Monitoring Klien dan Evaluasi keanekara
Monitoring Klien dan Evaluasi
Diagnosa
Keperawatan
Resiko
ketidakseimba
ngan elektrolit
Jam
09.20
09.30
09.45
Implementasi Keperawatan
Evaluasi
Memperrtahankan catatan intake dan output yang akurat
S
Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
3) Monitor vital sign
4) Memoonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
1)
2)
harian
Memonitor status nutrisi
Mendorong masukan oral
Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan
Menawarkan snack (jus buah, buah segar)
Melakukan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul m
10) Mendorong pasien untuk
menambah intake oral
5)
6)
7)
8)
9)
:
Klien masih merasa mual
Ttd
reni
Klien mengatakan muntah 3x
selama di rumah
O :.
Klien tampak lemah
Membran mukosa kering
Keadaan kulit kering
TD : 130/90mmHg, N : 96x/menit,
RR : 24 x/menit, S : 36,2ºC.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di hentikan
0955
Nyeri Akut
berhubungan
dengan
penyakitnya
(mukosa akut
berhubungan
lambung iritasi
RTL : kontrol sesuai anjuran dokter
10.25
1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2) Mengbservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
10.45
3) Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
4) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
S :
-
reni
Klien mengatakan mual.
Klien mengatakan Nafsu makan
tidak kurang.
Klien mearsa lemah.
Klien mengeluh nyeri ulu hati
11.00
11.20
5) Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, O :
relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
6) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
-
Klien tampak lemah
Hasil TTV: TD : 130/90mmHg,
N : 96x/menit, RR : 24 x/menit,
S : 36,2ºC
Membran mukosa kering
Skala nyeri 5
A Masalah belum teratasi
P : Intervensi di hentikan
RTL : kontrol sesuai anjuran dokter
Intervensi
No
Diagnosa Keperawatan
1 Diare berhubungan dengan Iritasi
gastrointestinalkehilangan cairan aktif
Batasan Karakteristik :
a. Kelemahan
b. Haus
c. Penurunan turgor kulit/lidah
d. Membran mukosa/kulit kering
e. Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah
f. Pengisian vena menurun
g. Konsentrasi urine meningkat
2
Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
1.
Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
2.
Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
3.
Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
4.
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
5. Kehilangan BB dengan makanan cukup
6. Keengganan untuk makan
7. Nyeri abdominal dengan atau tanpa
NOC dan Kriteria Hasil
NIC
NOC:
1. Managemen Cairan
2. Hidrasi
3. Status Nutrisi : Masukan makanan
dan Minuman
NIC :
Management Cairan
1. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
Kriteria Hasil :
ortostatik ), jika diperlukan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
3. Monitor vital sign
1. Mempertahankan urine output sesuai
4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
dengan usia dan BB
intake kalori harian
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
5.
Dorong masukan oral
dalam batas normal
6. Dorong keluarga untuk membantu pasien
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
makan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
7. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
8. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
yang berlebihan
muncul memburuk
NOC :
1. Status nutrisi
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan
1. Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
5. Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :
Terapi Nutrisi :
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
4. Berikan substansi gula
5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
rendah serat
6. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
Diagnosa
Keperawatan
Resiko
ketidakseimba
ngan elektrolit
Jam
09.20
09.30
09.45
Implementasi Keperawatan
Evaluasi
Memperrtahankan catatan intake dan output yang akurat
S
Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
3) Monitor vital sign
4) Memoonitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
1)
2)
harian
Memonitor status nutrisi
Mendorong masukan oral
Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan
Menawarkan snack (jus buah, buah segar)
Melakukan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul m
10) Mendorong pasien untuk
menambah intake oral
5)
6)
7)
8)
9)
:
Klien masih merasa mual
Ttd
reni
Klien mengatakan muntah 3x
selama di rumah
O :.
Klien tampak lemah
Membran mukosa kering
Keadaan kulit kering
TD : 130/90mmHg, N : 96x/menit,
RR : 24 x/menit, S : 36,2ºC.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di hentikan
0955
Nyeri Akut
berhubungan
dengan
penyakitnya
(mukosa akut
berhubungan
lambung iritasi
RTL : kontrol sesuai anjuran dokter
10.25
1) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2) Mengbservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
10.45
3) Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukungan
4) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
S :
-
reni
Klien mengatakan mual.
Klien mengatakan Nafsu makan
tidak kurang.
Klien mearsa lemah.
Klien mengeluh nyeri ulu hati
11.00
11.20
5) Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, O :
relaksasi, distraksi, kompres hangat/dingin
6) Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
-
Klien tampak lemah
Hasil TTV: TD : 130/90mmHg,
N : 96x/menit, RR : 24 x/menit,
S : 36,2ºC
Membran mukosa kering
Skala nyeri 5
A Masalah belum teratasi
P : Intervensi di hentikan
RTL : kontrol sesuai anjuran dokter
Intervensi
No
Diagnosa Keperawatan
1 Diare berhubungan dengan Iritasi
gastrointestinalkehilangan cairan aktif
Batasan Karakteristik :
a. Kelemahan
b. Haus
c. Penurunan turgor kulit/lidah
d. Membran mukosa/kulit kering
e. Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah
f. Pengisian vena menurun
g. Konsentrasi urine meningkat
2
Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual muntah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
1.
Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
2.
Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
3.
Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
4.
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
5. Kehilangan BB dengan makanan cukup
6. Keengganan untuk makan
7. Nyeri abdominal dengan atau tanpa
NOC dan Kriteria Hasil
NIC
NOC:
1. Managemen Cairan
2. Hidrasi
3. Status Nutrisi : Masukan makanan
dan Minuman
NIC :
Management Cairan
1. Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat
2. Monitor status hidrasi (kelembaban membran
mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
Kriteria Hasil :
ortostatik ), jika diperlukan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
3. Monitor vital sign
1. Mempertahankan urine output sesuai
4. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung
dengan usia dan BB
intake kalori harian
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
5.
Dorong masukan oral
dalam batas normal
6. Dorong keluarga untuk membantu pasien
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
makan
Elastisitas turgor kulit baik, membran
7. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
mukosa lembab, tidak ada rasa haus
8. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
yang berlebihan
muncul memburuk
NOC :
1. Status nutrisi
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan tidakan keperawatan
1. Adanya peningkatan berat badan
sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan
tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
5. Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
NIC :
Terapi Nutrisi :
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
dan vitamin C
4. Berikan substansi gula
5. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
rendah serat
6. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan