LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN NY.S DE (1)
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN NY.S DENGAN GANGGUAN
PERSONAL HYGIENE
DI RUANG NAKULA 2
RSUD KOTA SEMARANG
DisusununtukmemenuhitugasPraktekBelajarKlinikKDM III
DISUSUN OLEH :
ARFIANA NURANI
P.17420613047
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2014
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERSONAL HYGIENE
Tanggal Pengkajian
: Senin, 30 Juni 2014
Ruang/RS
: Ruang Nakula 2 RSUD Kota Semarang
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Biodata Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 58 tahun
Alamat
: Rayung Kusuman Mranggen Demak
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk
: 24 Juni 2014
Diagnosa Medis :
- Hipoglikemia
- Hipertensi
- Anemia
Nomor Register
: CM 033939
b. Biodata Penanggungjawab
Nama
: Tn. S
Umur
: 73 tahun
Alamat
: Rayung Kusuman Mranggen Demak
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pensiun
Hub. dg Klien
: Suami
2. KELUHAN UTAMA
Pasien Ny.S mengeluh badan terasa lemas.
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien Ny.S mengeluh badan terasa lemas, terasa sesak pada dadanya,
dan kepala pusing beberapa minggu sebelumnya. Usaha yang
dilakukan pasien adalah dengan berobat di klinik terdekat, karena tidak
ada perubahan akhirnya pada tanggal 24 Juni 2014 pasien Ny.S
dirawat di ruang Nakula 2 RSUD Kota Semarang dengan dipasang
nasal kanul dan kateter.
b. Riwayat Kesehatan Dulu
Pasien Ny.S beberapa bulan sebelumnya pernah mengalami lemas,
sesak nafas dan kepala pusing dan baru pertama kali pasien dirawat
dirumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti penyakit
pasien dan penyakit kronis lainnya.
4. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
a. Manajemen Kesehatan
Kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota
keluarga yang sakit selalu dibawa berobat. Tindakan yang dilakukan
pasien Ny.S dan keluarga adalah selalu mengontrol kesehatannya.
b. Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
Pasien Ny.S menggunakan nasal kanul dengan terapi 2 Liter permenit .
Pasien mengeluh dadanya terasa sesak dan batuk mengeluarkan secret.
Observasi
yang di dapat pola nafas teratur, kedalaman nafasnya
dangkal, RR=24x/menit dan HR=78/menit.
c. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Frekuensi makan teratur, sekitar 3 kali sehari. Makanan yang
dikonsumsi mengandung karbohidrat, lemak, dan protein. Pasien
Ny.S mengatakan suka makan sayur tetapi jarang makan buah .
Ny.S lebih suka minum air teh dan jarang minum air putih.
2) Pada waktu sakit
Pasien Ny.S nafsu makannya berkurang yaitu hanya seperempat
dari porsi yang disediakan . Jumlah air yang dikonsumsi oleh
pasien Ny.S sangat sedikit karena pasien jarang minum air putih.
Observasi yang di dapat :
Antropometri : BB pasien 70 kg
TB pasien 145cm
LILA
26 cm
Biochemical : Hb 10.5 g/dL
Clinical Sign :Turgor
kulit
baik,
rambut
kusam
dan
konjungtiva tidak anemis.
Diet Intake
: Bubur
d. Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
1) Sebelum sakit
Pasien Ny.S pola BAB-nya teratur yaitu sekitar satu kali sehari.
Pasien tidak mengalami kesulitan pada saat BAB dan tinja
berwarna kuning kecoklatan dan padat. Urine yang dikeluarkan
berwarna kuning dan berbau khas.
2) Pada waktu sakit
Pada waktu sakit pasien mengeluh belum BAB sekitar 3 hari dan
pasien tidak dapat BAK dengan normal sehingga tanggal 24 juni
2014 pasien dipasang kateter. Feses berwarna kecoklatan,
berbentuk lembek dan berbau khas. Urine dalam urinal bag
berwarna kuning dan berwarna khas.
e. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman
Pasien Ny.S tidak merasa nyaman dengan terbaring ditempat tidur dan
terpasang nasal kanul dan kateter. Pasien juga mengeluh merasa
terganggu dengan keadaan rumah sakit yang ramai.
f. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit
Aktifitas sehari-hari yang dilakukan pasien Ny.S yaitu melakukan
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dan Ny.S jarang olah raga.
Pasien dapat melakukan aktivitas kesehariannya seperti personal
hygiene, makan dan minum dengan mandiri.
2) Setelah Sakit
Selama sakit, pasien Ny.S selalu dibantu oleh perawat dan
suaminya dalam pemenuhan kebutuhannya. Pasien Ny.S tidak
dapat bergerak dengan bebas karena kondisinya yang lemas dan
terpasang nasal kanul dan kateter. Gerakan pasien menjadi sangat
terbatas karena kondisinya dan harus bed rest.
g. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1) Sebelum Sakit
Pola tidur pasien Ny.S sebelum sakit teratur dengan jumlah jam
tidurnya sekitar 8 jam dan tidak memiliki gangguan tidur.
