BAB II TINJAUAN PUSTAKA - Siti Nurfatimah BAB II

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Medis

  1. Kehamilan

  a. Pengertian Kehamilan Kehamilan dedifinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi (Prawirohardjo, 2011; h 213). Kehamilan merupakan waktu transisi, yakni suatu masa antara kehidupan sebelum memiliki anak yang sekarang berada dalam kandungan dan kehidupan nanti setelah anak tersebut lahir. (Helen Varney, 2007; h.501).

  Lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 pekan (minggu) atau 10 bulan ( lunar months). Kehamilan dibagi atas triwulan (trimester): I antara minggu 0

• – 12, II antara minggu 12 – 28, dan

  III antara minggu 28 – 40. (Rustam Mochtar, 2012; h.35).

  Disimpulkan bahwa kehamilan adalah hasil konsepsi kehamilan ( bertemunya sel sperma dan ovum ) yang berimplantasi di dalam Rahim serta akan tumbuh dan berkembang menjadi janin sampai lahir.

  b. Proses kehamilan Menurut Mochtar, 2012; h.16 proses permulaan kehamilan dimulai dari adanya sel telur (ovum), sel mani (spermatozoa),

  11 pembuahan (konsepsi), nidasi (implantasi), plasenta dan mukosa rahim.

  Proses kehamilan diawali dengan proses pembuahan (konsepsi). Pembuahan atau konsepsi sering disebut fertilisasi.

  Fertilisasi adalah penyatuan sperma laki-laki dengan ovum perempuan. Spermatozoa merupakan sel yang sangat kecil dengan ekor yang panjang sehingga memungkinkan untuk bergerak dalam media cair dan dapat mempertahankan fertilisasinya selama 2 sampai 4 hari. Sel telur (ovum) akan hidup maksimal 48 jam setelah ovulasi. Oleh karena itu agar fertilisasi berhasil, senggama harus dilakukan dalam waktu 5 hari di sekitar ovulasi (Hutahean, 2013, H, 57).

  c. Perubahan Fisiologis Kehamilan 1) Saluran reproduksi

  a)

  Uterus

  Selama beberapa minggu pertama,

  uterus

  mempertahankan bentuknya yang mirip buah pir, tetapi seiring dengan kemajuan kehamilan,

  korpus dan fundus

  mengambil bentuk lebih membulat, dan menjadi hampir

  sferis pada 12 minggu. Kemudian organ ini mengalami

  peningkatan pesat dalam ukuran panjangnya daripada lebarnya dan mengambil bentuk

  ovoid. Uterus yang terus

  membesar ini kemudian berkontak dengan dinding

  anterior abdomen, menggeser usus ke lateral dan

• – 25 28 26,7 30 29,5
• – 30 32 29,5
• – 30

  33 40 37,7 Sumber: Rustam Mochtar, 2012; h.41

  2 Telur bebek Dibelakang simfisis

  1 Lebih besar dari biasa Belum teraba (palpasi)

  Akhir bulan Besar uterus Tinggi fundus uteri

Tabel 2.2 Hubungan tua kehamilan,besar uterus dan tinggi fundus uteri

  (Rustam Mochtar, 2012; h.41).

  taksiran berat badan janin dengan menggunakan rumus Johnson

  fundus uteri dapat menentukan

  Dengan mengetahui tinggi

  38

  32

  36

  31

  34

  24

  Umur kehamilan (minggu) Ukuran (cm) 22 -28

Tabel 2.1 Ukuran tinggi fundus uteri menurut spiegelberg.

  

superior, dan terus tumbuh sehingga akhirnya mencapai

hati. (William, 2014; h.113).

• – Tausak: BB = (mD-12) x 155. Keterangan: mD adalah tinggi fundus uteri, BB adalah berat badan janin.

  3 Telur angsa 1-2 jari diatas simfisis , pertengahan simfisis d) Tuba uterina

  korpus luteum yang ditemukan pada wanita hamil (William, 2014; h.114).

  mengalami perlunakan dan sianosis mencolok. Terjadi karena peningaktan

  berhenti dan pematangan folikel

  ovulasi

  Selama kehamilan,

  Ovarium

  c)

  serviks. (Straach, dkk 2005 dalam William, 2014; h.114).

  kelenjar

  hipertrofi dan hiperplasia

  keseluruhan, disertai oleh

  vaskularitas dan edema serviks

  konsepsi, serviks sudah mulai

  4 Kepala bayi Pusat

  Satu bulan setelah

  Serviks

  b)

  Sumber . Rustam Mochtar,2012; h.42

  10 Kepala dewasa sama dengan kehamilan 8 bulan melebar kesamping

  9 Kepala dewasa 3 jari di bawah px atau sampai setinggi px

  8 Kepala dewasa Prosesus xiphoideus

  7 Kepala dewasa 2-3 jari diatas pusat , pertengahan pusat-

  6 Kepala dewasa Kira-kira setinggi pusat

  5 Kepala dewasa 2-3 jari di bawah pusat

• – folikel baru ditunda. Biasanya hanya satu

Otot

• – otot tuba uterina hanya sedikit mengalami

  hipertrofi selama kehamilan. Namun, epitel vulva tuba

  menjadi agak mendatar (Batukan, dkk.,2007 dalam William, 2014; h.115).

  e) Vagina dan

  Perineum

  Terjadi peningkatan

  vaskularitas dan hiperemia di

  kulit dan otot

  perineum dan vulva, disertai perlunakan

  jaringan ikat dibawahnya, menyebabkan warna vagina menjadi keunguan (

  tanda Chadwick). Ketebalan vulva,

  melonggarnya jaringan ikat, dan

  hipertrofi sel otot polos sehingga terbentuk gambaran berpaku - paku halus.

