FORMULIR PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA
PENGUMUMAN Nomor : N/UBL/REK/000/001/01/17
PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA UNIVERSITAS BUDI LUHUR
1. Setiap mahasiswa harus melengkapi dokumen sebagai berikut :
16 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 FTI SI Selasa 17 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 FIKOM
Jakarta, 12 Januari 2017
Jika kedua prosedur di atas tidak dilaksanakan, maka mahasiswa tidak dapat melakukan transaksi akademik di web.
MAKSI,MIKOM Sabtu
18 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 FEB AKT, MANJ Kamis 19 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 FISIP HI, KRIM Jumat 20 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 FT ARST, ELKT Jumat 20 Januari 2017 08.00-19.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1 PASCASARJANA MM,MKOM,
ILKOM Rabu
FTI TI,SK,D3 Senin
Sehubungan dengan Permenristekdikti Nomor 61 Tahun 2016 Tentang Pangkalan Data Pendidikan Tinggi, maka setiap mahasiswa aktif Universitas Budi Luhur diwajibkan melakukan pemutakhiran biodata mahasiswa, dengan prosedur sebagai berikut :
2. Semua kelengkapan dokumen pada point (1) wajib diserahkan ke BAAK Universitas Budi Luhur
dengan jadwal sebagai berikut : Fakultas Program Studi Hari Tanggal Waktu Tempatf. Formulir Pemutakhiran Biodata Mahasiswa yang telah diisi dengan lengkap (Harus terisi semua)
e. Satu lembar fotokopi Akte Kelahiran
d. Satu lembar fotokopi Ijazah S1 khusus bagi mahasiswa S2
c. Satu lembar fotokopi Ijazah SMA/SMK/MA bagi mahasiswa D3/S1/S2
b. Satu lembar fotokopi KTP (Kartu Tanda Penduduk)
a. Satu lembar fotokopi KK (Kartu Keluarga)
21 Januari 2017 09.00-16.00 WIB BAAK Unit 2 Lantai 1
FORMULIR PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA
: 1.
(Diisi dengan angka) NIM 2. : .................................................................................................................................
Nama
:
1. FTI 2. FEB 3. FISIP 4. FT 5. FIKOM 6. PASCASARJANA 3.
Fakultas (Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)
UNIVERSITAS BUDI LUHUR 2017
U NIVERSITAS B UDI L UHUR FORMULIR PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA 1.
20.
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai) 13.
Jalan (Tempat Tinggal) : .................................................................................................................................................
14. RT :
15.
RW :
16.
Nama Dusun : .................................................................................................................................................
17. Kelurahan : .................................................................................................................................................
18. Kecamatan : .................................................................................................................................................
19. Kode Pos :
Jenis Tinggal : 1. Bersama Orang Tua 4. Asrama
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai) 12.
2. Wali 5. Panti Asuhan
3. Kost 99. Lainnya
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai) 21.
Alat Transportasi : 1. Jalan Kaki 5. Kereta Api 13. Sepeda Motor
3. Angkutan Umum/Bus 6. Ojek 14. Mobil Pribadi
4. Mobil/Bus Antar Jemput
12. Sepeda
99. Lainnya
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai) 22.
Telepon Rumah : .....................................................................................
Jenis Pendaftaran : 1.Peserta Didik Baru 2.Pindahan 6.Lanjutan Semester 11.Alih Jenjang 12.Lintas Jalur
Kewarganegaraan : 1. ID Indonesia 2. Lainnya (Sebutkan) ..........................................................................
NIM :
2. Perempuan (Lingkarilah angka pada pilihan yang sesuai) 6. NIK
(Diisi dengan angka) 2.
Nama : .................................................................................................................................................
3. Tempat Lahir : .................................................................................................................................................
4. Tanggal Lahir : Tahun
Bulan
Tanggal
(Diisi dengan angka) 5.
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki
:
. . .- .
(Isilah dengan Nomor Pokok Wajib Pajak, tanpa tanda titik/strip) 11. (Isilah dengan NIK Anda yang tertera pada kartu keluarga,tanpa tanda titik/tanda koma/tanda strip/spasi) 7.
Agama : 1. Islam 2.Kristen 3.Katholik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghuchu 99.Lainya
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai) 8.
NISN : ..........................................................................
(Diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional) 9.
Jalur Pendaftaran Saat Masuk UBL
: 3.PMDK Penelusuran minat dan kemampuan (Akademik)
4.Prestasi Penelusuran minat dan kemampuan (Prestasi Non-Akademik)
6.Seleksi Mandiri PTS
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai) 10.
NPWP :
23. Nomor HP : .....................................................................................
NIVERSITAS UDI UHUR
U B L
FORMULIR PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA 24. : .................................................................................................................................................(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)
: 1. Ya 0. Tidak 25. Terima KPS Kartu Perlindungan Sosial (KPS), misal : Kartu Indonesia Pintar (KIP), Kartu Indonesia Sehat (KIS), Kartu Keluarga Sejahtera (KKS).
: .................................................................................................................................................
26. Nomor KPS
(Diisi dengan nomor Kartu Perlindungan Sosial)
:
27.