2) Pada Waktu Sakit
Ny.S mengeluh terganggu pola tidurnya karena sering terbangun
pada malam hari. Pasein lebih banyak tidur pada siang hari dariapa
malam hari. Jumlah jam tidur pasien menjadi 5-6 jam dalam sehari.
h. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
Pasien Ny.S sudah menopause memiliki 1 orang suami dan 3 orang
anak laki laki.
i. Kognitif, Presepsi dan Sensori
Pasien Ny.S mengetahui mengenai penyakitnya selama ini, pasien juga
tahu mengenai program pengobatan atau perawatan yang di jalani dan
tahu konsekuensi dari penyakit yang dialami.
j. Stress dan Adaptasi
Pasien Ny.S merasa stress dengan keadaannya yang harus terpasang
kateter dan nasal kanul sehingga tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya. Usaha yang dilakukan keluarga untuk mengurangi
stress pasien adalah dengan memberikan support untuk kesembuhan
Ny.S.
k. Konsep Diri
1) Body Image
: Pasien tidak terlihat malu dengan keadaannya dan
gambaran diri pasien baik
2) Self Ideal
: Pasien percaya diri akan kesembuhan penyakitnya
3) Self Esteem
: Pasien tidak menarik diri dengan lingkungannya
4) Role
: Pasien adalah seorang ibu dan istri yang tahu akan
perannya dalam keluarga
5) Identitas
: Pasien mengetahui akan dirinya dengan kondisi
yang saat ini
l. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Pasien Ny.S beragama islam dan taat beribadah, selama sakit sering
dibantu keluarga untuk melakukan ibadah.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kondisi lemah , kebersihan diri kurang, bergerak sulit.
b. Kesadaran : Compos mentis.
c. Tanda-tanda vital
Td : 150/90
T : 36,8ºC
RR : 24 x/ menit
N : 76x/ menit
d. Kepala
Kepala pasien normal, tidak ada benjolan.
e. Rambut
Rambut pasien berwarna hitam beruban dan kusam
f. Wajah
Wajah pasien terlihat pucat
g. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan tidak memakai alat
bantu kaca mata
h. Hidung dan Sinus
Cuping hidung tidak ada, hidung terlihat simetris
i. Bibir
Tidak kebiruan dan terlihat kering
j. Telinga
Daun telinga pasien simetris, tidak mengeluarkan cairan dari dalam
telinga, pendengaran baik, dan tidak menggunakan alat bantu.
k. Leher
Leher pasien tidak ada jaringan parut dan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid, teraba nadi karotis.
l. Thoraks
1) Paru
a) Inspeksi
: Postur dada pasien normal, simetris, pergerakan
dada sewaktu bernafas simetris
b) Palpasi
: Saat diraba pada torax terlihat normal
c) Perkusi
: Terdengar suara sonor
d) Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
: Pekak
d) Auskultasi : Reguler
m. Abdomen
1) Inspeksi
: Telihat cembung
2) Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
3) Perkusi
: Tympani
4) Palpasi
: Nyeri tekan pada daerah abdomen
n. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas kanan kiri dapat bergerak dengan bebas
2) Ekstremitas bawah kiri dapat bergerak bebas
3) Ekstermitas bawah kanan terpasang infuse D10% pada kaki
o. Tulang belakang
Tulang belakang pasien condong kearah depan
p. Kuku
Kuku pasien terlihat panjang dan kotor
q. Genetalia
Terpasang kateter
r. Perilaku
Kurang perhatian, pergerakan lambat dan bicara lambat
6.
TERAPI OBAT
Tanggal 30Juni 2014
a. Infus D10% : NaCl 3% = 1:1 20 tpm
b. Injeksi Cefoperazon 3x1 gr
c. Injeksi Gluconas 2x1 gr
d. Captopril 3x25 mg
e. Ulsafat syrup 3x1
f. Adalat 1x1
7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 30 Juni 2014
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah Leukosit
Jumlah Trombosit
Hasil
Satuan
Nilai Normal
10.5
30.20
6.1
312
g/dl
%
/ul
10^3/ul
14..0 – 18.0
42 – 52
4.8 – 10.8
150 – 400
Pemeriksaan
Kimia Klinik
Natrium
Kalsium
Calsium
Hasil
Satuan
Nilai Normal
119.0
4.80
1.15
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
134.0 – 147.0
3.50 – 5.20
1.12 - 1.32
B. ANALISIS DATA
No
Data
Etiologi
Problem
.
1.
