : faktor pengurang : faktor yang diteliti

3.2 Penjelasan Kerangka Konseptual

  Pasien infant dengan kondisi fisiologis sesuai usianya datang dengan penyakit yang membuatnya perlu dilakukan tindakan operasi. Pasien mempunyai co-morbid masing-masing yang dapat mempengaruhi prognosis operasi dan operasi sendiri potensial memperberat comorbid yang sudah ada.

  Persiapan operasi diantaranya termasuk puasa dimana terkadang puasa menjadi terlalu lama/memanjang sehingga terjadi stres metabolik dan meningkatkan resistensi insulin. Operasi juga menimbulkan perdarahan serta stres baik akibat tindakan operasi itu sendiri, tindakan anestesi, maupun stres psikologis. Stres merangsang glikogenolisis, glukoneogenesis, dan resistensi insulin. Selama operasi, pasien mendapatkan obat-obatan dan cairan rumatan D5¼NS karena pasien infant lebih rentan mengalami hipoglikemia. Semua faktor tersebut beresiko menimbulkan peningkatan kadar gula darah sampai dengan hiperglikemia yang diketahui dapat memperbesar resiko baik durante maupun pasca operasi.

  Diharapkan kondisi tersebut bisa dikurangi dengan kontrol gula darah yang lebih ketat pada masa perioperatif, pemberian cairan rumatan yang tepat (konsentrasi glukosa yang tepat), dan respon sekresi insulin endogen maupun terapi insulin eksogen bila diperlukan.

BAB 4 Metode Penelitian

  4.1 Jenis dan Desain Penelitian Penelitian ini bersifat single-centered, prospektif, deskriptif observasional.

  4.2 Subyek

4.2.1 Pemilihan subyek

  Subyek penelitian adalah pasien usia >28 hari-1 tahun (infant) PS ASA 1 dan 2 yang menjalani operasi darurat di kamar operasi Instalasi Rawat Darurat (IRD) dan operasi elektif di Gedung Bedah Pusat Terpadu (GBPT) RSUD dr. Soetomo – Surabaya.

  Kriteria inklusi terdiri dari:

  1. Laki-laki/perempuan

  2. Usia >28 hari-1 tahun (infant)

  3. PS ASA 1 dan 2

  4. Menjalani operasi darurat atau elektif dengan anestesia umum

  5. Lama operasi tidak lebih dari 4 jam Kriteria eksklusi terdiri dari:

  1. Kadar gula darah <60 mg/dL atau >126 mg/dL pada pemeriksaan preoperatif

  2. Didapatkan tanda-tanda vital yang tidak stabil pada pemeriksaan preoperatif

  3. Lama operasi memanjang sehingga >4 jam

  4. Tidak mendapat infus rumatan Dekstrosa 5% NaCl 0,225% / D5¼NS selama operasi

5. Orangtua menolak ikut serta dalam penelitian

4.2.2 Data sampel

  Sampel data dikumpulkan secara berturutan sampai target ukuran sampel

terpenuhi. Persamaan berikut digunakan untuk menentukan ukuran sampel:

  2 n = 2 δ{ Z½α + Z β )}

  (μ1- μ2) N = ukuran sampel = confidence interval tipe I (ditentukan peneliti = 0,05) α = confidence interval tipe II (ditentukan peneliti = 0,20) β