  Sekresi vagina meningkat berupa cairan putih agak kental. pH berkisar 3,5 sampai 6. Disebabkan oleh peningkatan produksi asam laktat dari glikogen di epirel vagina oleh kerja lactobacillus acidophilus (William, 2014; h.116). 2) Kulit

  Meningkatnya aliran darah ke kulit selama kehamilan berfungsi untuk mengeluarkan kelebihan panas yang terbentuk karena meningkatnya metabolisme. Alur

• – alur kemerahan yang sedikit cekung di kulit

  abdomen, payudara dan paha. Disebut striae gravidarum atau stretch marks.

  Osman, dkk (2007) melaporkan bahwa 48% mengalami

  striae

gravidarum di perut, 25% di payudara dan 25% di paha. Otot

  dinding abdomen tidak dapat menahan tegangan yang mengenainya akibat dari itu otot rektus terpisah di garis tengah, menciptakan suatu

  diastasis rekti dengan derajat bervariasi. Hiperpigmentasi, garis tengah pada abdomen linea

• –

  alba atau linea nigra (hitam kecoklatan). Muncul bercak

  bercak kecoklatan dengan berbagai ukuran di wajah dan leher atau

  cloasma gravidarum. Pigmentasi di aerola dan kulit

  genital juga dapat bertambah. Perubahan

• – perubahan ini akan menghilang atau berkurang setelah persalinan. (William, 2014; h.116).

  3) Payudara Pada minggu

• – minggu awal kehamilan sering merasakan nyeri payudara. Setelah bulan kedua membesar dan memperlihatkan vena
• – vena halus di bawah kulit. Puting menjadi jauh lebih besar, bewarna lebih gelap dan lebih tegak. Beberapa bulan pertama pemijatan puting akan mengeluarkan cairan kuning kental

  kolostrum. Pada aerola

  lebih lebar dan lebih gelap, tersebar sejumlah tonjolan kecil

  

kelenjar montgomery. Ukuran payudara yang berubah

  membesar tidak berkaitan dengan volume air susu yang dihasilkan (William, 2014; h.116).

  4) Perubahan Metabolik

  a) Penambahan berat badan Disebabkan oleh

  uterus dan isinya, payudara dan

  peningkatan volume darah serta cairan ekstrasel

  ekstravaskular. Hytten (1991) melaporkan bahwa

  penambahan berat badan selama kehamilan adalah sekitar 12,5 kg (William, 2014; h.117).

  b) Metabolisme air

  c) Metabolisme protein

  d) Metabolisme karbohidrat

  e) Metabolisme lemak

  f) Metabolisme elektrolit dan mineral (William, 2014; h.11 5) Perubahan Hematologis

  Setelah 32 sampai 34 minggu kehamilan,

  hipervolemia

  yang telah lama diketahui besarnya adalah 40 sampai 45% di atas volume darah sebelum hamil. Mulai meningkat pada trimester pertama minggu ke 12 (William, 2014; h.119). 6) Sistem kardiovaskular

  Perubahan pada fungsi jantung mulai tampak selama 8 minggu pertama kehamilan (McLaughlin dan Roberts, 1999 dalam William, 2014. h.123). berkurangnya resistensi

  vaskular

sistemik dan meningkatnya kecepatan jantung. Dalam posisi

  terlentang, tekanan

  vena femoralis terus meningkat, dari

  sekitar 8 mmHg menjadi 24 mmHg menjelang

  aterm

  membuktikan mengalami hambatan kecuali pada posisi berbaring

  lateral (William, 2014; h.123). Pergerakkannya pun lebih besar dibandingkan tak hamil. Jumlah oksigen yang diperlukan meningkat (William, 2014; h.127).

  8) Sistem kemih Ukuran ginjal sedikit meningkat.

  Clearance kreatinin pada

  kehamilan rerata sekitar 30% lebih tinggi daripada nilai 100 sampai 115 ml/mnt pada wanita tak hamil (Lindheimer, dkk., 2000 dalam William, 2014; h.129). 9) Saluran pencernaan

  Lambung dan usus tergeser oleh

  uterus yang terus

  membesar. Pada wanita hamil tekanan

  intraesofagus

  berkurang dan tekanan intralambung meningkat. Peristaltik esofagus menurun. (Ulmsten dan Sundstrom, 1978).

  Gusi mengalami

  hiperemia dan melunak selama kehamilan dan dapat berdarah setelah trauma ringan.

  Haemoroid terjadi

• – disebabkan konstipasi dan peningkatan tekanan di vena vena dibawah uterus yang membesar (William, 2014; h.131).

  d. Pertumbuhan dan perkembangan janin Pertumbuhan dan perkembangan janin menurut Varney (2007, hal. 504) yaitu : a) Trimester Pertama

  Pertumbuhan dan perkembangan dimulai dengan fertilisasi dan proses fusi pronekleus pada wanita dan pria masing- masing dari ovum dan sperma. Proses fusi ini menghasilkan sel tunggal yang disebut zigot. Segera setelah

  fertilisasi zigot

  yang dihasilkan mulai mengalami pembelahan sel mitosis, yang disebut pembelahan.