Ds: Pasien mengeluh tidak Kelemahan fisik
Defisit perawatan
dapat melakukan kebersihan
diri
diri sendiri
Do: Gigi pasien tampak kotor,
kulit kusam, rambut kusam
2.
dan kuku panjang
Ds: Pasien mengeluh batuk Sekret yang kental
Ketidakefektifan
dan terasa sesak dadanya
Bersihan
Do:
nafas
Pasien
menggunakan
nasal kanul dengan terapi 2 L
permenit
dan
batuk
mengeluarkan secret
Td : 120/70
HR : 76x/menit
RR : 24x/menit
3.
S : 36,8ºc
Ds: Pasien mengatakan lemas
Penurunan
Gangguan
tidak dapat bergerak dengan
kekuatan
mobilitas
bebas
Do: Pasien terlihat susah
bergerak hanya terbaring,
terpasang kateter dan nasal
jalan
kanul
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
kental
3. Gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan kekuatan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
1.
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Defisit perawatan Setelah dilakukan Kolaborasi dengan keluarga
diri berhubungan tindakan
untuk memandikan pasien
dengan
keperawatan
kelemahan fisik
3x24jam
Sisir rambut klien
pasien
Bantu klien menggosok gigi
dengan
kriteria
mulut
Ajarkan klien cara
dapat
diri
pasien
meningkatkan
terlihat
dan
menghilangkan
Meningkatkan
bau
partisipasi
pasien terhadap keadaannya
Meningkatkan rasa nyaman
pakaian
Berikan pendidikan
nyaman
Kuku
menggosok gigi yang benar
Bantu klien mengganti
dalam perawatan
bersih
rambut
Mencegah iritasi pada gusi
dan
berpartisipasi
bersihan
Merapikan
hygiene
hasil:
Gangguan
dan terhindar dari iritasi kulit
personal
Pasien
kulit
kenyamanan
meningkatkan
Pasien
kebersihan
untuk
dapat
2.
Rasional
Menjaga
Meningkatkan pengetahuan
kesehatan tentang
dan membuat klien lebih
kebersihan diri pada klien
kooperative
Beri lotion pada kulit klien
Melembabkan
bersih,
kulit
dan
mencegah iritasi
rambut rapi, kulit Potong kuku klien
Menjaga kebersihan kuku
tidak kusam dan
1x/minggu
gigi bersih
Setelah dilakukan Memantau
tanda-tanda Mengetahui keadaan pasien
jalan tindakan
vital pasien
apabila tanda tanda vital
nafas
keperawatan selama
meningkat
berhubungan
3 x 24 jam pasien
peningkatan pernafasan
terjadi
dengan
adanya jalan
nafas
secret yang kental membaik
Memantau
tambahan
Kriteria hasil :
oksigen
yang
sesuai
oksigen
akan
membantu sesak nafas yang
dirasakan
sebagai
efek
Kedalaman nafas
gangguan
bersihan
jalan
kembali
nafas.
membaik
pemberian Tambahan
Berikan
posisi
yang Posisi
Dapat
nyaman,
mengeluarkan
potensi jalan nafas
pertahankan
nyaman
memungkinkan klien rileks
dan
sekret
yang
memudahkan
klien
bernafas.
Batuk berkurang
Kecepatan
cara
pernafasan
memperbaiki
kembali normal
alveoli
Bunyi
pertukaran gas, mencegah
Latihan nafas dalam
Latihan napas merupakan
nafas
bernapas
atelektaksis,
Pasien
efisiensi
tidak
ventilasi
atau
kembali normal
untuk
memelihara
meningkatkan
batuk,
dan
mengurangi stress.
terengah – engah
Ajari batuk efektif dan Batuk dapat menetap tapi
observasi
karakteristik
batuk,
misalnya
menetap, batuk
Bantu
pendek,
tindakan
memperbaiki
:
tidak
efektif,
khususnya
bila klien lansia, sakit akut
atau
kelemahan.
Batuk
untuk
paling efektif pada posisi
keefektifan
duduk tinggi atau kepala
upaya batuk
dibawah
setelah
perkusi
dada
3.
Tingkatkan
masukan
hangat
sampai
ml/hari
sesuai
jantung.
dilakukan Lakukukan
Gangguan
Setelah
Mobilitas
tindakan
gerak
berhubungan
keperawatan selama
diawali
3000
toleransi
membantu
menurunkan
sekret,
kekentalan
mempermudah
pengeluaran
rentang Mempertahankan
latihan
secara
air Hidrasi
konsisten,
dengan
pasif
mobilitas,
menurunkan komplikasi, dan
mencegah
kelelahan,
dengan
3 x 24 jam pasien
kemudian aktif.