NIK Ayah
(Isilah dengan NIK Ayah yang tertera pada kartu keluarga,tanpa tanda titik/tanda koma/tanda strip/spasi) 28. : .................................................................................................................................................
Nama Ayah 29.
(Diisi dengan angka)
Tgl Lahir Ayah : Tahun Bulan Tanggal
: 1. Tidak Sekolah
10. Paket C 32. Sp-1
4. Putus SD 20. D1 35. S2 (Magister)
5. SD / Sederajat
21. D2 37. Sp-2 30.
6. SMP / Sederajat 22. D3 40. S3 (Doktor) Pendidikan Ayah
7. SMA / Sederajat 23. D4 90. Non formal
8. Paket A
25. Profesi 99. Lainnya
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)
9. Paket B 30. S1 (sarjana) : 1. Tidak bekerja 6. Karyawan Swasta
11. Buruh
2. Nelayan
7. Pedagang Kecil
12. Pensiunan 31.
3. Petani
8. Pedagang Besar
98. Sudah Meninggal Pekerjaan Ayah
4. Peternak
9. Wiraswasta
99. Lainnya
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)
5. PNS/TNI/Polri
10. Wirausaha : 11. Kurang dari Rp. 500,000
14. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
12. Rp. 500,000 - Rp. 999,999 15. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 32. Penghasilan Ayah
13. Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
16. Lebih dari Rp. 20,000,000
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)
:
33.
NIK Ibu
(Isilah dengan NIK Ibu yang tertera pada kartu keluarga,tanpa tanda titik/tanda koma/tanda strip/spasi) 34. : .................................................................................................................................................
Nama Ibu 35.
(Diisi dengan angka)
: Tahun Bulan Tanggal Tanggal Lahir Ibu
: 1. Tidak Sekolah
10. Paket C 32. Sp-1
4. Putus SD 20. D1 35. S2 (Magister)
5. SD / Sederajat
21. D2 37. Sp-2 36.
6. SMP / Sederajat 22. D3 40. S3 (Doktor) Pendidikan Ibu
7. SMA / Sederajat 23. D4 90. Non formal
8. Paket A
25. Profesi 99. Lainnya
9. Paket B 30. S1 (sarjana) (Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai) : 1. Tidak bekerja 6. Karyawan Swasta
11. Buruh
2. Nelayan
7. Pedagang Kecil
12. Pensiunan 37.
3. Petani
8. Pedagang Besar
98. Sudah Meninggal Pekerjaan Ibu
4. Peternak
9. Wiraswasta
99. Lainnya
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)
5. PNS/TNI/Polri
10. Wirausaha
NIVERSITAS UDI UHUR U B L FORMULIR PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA
: 11. Kurang dari Rp. 500,000
14. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
12. Rp. 500,000 - Rp. 999,999 15. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 38. Penghasilan Ibu
13. Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
16. Lebih dari Rp. 20,000,000
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai) 39. : .................................................................................................................................................
Nama Wali 40.
(Diisi dengan angka)
Tanggal Lahir Wali : Tahun Bulan Tanggal
: 1. Tidak Sekolah
10. Paket C 32. Sp-1
4. Putus SD 20. D1 35. S2 (Magister)
5. SD / Sederajat
21. D2 37. Sp-2 41.
6. SMP / Sederajat 22. D3 40. S3 (Doktor) Pendidikan Wali
7. SMA / Sederajat 23. D4 90. Non formal
8. Paket A
25. Profesi 99. Lainnya
9. Paket B 30. S1 (sarjana) (Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai) : 1. Tidak bekerja 6. Karyawan Swasta
11. Buruh
2. Nelayan
7. Pedagang Kecil
12. Pensiunan 42.
3. Petani
8. Pedagang Besar
98. Sudah Meninggal Pekerjaan Wali
4. Peternak
9. Wiraswasta
99. Lainnya
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai)
5. PNS/TNI/Polri
10. Wirausaha : 11. Kurang dari Rp. 500,000
14. Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999
12. Rp. 500,000 - Rp. 999,999 15. Rp. 5,000,000 - Rp. 20,000,000 43. Penghasilan Wali
13. Rp. 1,000,000 - Rp. 1,999,999
16. Lebih dari Rp. 20,000,000
(Lingkarilah salah satu angka pada pilihan yang sesuai) Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi tersebut di atas adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
............................., ....................................
Yang menyatakan, ( .................................................................. )
Halaman 4 dari 4
- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TANDA TERIMA FORMULIR PEMUTAKHIRAN BIODATA MAHASISWA Telah terima dari : kepada mahasiswa sebagai bukti Lembar ini diserahkan kembali NIM : ..................................... Nama : ......................................................................... formulir pemutakhiran biodata yang sah telah menyerahkan Fakultas : .................................................................................................................................. mahasiswa Dokumen berupa :
Fotokopi KK Fotokopi Ijazah S1 (khusus mahasiswa Pascasarjana) Fotokopi KTP Fotokopi Akte kelahiran Fotokopi Ijazah SMA/SMK/MA Formulir biodata yang telah diisi dengan lengkap Jakarta , ..............................................
Penerima Dokumen