  (1) Minggu ke 3 Ditandai dengan mulainya morfogenesis, yakni perkembangan bentuk tubuh (embrio).

  (2) Minggu ke 4 Jantung mulai bedetak pasca fertilisasi (enam minggu berdasarkan masa menstruasi terahir). Selama minggu ke 4 terjadi perkembangan lapisan longitudinal meliputi lapisan kepala dan lapisan ekor yang mengubah embrio dari bentuk yang lurus enjadi bentuk yang memiliki lekuk. Pada ahir minggu ke 4, embrio diperkirakan memiliki ambaran seperti kadal dan mempunyai bakal telinga (lubang otis), lengan (bakal lengan), tungkai (bakal tungkai), dan struktur leher dan wajah (empat lekuk brakial pertam). (3) Minggu ke 5

  Perkembangan pesat pada otok menghasilkan perkembangan kepala yang membesar dan membuatnya menjadi bagia yang lebih besar dari pada anggota tubuh lainnya. Perkembangan berlangsung dari kepala hingga bokong dan tungkai berkembang, mata terbentuk bakal lensa, cangkir optic dan pigmen retina. (4) Minggu ke 6

  Perkembangan pada minggu ini terbentuk mulut, hidung, dan mata mulai terlihat.

  (5) Minggu ke 7 Perkembangan janin pada minggu ini yaitu berkembang lempeng kaki , kelopak mata dapat terlihat, usus halus mengalami herniasi ke bagian belakang tali pusat yang memiliki ruan untuk usus tersebut.

  (6) Minggu ke 8 Periode ini menandai ahir dari periode embroik. Semua struktur eksternal dan internal sudah terbentuk dan mengalami perkembangan.

  a) Trimester kedua dan ketiga (1) Minggu ke 13-16

  Kelopak mata mengalami fusi sedangkan kepala berkembang lambat, sementara telinga bergerak ke posisi yang lebih tinggi pada kepala dan dagu, kedua lengan telah mencapai panjang sesungguhnya, kuku jari tangan mulai berkembang, respon reflek sudah terjadi meski ibu belum merasakan. Minggu ke 14 jenis kelamin mulai jelas terlihat, pada minggu ke 16 terjadi perkembangan tulang.

  (2) Minggu ke 17-20 Kaki telah mencapai panjang total, kuku jari kaki mulai tumbuh, kelopak mata masih menyatu, pada ahir bulan vernik caseosa mulai menutupi seluruh tubuh. Vernik caseosa adalah campura sebum (sekresi dari kelenjar sebasea) dan sel spitel permukaan yang tebal, suatu substansi seperti keju yang melindungi kulit janin yang rapuh. Detak jantung dapat terdengar dengan menggunakan fetoskop.

  (3) Minggu ke 21-24 Seluruh tubh janin dilapisi lanugo, yakni rambut halus yang menurun, bakal gigi permanen telah muncul, tangan mulai membentuk kepalan dan pegangan, lemak coklat yang merupakan sumber energy, produksi panas, dan pengaturan panas pada bayi baru lahir juga mulai terbentuk.

  (4) Mingg ke 25-28 Sufaktan mulai dihasilkan paru-paru pada usia 26 minggu, gerakan menghisap semakin kuat, mata mulai menutup, dan membuka, kuku pada jari mulai telihat.

  (5) Minggu ke 29-32 Tubuh janin sudah berisi elemak,janin telah memiliki kendali terhadap gerak pernafasan yan berirama dan temperature tubuh, mata telah terbuka, reflek cahaya terhadap pupil muncul.

  (6) Minggu ke 33-36 Kulit mulai halus, tubuh menjadi semakin bulat, rambut memanjang, kuku sudah sempurna, testis sebelh kiri biasanya telah turun ke skrotum. (7) Minggu ke 37-40

  Pertumbuhan dan perkembanan janin telah mencapai sempuna dengan dada dan kelenjar payudara menonjol pada kedua jenis kelamin, kedua testis sudah masuk ke skrotum, lanugo semakin menghilang

Tabel 2.3 Pertumbuhan dan Perkembangan Janin menurut Manuaba, 2010, hal. 89.

  Usia kehamilan Panjang janin Ciri khas

4 minggu 7,5-10 mm  Rudi menter : hidung telinga, dan

mata 8 minggu 2,5 cm  Kelapa fleksi kedada.  Hidung kuping dan jari terbentuk. 12 minggu 9 cm  Kuping lebih jelas  Kelopak mata terbentuk dan Genetalia eksterna terbentuk

16 minggu 16-18 cm  Genetal jelas terbentukKulit merah

tipis telah penuh, desidua  Uterus parietalis dan kapsularis

  20 minggu 25 cm  Kulit tebal dengan rambut lanugo  Kelopak mata jelas, alis dan bulu tampak 24 minggu 30 cm  Berat badan 1000gram Menyempurnakan janin 28 minggu 31 cm  Bayi cukup bulan  Kulit berambut dengan baik  Kulit kepala tumbuh baik 40 minggu 50-55 cm  Pusat penulangan pada fibia proksimal

  b) Perubahan Psikologis Kehamilan Semua emosi yang dirasakan oleh wanita hamil cukup labil. Ia dapat memiliki reaksi yang ekstrem dan suasana hatinya kerap berubah dengan cepat. Reaksi emosional dan persepsi mengenai kehidupan juga dapat mengalami perubahan. Menjadi sangat sensitif dan cenderung bereaksi berlebihan. Merasa sangat takut akan kematian baik pada dirinya sendiri dan pada bayinya. Tidak dapat mengendalikan dirinya sendiri dan cenderung menuntut. (Varney,2007., h. 501).