penurunan
dapat
kekuatan
secara aman tanpa Ajarkan teknik Ambulasi & Teknik ambulasi yang baik
berambulasi
resiko
perpindahan
cidera
dengan
yang
aman
kepada klien dan keluarga
kriteria Tempatkan
hasil :
yang
Melakukan
dan aman mengurangi resiko
terjadinya cidera
barang-barang Dengan menempatkan barang-
diperlukan
pasien
untuk mudah dijangkau
barang
yang
cidera
: Dorong
kesinambungan Mencegah
miring kanan-
program
kiri
jadwalkan periode istirahat
latihan
dan
secara
parut,
jaringan
kontraktur,
Pasien tampak
meningkatkan pemeliharaan
rileks
fungsi otot dan sendi dan
Adanya
menurunkan
peningkatan
kalsium dan tulang
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Hari, Tgl
DX
I,II,
dan Waktu
Senin,
Monitoring
III
30 Juni 2014
umum pasien dan vital Do:
Tindakan
Respon Pasien
keadaan Ds: Pasien mengatakan lemas
sign
TD 110/70
Nadi 78
RR 22
11.30
progresif
mengencangkan
kekuatan
11.00
mudah
dijangkau mengurangi resiko
perpindahan/
ambulasi
proses
penyembuhan.
menimbulkan
membantu
Menambahkan
Suhu 36,5 ºc
tinggi Ds: Pasien mengatakan nyaman
posisi
kepala Do: Pasien rileks, pola nafas
bagian
pasien meningkatkan rasa teratur
nyaman
dan
bersihan
TTD
kehilangan
11.45
nafas
Membantu
menyisir Ds : Pasien mengatakan senang
rambut pasien
dan kembali nyaman
13.00
Membersihkan kuku
Do : Rambut rapi
Ds : Pasien mengatakan senang
13.30
Do : Kuku bersih dan rapi
Mengajarkan klien dan Ds: Pasien mengatakan tidak
keluarga teknik ambulasi kesakitan dan tidak lelah
I,II,
Selasa,
III
1 Juli 2014
yang aman
Do: Pasien tidak meringis saat
Membantu
miring kanan dan kiri
keluarga Ds: Pasien mengatakan segar dan
memandikan pasien
nyaman
07.00
07.15
Do: Pasien bersih dan tidak
terlihat kusam
Membantu menggunakan Ds : Pasien senang dan nyaman
baju
08.00
Injeksi
Do : Pakaian pasien menjadi
lewat
bersih
selang Ds : Pasien mengatakan sakit
infuse (Inj. Cefoperazon 5 Do: Pasien meringis
09.45
ml)
Membantu pasien duduk
Ds : Pasien mengatakan lemas
Do: Pasien tidak dapat duduk
11.00
terlalu lama
Mengajarkan teknik nafas Ds : Pasien mengatakan lega
dalam dan batuk efektif
mengeluarkan secret
Do
:
Pasien
mengeluarkan
11.45
Mengukur
vital
tanda
secret
mampu
kuning
kental
tanda Ds : Pasien mengatakan masih
lemas
Do :
Td 130/80
Nadi 76x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,6 ºc
I,II,
Rabu
III
2 Juli 2014
08.00
Menambah air humidifier Ds : Pasien mengatakan sesak
dengan akuades sampe berkurang
batas yang diperbolehkan Do : Aliran oksigen kembali
dan mengalirkan oksigen lancer
09.00
2 L/menit
Nadi 72x/menit
Membantu pasien duduk
RR 18x/menit
Ds : Pasien masih lemas apabila
duduk
09.10
Do : Masih dibantu untuk duduk
Oral hygiene dan penkes Ds : Pasien mengatakan segar
tentang
09.20
pentingnya Do : Gigi pasien bersih dan nafas
kebersihan gigi
Memposisikan
kembali
kembali segar
pasien Ds : Pasien mengatakan nyaman
dengan
semi Do : Pasien tamapak rileks
fowler
F. EVALUASI
NO.
Hari,
DX
Tanggal dan
I
Jam
Rabu, 2 Juli
2013
10.00
Respon Perkembangan
S: Pasien mengatakan mampu berpartisipasi dalam kebersihan
diri
O : Kulit, gigi dan kuku bersih, nafas segar dan rambut rapi
A : Masalah teratasi
II
III
Rabu, 2 Juli
P : Hentikan intervensi
S : Pasien mengatakan dada sudah tidak sesak nafas
2014
O : Tidak terpasang nasal kanul dan batuk berkurang
10.30
A : Masalah teratasi
Rabu, 2 Juli
2014
10.45
P : Hentikan intervensi
S : Pasien mengatak masih lemas
O: Pasien masih harus dibantu kelarga dan perawat dalam
memenuhi kebutuhannya
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi
TTD
ASUHAN KEPERAWATAN NY.S DENGAN GANGGUAN
PERSONAL HYGIENE
DI RUANG NAKULA 2
RSUD KOTA SEMARANG
DisusununtukmemenuhitugasPraktekBelajarKlinikKDM III
DISUSUN OLEH :
ARFIANA NURANI
P.17420613047
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2014
ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN PERSONAL HYGIENE
Tanggal Pengkajian
: Senin, 30 Juni 2014
Ruang/RS
: Ruang Nakula 2 RSUD Kota Semarang
A. PENGKAJIAN
1. BIODATA
a. Biodata Pasien
Nama
: Ny. S
Umur
: 58 tahun
Alamat
: Rayung Kusuman Mranggen Demak
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk
: 24 Juni 2014
Diagnosa Medis :
- Hipoglikemia
- Hipertensi
- Anemia
Nomor Register
: CM 033939
b. Biodata Penanggungjawab
Nama
: Tn. S
Umur
: 73 tahun
Alamat
: Rayung Kusuman Mranggen Demak
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Pensiun
Hub. dg Klien
: Suami
2. KELUHAN UTAMA
Pasien Ny.S mengeluh badan terasa lemas.
