FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN NASIONAL SMK-b

FORMAT VERIFIKASI NOMINASI UJIAN NASIONAL SMK
DINAS PENDIDIKAN KOTA SURABAYA TAHUN 2016-2017
A. Sub Rayon (SR)
Nama Sekolah
Masuk
Alamat Sekolah/Telp.

: …… Jabatan Dalam SR : …………………….
: …………………………………………………
: 1) Pagi
2) Siang
3) Pagi dan Siang
: ………………………………………………..

B. Hasil Akreditasi Tahun Izin Operasional Program Studi Keahlian
No

Kompetensi Keahlian

Nilai Akhir Hasil
Akreditasi/Peringkat Akreditasi

Tahun
Akreditasi

Tahun Izin
Operasional

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
*Diisi Sesuai Kompetensi Keahlian yang dimiliki

C. Rekapitulasi Jumlah Siswa Kelas X, XI, XII (Peserta Ujian Nasional) tahun 2016-2017
No

Kompetensi Keahlian

Jumlah Siswa
X
XI
XII

Jumlah Total

Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
JUMLAH SISWA :

D. Hasil Verifikasi
I.
Bukti fisik yang dibawa untuk di verifikasi
Uraian
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

II.

Kesediaan
Ada
Tidak

Keterangan

Buku Induk Siswa
Buku Klapper
Buku Mutasi
Berkas siswa Mutasi (surat Mutasi,
rapor)
Buku Rapor Satu kelas (kls XII)
DKN Kelas XI (siswa calon peserta
UN)
Foto Kopi Ijasah dan SKHUN
SMP/MTs yang sudah dilegasi
sekolah asal
Piagam Izin Penyelenggaraan
Operasional Sek. Asli (swasta)
Dokumen Kurikulum 2016/2017

Bekas yang di bendel
Uraian

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Kondisi
Baik
Kurang

Surat Pengantar
Surat Permohonan
Rekap Jumlah siswa calon peserta UN
FC. Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta

FC. Piagam/SK/Sertifikasi Akreditasi
FC. SK. Kepala Sekolah (swasta)
FC. Surat Mutasi
Print Out Daftar Nominatif Sementara (DNS)
Berkas Dibuat Rangkap Lima
FC. Ijazah & Skhun SMP/MTs (dijilid sendiri)

Kesediaan
Ada
Tidak

Keterangan

dilegalisir oleh sekolah asal
Permasalahan :

E. Jumlah Siswa Mutasi Masuk

:

L = ………

P = ………

Jumlah = …………

F. Tim Verifikator

No

Nama

Asal Sekolah

Tanda Tangan

1.

1.

2.

2.

Ketua Sub Sub Rayon yang diverifikasi
Ketua Rayon 01 Sub Rayon ……..

…………………………………….

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Sekolah Yang Diferifikasi

…………………………………

Mengesahkan:
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya
Pengawas Dikmen

......................................................