  Trimester pertama adalah periode penyesuaian atau penerimaan terhadap kenyataan. 80% mengalami kekecewaan, penolakan, kecemasan, depresi dan kesedihan. Waktu dimana terjadi penurunan libido tapi tidak menentukan bahwa wanita hamil tirmester pertama tidak ada hasrat hubungan seksual. (Varney,2007., h. 501).

  Trimester kedua merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan. Lebih banyak bersosialisasi dengan wanita hamil lainnya, sudah dapat menerima kehamilan, mempersiapkan peran baru. Mengalami kemajuan untuk berhubungan seksual.

  Hilang rasa menuntut kasih sayang namun mencari kasih sayang dari orang terdekatnya. (Varney,2007., h. 502).

  Trimester ketiga disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Wanita mulai menyadari bayi sebagai makhluk terpisah sehingga ia tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Fokusnya hanya tentang kelahiran dan bayinya dengan rasa waspada. Merasakan ketidaknyamanan fisik. (Varney,2007., h.

  503).

  c) Tanda

• – Tanda Kehamilan 1) Tanda kemungkinan kehamilan :

  a. (terlambat haid). dan

  Amenorea Konsepsi Nidasi

  menyebabkan tidak terjadi pembentukan

  folikel de Graaf dan ovulasi. Dengan mengetahui hari pertama haid terakhir

  dengan perhitungan

  rumus Naegle, dapat ditentukan perkiraan persalinan.

  b. Mual dan muntah (

  emesis). Pengaruh esterogen dan progesteron menyebabkan pengeluaran asam lambung yang

  berlebihan. Mual dan muntah terutama pada pagi hari disebut

  morning sickness. Dalam batas yang fisiologis, keadaan ini dapat diatasi. Akibat mual dan muntah, nafsu makan berkurang.

  c. Ngidam. Yaitu menginginkan makanan tertentu.

  d.

  Sinkope atau pingsan. Terjadinya gangguan sirkulasi ke

  daerah kepala (sentral) menyebabkan

  iskemia susunan saraf

  pusat dan menimbukan

  sinkop atau pingsan. Keadaan ini menghilang setelah usia kehamilan 16 minggu.

  e. Payudara tegang. Pengaruh

  esterogen-progesteron dan somatomamotrofin menimbulkan deposit lemak, air dan garam

  pada payudara.

  f. Sering miksi. Desakan rahim ke depan menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh.

  g.

  Konstipasi. Pengaruh progesteron dapat menghambat peristaltik usus

  h.

  Pigmentasi kulit. Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior menyebabkan pigmentasi kulit di sekitar pipi,

  dinding perut dan sekitar payudara. i.

  Epulis hipertofi papilla gingivalis.

  j. Varises. Pengaruh

  esterogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah.

  2) Tanda tidak pasti hamil :

  a. Rahim membesar, sesuai dengan tuanya hamil b. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda

  Chadwicks, piscaseck, kontraksi Braxton Hicks, dan teraba ballotement.

  c. Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif 3) Tanda pasti hamil :

  a. Gerakan janin dalam rahim

  b. Terlihat / teraba gerakan janin dan teraba bagian

• – bagian janin

  c. Adanya denyut jantung janin (Manuaba, 2010; h.107-109).

  d) Tanda Bahaya Kehamilan Pada umumnya 80

• – 90 % kehamilan akan berlangsung normal dan hanya 10
• – 12 % kehamilan disertai dengan penyulit atau berkembang menjadi kehamilan patologis.

  1) Pendarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan di bawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran. Disebabkan oleh kelainan

  kromosom yang ditemui pada spermatozoa

  ataupun

  ovum. Penyebab yang sama dan menimbulkan gejala

  perdarahan pada kehamilan muda dan ukuran pembesaran

  

uterus yang di atas normal pada umumnya disebabkan oleh mola

hidatidosa. Perdarahan pada kehamilan lanjut atau di atas 20

  minggu pada umumnnya disebabkan oleh

  plasenta previa. Bila

  mendekati saat persalinan, perdarahan dapat disebabkan oleh

  

solusio plasenta (40%) atau vasa previa (5%) dari keseluruhan

  kasus perdarahan antepartum. 2)

  

Preeklampsia. Pada umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan

  diatas 20 minggu disertai dengan paningkatan tekanan darah di atas normal sering diasosiasikan dengan

  preeklampsia. Gejala

  lainnya yaitu:

  hiperrefleksia (irritabilitas susunan saraf pusat),

  ssakit kepala atau

  cepalgia, gangguan penglihatan seperti

  pandangan kabur, nyeri

  epigastrik, oliguria, tekanan darah naik,

sistolik (20-30 mmHg) dan diastolik (10-20 mmHg) diatas normal.