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien Ny.S mengeluh badan terasa lemas, terasa sesak pada dadanya,
dan kepala pusing beberapa minggu sebelumnya. Usaha yang
dilakukan pasien adalah dengan berobat di klinik terdekat, karena tidak
ada perubahan akhirnya pada tanggal 24 Juni 2014 pasien Ny.S
dirawat di ruang Nakula 2 RSUD Kota Semarang dengan dipasang
nasal kanul dan kateter.
b. Riwayat Kesehatan Dulu
Pasien Ny.S beberapa bulan sebelumnya pernah mengalami lemas,
sesak nafas dan kepala pusing dan baru pertama kali pasien dirawat
dirumah sakit.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti penyakit
pasien dan penyakit kronis lainnya.
4. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
a. Manajemen Kesehatan
Kesehatan merupakan hal yang penting sehingga setiap ada anggota
keluarga yang sakit selalu dibawa berobat. Tindakan yang dilakukan
pasien Ny.S dan keluarga adalah selalu mengontrol kesehatannya.
b. Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
Pasien Ny.S menggunakan nasal kanul dengan terapi 2 Liter permenit .
Pasien mengeluh dadanya terasa sesak dan batuk mengeluarkan secret.
Observasi
yang di dapat pola nafas teratur, kedalaman nafasnya
dangkal, RR=24x/menit dan HR=78/menit.
c. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
1) Sebelum Sakit
Frekuensi makan teratur, sekitar 3 kali sehari. Makanan yang
dikonsumsi mengandung karbohidrat, lemak, dan protein. Pasien
Ny.S mengatakan suka makan sayur tetapi jarang makan buah .
Ny.S lebih suka minum air teh dan jarang minum air putih.
2) Pada waktu sakit
Pasien Ny.S nafsu makannya berkurang yaitu hanya seperempat
dari porsi yang disediakan . Jumlah air yang dikonsumsi oleh
pasien Ny.S sangat sedikit karena pasien jarang minum air putih.
Observasi yang di dapat :
Antropometri : BB pasien 70 kg
TB pasien 145cm
LILA
26 cm
Biochemical : Hb 10.5 g/dL
Clinical Sign :Turgor
kulit
baik,
rambut
kusam
dan
konjungtiva tidak anemis.
Diet Intake
: Bubur
d. Pemenuhan kebutuhan Eliminasi
1) Sebelum sakit
Pasien Ny.S pola BAB-nya teratur yaitu sekitar satu kali sehari.
Pasien tidak mengalami kesulitan pada saat BAB dan tinja
berwarna kuning kecoklatan dan padat. Urine yang dikeluarkan
berwarna kuning dan berbau khas.
2) Pada waktu sakit
Pada waktu sakit pasien mengeluh belum BAB sekitar 3 hari dan
pasien tidak dapat BAK dengan normal sehingga tanggal 24 juni
2014 pasien dipasang kateter. Feses berwarna kecoklatan,
berbentuk lembek dan berbau khas. Urine dalam urinal bag
berwarna kuning dan berwarna khas.
e. Pemenuhan Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman
Pasien Ny.S tidak merasa nyaman dengan terbaring ditempat tidur dan
terpasang nasal kanul dan kateter. Pasien juga mengeluh merasa
terganggu dengan keadaan rumah sakit yang ramai.
f. Pemenuhan Kebutuhan Aktivitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit
Aktifitas sehari-hari yang dilakukan pasien Ny.S yaitu melakukan
pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dan Ny.S jarang olah raga.
Pasien dapat melakukan aktivitas kesehariannya seperti personal
hygiene, makan dan minum dengan mandiri.
2) Setelah Sakit
Selama sakit, pasien Ny.S selalu dibantu oleh perawat dan
suaminya dalam pemenuhan kebutuhannya. Pasien Ny.S tidak
dapat bergerak dengan bebas karena kondisinya yang lemas dan
terpasang nasal kanul dan kateter. Gerakan pasien menjadi sangat
terbatas karena kondisinya dan harus bed rest.
g. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
1) Sebelum Sakit
Pola tidur pasien Ny.S sebelum sakit teratur dengan jumlah jam
tidurnya sekitar 8 jam dan tidak memiliki gangguan tidur.