  Proteinuria, edema menyeluruh.

  3) Nyeri hebat di daerah abdominopelvikum. Bila terjadi pada kehamilan trimester dua atau ketiga dan disertai dengan riwayat dan tanda

• – tanda seperti tinggi fundus uteri lebih besar dari usia kehamilan, bagian
• – bagian janin sulit diraba, uterus tegang dan nyeri, janin mati di dalam rahim bisa jadi itu tanda dari

  solusio plasenta.

  4) Dan gejala lain yang harus diwaspadai yaitu muntah berlebihan yang berlangsung selama kehamilan,

  disuria, menggigil atau demam, ketuban pecah dini atau sebelum waktunya.

  (Sarwono, 2010; h.281).

  e) Keluhan

• – keluhan saat kehamilan 1)

  Nausea Nausea, dengan atau tanpa di sertai muntah-

  muntah, ditafsirkan sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari atau bahkan sepanjang hari (Varney, 2007; hal .536-537).

  2)

Ptialisme (Salivasi Berlebihan) Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang

  dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi berlebihan (Varney, 2007; h.537).

  3) Keletihan Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas.Untungnya, keletihan merupakan ketidaknyamanan yang terbatas dan biasanya hilang pada akhir trimester pertama (Varney, 2007; h.537). 4) Nyeri punggung bagian atas (Nonpatologis)

  Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat.Pembesaran ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak disokong adekuat (Varney, 2007; h.538).Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara.Dengan mengurangi mobilitas payudara, bra penyokong yang berukuran tepat juga mengurangi ketidaknyamanan akibat nyeri tekan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara (Varney, 2007; h.538)

  5) Leukorea Leukorea adalah sekresi vagina dalam jumlah

  besar, dengan konsistensi kental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama. Upaya untuk mengatasi

  leukorea

  adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti

  panty berbahan katun dengan sering (Varney, 2007; h.538).

  6) Peningkatan Frekuensi Berkemih Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus.

  Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istmu menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan

  antefleksi

  pada uterus yang membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Frekuensi berkemih pada trimester ketiga paling sering dialami oleh wanita primigravida setelah l

  ightening terjadi. Efek lightening

  adalah bagian presentasi akan menurun masuk kedalam panggul dan menimbulkan tekanan langsunng pada kandung kemih. Tekanan ini menyebabkan wanita merasa perlu berkemih (Varney, 2007; h.538).

  7) Nyeri Ulu hati Nyeri ulu hati, ketidaknyamanan yang mulai timbul menjelang akhir trimester ke dua dan bertahan hingga trimester ketiga adalah kata lain untuk regurgitasi atau refluks isi lambung yang asam menuju esophagus bagian bawah akibat peristaltis balikan. Isi lambung bersifat asam karena sifat asam hidroklorida ini menyebabkan materi tersebut membakar tenggorok dan teraba tidak enak (Varney, 2007; h.538).

  8) Flatulen Peningkatan flatulen diduga akibat penurunan mortilitas gastrointestinal. Hal ini kemungkinan merupakan akibat efek peningkatan progesteron yang merelaksasi otot halus dan akibat pergeseran serta tekanan pada usus halus karena pembesaran uterus (Varney, 2007; h.539). 9) Konsipasi

  Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester kedua atau ketiga.Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesterone (Varney, 2007; h.539).

  10) Hemoroid Hemoroid sering didahului oleh konstipasi. Oleh

  karena itu, semua hemoroid sering didahului oleh konstipasi.oleh karena itu, semua penyebab

  konstipsi

  berpotensi menyebabkan

  hemoroid. progesterone juga

  menyebabkan hemoroid. Progesteron juga menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar (Varney, 2007; h.539). 11) Kram Tungkai

  Dasar fisiologis untuk kram kaki belum diketahui dengan pasti.Selama beberapa tahun, kram kaki diperkirakan disebabkan oleh gangguan asupan kalsium atau asupan kalsium yang tidak adekuat atau ketidakseimbangan rasio kalsium dan fosfor dalam tubuh. Salah satu dugaaan lainnya adalah bahwa uterus yang membesar memberi tekanan baik pada pembuluh darah panggul, sehingga mengganggu sirkulasi, atau pada saraf sementara saraf ini melewati foramen obturator dalam perjalanan menuju ekstremitas bagian bawah (Varney, 2007; h.540).

  12) Edema Dependen Edema dependen pada kaki timbul akibat gangguan sirkulasi vena dan peningkaatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Gangguan sirkulasi ini disebabkan oleh tekanan uterus yang membesar pada vena-vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan pada vena kava inferior saat ia berada dalam posisi telentang. Pakaian ketat yang menghambat aliran balik vena dari ekstremitas bagian bawah juga memperburuk masalah (Varney, 2007; h.540).

  13) Varises Varises dapat diakibatkan oleh gangguan sirkulasi

  vena dan peningkatan tekanan vena pada ekstremitas bagian bawah. Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Pakaian yang ketat menghambat aliran vena balik dari ekstremitas bagian bawah, atau posisi berdiri yang lama memperberat masalah tersebut (Varney, 2007; h.540).

  Perubahan fisiologis menjadi penyebab, seperti kongesti vagina/panggul akibat gangguan sirkulasi yang dikarenakan tekanan uterus yang membesar atau tekanan bagian presentasi. Masalah-masalah fisik kemungkinan disebabkan abdomen yang membesar atau dijumpai pada tahap akhir kehamilan saat bagian presentasi mengalami penurunan ke dalam pelvis sejati (Varney, 2007; h.540- 541).

  Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior. Bila wanita berbaring dalam posisi ini pada saat tidur dimalam hari, akibatnya adalah pola diurnal kebalikan sehingga terjadi peningkatan keluaran urine pada saat ini (Varney, 2007; h.541).

  16) Insomnia Insomnia, baik pada wanita yang mengandung

  maupun tidak, dapat disebabkan oleh sejumlah penyebab, seperti kekhawatiran, kecemasan, terlalu gembira menyambut suatu acara untuk keesokan hari.Wanita hamil, bagaimanapun, memiliki tambahan alasan fisik sebagai penyebab insomnia. Hal ini meliputi ketidaknyamanan akibat uterus yang membesar, ketidaknyamanan lain selama kehamilan, dan pergerakan janin., terutama jika janin tersebut aktif (Varney, 2007; h.541).

  17) Nyeri pada Ligamentum Teres Uteri Ligamentum terdiri atas sejumlah besar otot polos

  yang merupakan lanjutan otot polos uterus. Jaringan otot ini memudahkan ligamentum latum untuk hipertrofi selama kehamilan berlangsung dan, yang terpenting, meregang seiring pembesaran uterus.

  Ligamentum teres uteri secara

  anatomis memiliki kemampuan memanjang saat terus meninggi dan masuk ke dalam abdomen.Nyeri pada

  

ligamentum teres uteri diduga terjadi akibat peregangan

  dan kemungkinan akibat penekanan berat uterus yang meningkat pesat pada ligament (Varney, 2007; h.541-542).

  18) Nyeri Punggung Bawah Nyeri punggung bawah merupakan nyeri punggung yang terjadi pada area lumbosacral. Nyeri punggung bawah biasanya akan meningkat intensitasnya seiring pertambahan usia kehamilan karena nyeri ini merupakan akibat pergeseran pusat gravitasi wanita tersebut dan postur tubuhnya. Perubahan-perubahan ini disebabkan oleh berat uterus yang membesar (Varney, 2007; h.542). 19)

  Hiperventilasi dan Sesak Nafas

  Peningkatan jumlah progesteron selama kehamilan di duga memengaruhi langsung pusat pernapasan untuk menurunkan kadar karbondioksida dan meningkatkan kadar oksigen. Peningkatan kadar oksigen menguntungkan janin.

  Hiperventilasi akan menurunkan

  kadar karbondioksida. Sesak nafas merupakan ketidaknyamanan terbesar yang dialami pada trimester ketiga.Selama periode ini, uterus telah mengalami pembesaran hingga terjadi penekanan diafragma. Selain itu, diafragma akan mengalami elevasi kurang lebih 4 cm selama kehamilan (Varney, 2007; h.543).

  20) Kesemuatan dan Baal pada Jari Perubahan pada pusat gravitasi akibat uterus yang membesar dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil postur dengan posisi bahu terlalu jauh ke belakang dan kepalanya antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat bagian depannya dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga menyebabkan penekanan pada saraf median dan ulnar lengan, yang akan mengakibatkan kesemutan dan baal pada jari-jari (Varney, 2007; h.543). 21) Sindrom Hipotensi Telentang

  Sindrom hipotensi telentang menyebabkan wanita merasa seperti ingin pingsan dan ia menjadi tidak sadarkan diri bila masalah tidak segera ditangani. Sindrom hipotensi telentang terjadi saat wanita berbaring pada posisi telentang (seperti saat sedang tidur atau berada diatas meja pemeriksaan) karena berat total uterus yang membesar berikut isinya menekan vena kava inferior dan pembuluh darah lainnya pada sistem vena. Aliran vena balik dari bagian bawah tubuh dihambat, yang akhirnya mengakibatkan jumlah darah yang mengisi jantung berkurang dan kemudian akan menurunkan curah jantung.

  Sindrom hipotensi telentang dapat segera diatasi dengan meminta wanita tersebut berbaring ke samping atau duduk (Varney, 2007; h.544).

  f) asuhan Kebidanan pada Kehamilan 1) Mengunjungi berkala kepada ibu hamil

  Pelayanan kesehatan ibu hamil diwujudkan melalui pemberian pelayanan antenatal sekurang - kurangnya empat kali selama masa kehamilan, dengan distribusi waktu minimal satu kali pada trimester pertama (usia kehamilan 0-12 minggu), satu kali pada trimester kedua (usia kehamilan 12-24 minggu), dan dua kali pada trimester ketiga (usia kehamilan 24 minggu sampai persalinan). Standar waktu pelayanan tersebut dianjurkan untuk menjamin perlindungan terhadap ibu hamil dan atau janin berupa deteksi dini faktor risiko, pencegahan, dan penanganan dini komplikasi kehamilan. Pelayanan antenatal yang dilakukan diupayakan memenuhi standar kualitas, yaitu: a) Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan.

  b) Pengukuran tekanan darah;

  c) Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LiLA);

  d) Pengukuran tinggi puncak rahim ( fundus uteri); e) Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toksoid sesuai status imunisasi; f) Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan; g) Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin

  (DJJ);

  h) Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk keluarga berencana); i) Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya); j) Tatalaksana kasus.