2) Pada Waktu Sakit
Ny.S mengeluh terganggu pola tidurnya karena sering terbangun
pada malam hari. Pasein lebih banyak tidur pada siang hari dariapa
malam hari. Jumlah jam tidur pasien menjadi 5-6 jam dalam sehari.
h. Pemenuhan Kebutuhan Sexualitas
Pasien Ny.S sudah menopause memiliki 1 orang suami dan 3 orang
anak laki laki.
i. Kognitif, Presepsi dan Sensori
Pasien Ny.S mengetahui mengenai penyakitnya selama ini, pasien juga
tahu mengenai program pengobatan atau perawatan yang di jalani dan
tahu konsekuensi dari penyakit yang dialami.
j. Stress dan Adaptasi
Pasien Ny.S merasa stress dengan keadaannya yang harus terpasang
kateter dan nasal kanul sehingga tidak dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya. Usaha yang dilakukan keluarga untuk mengurangi
stress pasien adalah dengan memberikan support untuk kesembuhan
Ny.S.
k. Konsep Diri
1) Body Image
: Pasien tidak terlihat malu dengan keadaannya dan
gambaran diri pasien baik
2) Self Ideal
: Pasien percaya diri akan kesembuhan penyakitnya
3) Self Esteem
: Pasien tidak menarik diri dengan lingkungannya
4) Role
: Pasien adalah seorang ibu dan istri yang tahu akan
perannya dalam keluarga
5) Identitas
: Pasien mengetahui akan dirinya dengan kondisi
yang saat ini
l. Pemenuhan Kebutuhan Spiritual
Pasien Ny.S beragama islam dan taat beribadah, selama sakit sering
dibantu keluarga untuk melakukan ibadah.
5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum
Kondisi lemah , kebersihan diri kurang, bergerak sulit.
b. Kesadaran : Compos mentis.
c. Tanda-tanda vital
Td : 150/90
T : 36,8ºC
RR : 24 x/ menit
N : 76x/ menit
d. Kepala
Kepala pasien normal, tidak ada benjolan.
e. Rambut
Rambut pasien berwarna hitam beruban dan kusam
f. Wajah
Wajah pasien terlihat pucat
g. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan tidak memakai alat
bantu kaca mata
h. Hidung dan Sinus
Cuping hidung tidak ada, hidung terlihat simetris
i. Bibir
Tidak kebiruan dan terlihat kering
j. Telinga
Daun telinga pasien simetris, tidak mengeluarkan cairan dari dalam
telinga, pendengaran baik, dan tidak menggunakan alat bantu.
k. Leher
Leher pasien tidak ada jaringan parut dan tidak mengalami pembesaran
kelenjar tiroid, teraba nadi karotis.
l. Thoraks
1) Paru
a) Inspeksi
: Postur dada pasien normal, simetris, pergerakan
dada sewaktu bernafas simetris
b) Palpasi
: Saat diraba pada torax terlihat normal
c) Perkusi
: Terdengar suara sonor
d) Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
: Pekak
d) Auskultasi : Reguler
m. Abdomen
1) Inspeksi
: Telihat cembung
2) Auskultasi : Bising usus 15 x/ menit
3) Perkusi
: Tympani
4) Palpasi
: Nyeri tekan pada daerah abdomen
n. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas kanan kiri dapat bergerak dengan bebas
2) Ekstremitas bawah kiri dapat bergerak bebas
3) Ekstermitas bawah kanan terpasang infuse D10% pada kaki
o. Tulang belakang
Tulang belakang pasien condong kearah depan
p. Kuku
Kuku pasien terlihat panjang dan kotor
q. Genetalia
Terpasang kateter
r. Perilaku
Kurang perhatian, pergerakan lambat dan bicara lambat
6.
TERAPI OBAT
Tanggal 30Juni 2014
a. Infus D10% : NaCl 3% = 1:1 20 tpm
b. Injeksi Cefoperazon 3x1 gr
c. Injeksi Gluconas 2x1 gr
d. Captopril 3x25 mg
e. Ulsafat syrup 3x1
f. Adalat 1x1
7. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 30 Juni 2014
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah Leukosit
Jumlah Trombosit
Hasil
Satuan
Nilai Normal
10.5
30.20
6.1
312
g/dl
%
/ul
10^3/ul
14..0 – 18.0
42 – 52
4.8 – 10.8
150 – 400
Pemeriksaan
Kimia Klinik
Natrium
Kalsium
Calsium
Hasil
Satuan
Nilai Normal
119.0
4.80
1.15
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
134.0 – 147.0
3.50 – 5.20
1.12 - 1.32
B. ANALISIS DATA
No
Data
Etiologi
Problem
.
1.
Ds: Pasien mengeluh tidak Kelemahan fisik
Defisit perawatan
dapat melakukan kebersihan
diri
diri sendiri
Do: Gigi pasien tampak kotor,
kulit kusam, rambut kusam
2.
dan kuku panjang
Ds: Pasien mengeluh batuk Sekret yang kental
Ketidakefektifan
dan terasa sesak dadanya
Bersihan
Do:
nafas
Pasien
menggunakan
nasal kanul dengan terapi 2 L
permenit
dan
batuk
mengeluarkan secret
Td : 120/70
HR : 76x/menit
RR : 24x/menit
3.
S : 36,8ºc
Ds: Pasien mengatakan lemas
Penurunan
Gangguan
tidak dapat bergerak dengan
kekuatan
mobilitas
bebas
Do: Pasien terlihat susah
bergerak hanya terbaring,
terpasang kateter dan nasal
jalan
kanul
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
2. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan sekresi yang
kental
3. Gangguan mobilitas berhubungan dengan penurunan kekuatan
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.
1.
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Defisit perawatan Setelah dilakukan Kolaborasi dengan keluarga
diri berhubungan tindakan
untuk memandikan pasien
dengan
keperawatan
kelemahan fisik
3x24jam
Sisir rambut klien
pasien
Bantu klien menggosok gigi
dengan
kriteria
mulut
Ajarkan klien cara
dapat
diri
pasien
meningkatkan
terlihat
dan
menghilangkan
Meningkatkan
bau
partisipasi
pasien terhadap keadaannya
Meningkatkan rasa nyaman
pakaian
Berikan pendidikan
nyaman
Kuku
menggosok gigi yang benar
Bantu klien mengganti
dalam perawatan
bersih
rambut
Mencegah iritasi pada gusi
dan
berpartisipasi
bersihan
Merapikan
hygiene
hasil:
Gangguan
dan terhindar dari iritasi kulit
personal
Pasien
kulit
kenyamanan
meningkatkan
Pasien
kebersihan
untuk
dapat
2.
Rasional
Menjaga
Meningkatkan pengetahuan
kesehatan tentang
dan membuat klien lebih
kebersihan diri pada klien
kooperative
Beri lotion pada kulit klien
Melembabkan
bersih,
kulit
dan
mencegah iritasi
rambut rapi, kulit Potong kuku klien
Menjaga kebersihan kuku
tidak kusam dan
1x/minggu
gigi bersih
Setelah dilakukan Memantau
tanda-tanda Mengetahui keadaan pasien
jalan tindakan
vital pasien
apabila tanda tanda vital
nafas
keperawatan selama
meningkat
berhubungan
3 x 24 jam pasien
peningkatan pernafasan
terjadi
dengan
adanya jalan
nafas
secret yang kental membaik
Memantau
tambahan
Kriteria hasil :
oksigen
yang
sesuai
oksigen
akan
membantu sesak nafas yang
dirasakan
sebagai
efek
Kedalaman nafas
gangguan
bersihan
jalan
kembali
nafas.
membaik
pemberian Tambahan
Berikan
posisi
yang Posisi
Dapat
nyaman,
mengeluarkan
potensi jalan nafas
pertahankan
nyaman
memungkinkan klien rileks
dan
sekret
yang
memudahkan
klien
bernafas.
Batuk berkurang
Kecepatan
cara
pernafasan
memperbaiki
kembali normal
alveoli
Bunyi
pertukaran gas, mencegah
Latihan nafas dalam
Latihan napas merupakan
nafas
bernapas
atelektaksis,
Pasien
efisiensi
tidak
ventilasi
atau
kembali normal
untuk
memelihara
meningkatkan
batuk,
dan
mengurangi stress.
terengah – engah
Ajari batuk efektif dan Batuk dapat menetap tapi
observasi
karakteristik
batuk,
misalnya
menetap, batuk
Bantu
pendek,
tindakan
memperbaiki
:
tidak
efektif,
khususnya
bila klien lansia, sakit akut
atau
kelemahan.
Batuk
untuk
paling efektif pada posisi
keefektifan
duduk tinggi atau kepala
upaya batuk
dibawah
setelah
perkusi
dada
3.