  (Profil Kesehatan Indonesia, 2014; h.87). 2) Menilai kesejahteraan janin

  Melakukan berbagai pemeriksaan yaitu: pengukuran tinggi

  fundus uteri, gerakan janin, denyut

  jantung janin, ultrasonografi, besar janin, letak dan posisi janin, dan penilaian luas panggul.

  3) Edukasi kesehatan bagi ibu hamil Beberapa informasi penting adalah sebagai berikut: a) Nutrisi yang adekuat: setiap harinya adalah 2.500 kalori, jumlah protein 85 gram, kalsium 1,5 gram, zat besi 30 mg, dan asam folat 400 mikrogram.

  b) Perawatan payudara: pengurutan secara hati

• – hati payudara untuk mengeluarkan sekresi dan membuka

  duktus dan sinus laktiferus. Basuhan lembut setiap hari, pembersihan puting

  susu dengan gliserin dan alkohol dan sebaiknya gunakan penopang payudara yang sesuai.

  c) Perawatan gigi: dua kali pemeriksaan gigi selama masa kehamilan, dianjurkan untuk selalu menyikat gigi setelah makan.

  d) Kebersihan tubuh dan pakaian: gunakan pancuran atau gayung pada saat mandi. Gunakan pakaian longgar, bersih serta nyaman, hidari memakai sepatu ber hak tinggi, alas kaki yang keras dan korset pada perut ibu.

  e) Melakukan gerakan ringan dan istirahat yang cukup. (Sarwono, 2010; h.284).

  2. Persalinan

  a. Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasi

  konsepsi (janin

  dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalu jalan lahir atau jalan lain dengan batuan atau tanpa bantuan (kekuatan ibu sendiri). (Manuaba, 2010. h.168).

  Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (varney, hal. 672 ).

  Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37- 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. (Sarwono, 2010; h. 100).

  b. Faktor yang Mempengaruhi Persalinan 1) Teori penurunan hormon: 1-2 minggu sebelum partus, mulai terjadi penurunan kadar hormon

  esterogen dan progesteron.

  2) Teori plasenta menjadi tua: penuaan plasenta akan menyebabkan turunnya kadar

  esterogen dan progesteron

  sehingga terjadi kekejangan pembuluh darah. Hal tersebut akan menimbulkan kontraksi rahim.

  3) Teori

  distensi rahim: rahim yang menjadi besar dan

  menegang menyebabkan iskemia otot

• – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

  4) Teori iritasi mekanik: di belakang serviks, terletak ganglion

  servikale (pleksus Frankenhauser). Apabila ganglion tersebut

  digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.

• – faktor yang berperan dalam persalinan adalah: 1) Kekuatan mendorong janin keluar (power)
• – Tanda Persalinan 1) Tanda-tanda permulaan persalinan yaitu:

  primigravida. Pada multipara hal tersebut tidak begitu jelas.

  disebut “false labor

  uterus

  karena kandung kemih tertekan oleh bagian terbawah janin d) Perasaan nyeri diperut dan di pinggang oleh adanya kontraksi - kontraksi lemah

  polakisuria)

  c) Sering buang air kecil atau sulit berkemih (

  fundus uteri turun

  b) Perut kelihatan lebih melebar,

  a) Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul, terutama pada

  Sedangkan faktor

  c. Tanda

  2) Faktor janin 3) Faktor jalan lahir (Rostam Mochtar, 2012; h.70).

  Diafragma

  c) Kontraksi

  b) Kontraksi otot-otot dinding perut

  uterus)

  a) His (kontraksi

  pains ”. e) serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya betambah, mungkin bercampur darah (

  bloody show) (Roestam Mochtar, 2012;h.70).

  2) Tanda-tanda inpartu

  a) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering, dan teratur b) Keluar lendir bercampur darah yang lebih banyak karna robekan-robekan kecil pada

  serviks

  c) Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya

  d) Pada pemeriksaan dalam,

  serviks mendatar dan telah ada pembukaan (Roestam Mochtar, 2012;h.70).

  d. Mekanisme persalinan Kekuatan-kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengejan, keadaan jalan lahir, dan janinnya sendiri.Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklintismus (arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul). Akibat adanya tahanan jaringan terhadap kepala yang menurun, menyebabkan kepala menjadi fleksi di dalam rongga panggul.

  Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis. Kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intra uterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang, maka kepala mengadakan rotasi yang disebut putaran

  paksi dalam dengan

suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan

  

defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada setiap his vulva lebih

  membuka dan kepala janin semakin terlihat

  perineum menjadi

  semakin lebar dan tipis, anus membuka dinding

  rektum.Dengan

  kekuatan his bersama dengan kekuatan mengejan, berturut-turut tampak

  bregma, dahi, muka, dan akhirnya dagu terlahir. Setelah

  kepala lahir maka kepala melakukan rotasi yang disebut putaran paksi luar untuk menyesuaikan kedudukan kepala dan punggung bayi. (Sarwono, 2010; h.310).

  Menurut Debbi Holmes mekanisme persalinan adalah :

  Kepala biasanya masuk kepanggul pada posisi transversal atau pada beberapa posisi yang sedikit berbeda dari posisi ini sehingga memanfaatkan diameter terluas panggul.

  

Engagement dikatakan terjadi ketika bagian terluas dari bagian

  presentasi janin berhasil masuk ke pintu atas panggul.Bilangan perlima kepala janin yang dapat dipalpasi melalui abdomen sering digunakan untuk menggambarkan apakah

  engagement

  telah terjadi. Jika lebih dari dua perlima kepala janin dapat dipalpasi melalui abdomen, kepala belum engaged.

  (Holmes,2012; h 224).

  b) Penurunan Selama kala satu persalinan, kontraksi dan retraksi otot uterus memberikan tekanan pada janin untuk turun. Proses ini dipercepat dengan pecah ketuban dan upaya ibu untuk mengejan.( Holmes, 2012; h 224).

  c) Fleksi Ketika kepala janin turun menuju rongga tengah panggul yang lebih sempit, fleksi meningkat.(Debbi Holmes, 2012; h 224).

  d) Rotasi Internal Jika kepala fleksi dengan baik, oksikut akan menjadi titik utama dan saat mencapai alur yang miring pada otot levator ani, kepala akan didorong untuk berotasi secara anterior sehingga sutura sagital ini terletak didiametet anterior-posterior pintu bawah panggul (yaitu diameter terluas). Resistensi adalah dinamika rotasi yang paling penting. Jika janin mencapai engagement dalam posisi oksipitoposterior, rotasi internal dapat terjadi dari posisi OP sampai posisi oksipitoanterior. Rotasi internal yang lama ini, bersama dengan diameter presentasi tengkorak janin yang lebih besar, menjelaskan peningkatan durasi persalinan akibat kelainan posisi ini. Atau, posisi OP dapat menetap sehingga mengakibatkan pelahiran “wajah sampai pubis”. Lebih sering, posisi OP yang persisten dikaitkan dengan ekstensi kepala janin yang akan meningkatkan diameter presentasi tengkorak janin pada pintu bawah panggul. Posisi ini dapat menyebabkan obstruksi persalinan dan memerlukan pelahiran dengan alat bantu atau bahkan perlu dilakukan sectio caesaria.(Debbi Holmes, 2012; h 224). e) Ekstensi Setelah rotasi internal selesai, oksiput berada dibawah simfisis pubis dan beregma berada dekat batas bawah sakrum.

  Jaringan lunak perinium masih memberikan resistensi, dan dapat mengalami trauma dalam proses ini. Kepala yang fleksi sempurna kini mengalami ekstensi, dengan oksiput keluar dari bawah simfisis pubis dan mulai mendistensi vulva. Hal ini dikenal dengan crowning kepala. Kepala mengalami ekstensi lebih lanjut dan oksiput yang berada dibawah simfisis pubis hampir bertindak sebagai titik tumpu ketika beregma, wajah, dan dagu tampat secara berturut-turut pada lubang vagina posterior dan badan perinium. Ekstensi dan gerakan ini meminimalkan trauma jaringan lunak dengan menggunakan diameter terkecil kepala janin untuk kelahiran. (Debbi Holmes, 2012; h 224).

  f) Retitusi Restitusi adalah lepasnya putaran kepala janin, yang terjadi akibat rotasi internal. Resistusi adalah sedikit rotasi oksiput melalui seperdelapan lingkaran. Saat kepala dilahirkan oksiput secara langsung berada dibagian depan. Segera setelah kepala keluar dari vulva, kepala mensejajarkan dirinya sendiri dengan bahu, yang memasuki panggul dalam posisi oblig atau miring. (Debbi Holmes, 2012; h 224). g) Rotasi Eksternal Agar dapat dilahirkan, bahu harus berotasi kebidang anterior- posterior, diameter terluas pada pintu bawah panggul. Saat ini terjadi oksiput berotasi melalui seperdelapan lingkaran lebih lanjut keposisi transversal. Ini disebut rotasi eksternal. (Debbi Holmes, 2012; h 224).

  h) Pelahiran Bahu dan Tubuh Janin Ketika restitusi dan rotasi eksternal terjadi, bahu akan berada dalam bidang anterior-posterior. Bahu anterior berada dibawah simfisis pubis dan lahir pertama kali, dan bahu posterior lahir berikutnya. Meskipun proses ini dapat terjadi tanpa bantuan, seringkali “traksi lateral” dilakukan dengan menarik kepala janin secara perlahan kearah bawah untuk membantu melepaskan bahu anterior dari bawah simfisis pubis. Normalnya sisa tubuh janin lahir dengan mudah dengan bahu posterior dipandu keatas, pada perinium dengan melakukan traksi kearah yang berlawanan sehingga mengayun bayi ke abdomen ibu. (Debbi Holmes, 2012; h 224).

  e. Persalinan yang Berisiko (Tindakan Kolaborasi) Kondisi dan komplikasi yang dibahas adalah yang paling umum terjadi, dan pada kenyataannya dapat terjadi sebelum atau tanpa persalinan.

  1) Seksio sesaria sebelumnya.

  Risiko untuk wanita mengalami

  ruptur uterus ketika

  berusaha menjalani persalinan melalui vagina setelah

  seksio

sesaria sebelumnya, risiko meningkat jika persalinan

  diinduksi den gan zat selain prostaglandin.

  Risiko untuk wanita yang mengalami

  seksio sesaria