Tingkatkan
masukan
hangat
sampai
ml/hari
sesuai
jantung.
dilakukan Lakukukan
Gangguan
Setelah
Mobilitas
tindakan
gerak
berhubungan
keperawatan selama
diawali
3000
toleransi
membantu
menurunkan
sekret,
kekentalan
mempermudah
pengeluaran
rentang Mempertahankan
latihan
secara
air Hidrasi
konsisten,
dengan
pasif
mobilitas,
menurunkan komplikasi, dan
mencegah
kelelahan,
dengan
3 x 24 jam pasien
kemudian aktif.
penurunan
dapat
kekuatan
secara aman tanpa Ajarkan teknik Ambulasi & Teknik ambulasi yang baik
berambulasi
resiko
perpindahan
cidera
dengan
yang
aman
kepada klien dan keluarga
kriteria Tempatkan
hasil :
yang
Melakukan
dan aman mengurangi resiko
terjadinya cidera
barang-barang Dengan menempatkan barang-
diperlukan
pasien
untuk mudah dijangkau
barang
yang
cidera
: Dorong
kesinambungan Mencegah
miring kanan-
program
kiri
jadwalkan periode istirahat
latihan
dan
secara
parut,
jaringan
kontraktur,
Pasien tampak
meningkatkan pemeliharaan
rileks
fungsi otot dan sendi dan
Adanya
menurunkan
peningkatan
kalsium dan tulang
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Hari, Tgl
DX
I,II,
dan Waktu
Senin,
Monitoring
III
30 Juni 2014
umum pasien dan vital Do:
Tindakan
Respon Pasien
keadaan Ds: Pasien mengatakan lemas
sign
TD 110/70
Nadi 78
RR 22
11.30
progresif
mengencangkan
kekuatan
11.00
mudah
dijangkau mengurangi resiko
perpindahan/
ambulasi
proses
penyembuhan.
menimbulkan
membantu
Menambahkan
Suhu 36,5 ºc
tinggi Ds: Pasien mengatakan nyaman
posisi
kepala Do: Pasien rileks, pola nafas
bagian
pasien meningkatkan rasa teratur
nyaman
dan
bersihan
TTD
kehilangan
11.45
nafas
Membantu
menyisir Ds : Pasien mengatakan senang
rambut pasien
dan kembali nyaman
13.00
Membersihkan kuku
Do : Rambut rapi
Ds : Pasien mengatakan senang
13.30
Do : Kuku bersih dan rapi
Mengajarkan klien dan Ds: Pasien mengatakan tidak
keluarga teknik ambulasi kesakitan dan tidak lelah
I,II,
Selasa,
III
1 Juli 2014
yang aman
Do: Pasien tidak meringis saat
Membantu
miring kanan dan kiri
keluarga Ds: Pasien mengatakan segar dan
memandikan pasien
nyaman
07.00
07.15
Do: Pasien bersih dan tidak
terlihat kusam
Membantu menggunakan Ds : Pasien senang dan nyaman
baju
08.00
Injeksi
Do : Pakaian pasien menjadi
lewat
bersih
selang Ds : Pasien mengatakan sakit
infuse (Inj. Cefoperazon 5 Do: Pasien meringis
09.45
ml)
Membantu pasien duduk
Ds : Pasien mengatakan lemas
Do: Pasien tidak dapat duduk
11.00
terlalu lama
Mengajarkan teknik nafas Ds : Pasien mengatakan lega
dalam dan batuk efektif
mengeluarkan secret
Do
:
Pasien
mengeluarkan
11.45
Mengukur
vital
tanda
secret
mampu
kuning
kental
tanda Ds : Pasien mengatakan masih
lemas
Do :
Td 130/80
Nadi 76x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,6 ºc
I,II,
Rabu
III
2 Juli 2014
08.00
Menambah air humidifier Ds : Pasien mengatakan sesak
dengan akuades sampe berkurang
batas yang diperbolehkan Do : Aliran oksigen kembali
dan mengalirkan oksigen lancer
09.00
2 L/menit
Nadi 72x/menit
Membantu pasien duduk
RR 18x/menit
Ds : Pasien masih lemas apabila
duduk
09.10
Do : Masih dibantu untuk duduk
Oral hygiene dan penkes Ds : Pasien mengatakan segar
tentang
09.20
pentingnya Do : Gigi pasien bersih dan nafas
kebersihan gigi
Memposisikan
kembali
kembali segar
pasien Ds : Pasien mengatakan nyaman
dengan
semi Do : Pasien tamapak rileks
fowler
F. EVALUASI
NO.
Hari,
DX
Tanggal dan
I
Jam
Rabu, 2 Juli
2013
10.00
Respon Perkembangan
S: Pasien mengatakan mampu berpartisipasi dalam kebersihan
diri
O : Kulit, gigi dan kuku bersih, nafas segar dan rambut rapi
A : Masalah teratasi
II
III
Rabu, 2 Juli
P : Hentikan intervensi
S : Pasien mengatakan dada sudah tidak sesak nafas
2014
O : Tidak terpasang nasal kanul dan batuk berkurang
10.30
A : Masalah teratasi
Rabu, 2 Juli
2014
10.45
P : Hentikan intervensi
S : Pasien mengatak masih lemas
O: Pasien masih harus dibantu kelarga dan perawat dalam
memenuhi kebutuhannya
A : Masalah tidak teratasi
P : Lanjutkan intervensi
TTD