FORMAT VERIFIKASI UJIAN NASIONAL MI BARU

VERIFIKASI NOMINASI PESERTA UJIAN MADRASAH ( UM ) MI
KEMENTERIAN AGAMA KOTA SURABAYA TAHUN 2015/2016
A. Sub Rayon (SR)
Nama Madrasah
Status Akreditasi/masuk
Alamat Madrasah/Telp.

:
:
:
:

Jabatan dalan SR
Status Sekolah

: Ketua/Anggota
: Negeri/Swasta

(Pagi/Siang)

B. Rekapitulasi Jumlah Siswa Tahun Pelajaran 2015/2016

Jumlah Siswa
Nama
Kelas I
Kelas II
Madrasah
L
P
JML
L
P
JML

Kelas III (dst........)
L
P
JML

Jumlah
Total

Ket.

C. HASIL VERIFIKASI
1. Bukti fisik yang dibawa untuk diverifikasi
Uraian
a. Buku Induk
b. Buku Klapper
c. Buku Mutasi
d. Surat Mutasi Asli
e. Buku Raport satu kelas
f. Raport Siswa Mutasi
g. DKN/Leger Kelas I s/d. VI
h. Photocopy STTB dari RA/TK
i. Piagam Ijin Penyelenggaraan
Operasi Sekolah Swasta yang Asli
j. Dokumen 1
k. Fotocopy Piagam Akreditasi

Ketersediaan
Ada

Tidak Ada
............
............
.............
.............
..............
..............
............... ...............
............... ...............
............... ...............
............... ...............
..............
..............

Kondisi
Baik
Kurang
............
............
............ .............

............ ..............
............ ...............
............ ...............
............ ...............
............ ...............
........... ..............

...............
...............
..............

............
............
............

...............
...............
..............

Keterangan

...............
...............
..............

2. Berkas yang dibendel
Uraian
a. Surat Pengantar
b. Surat Permohonan
c. Rekapitulasi Jumlah Siswa lengkap kelas I s/d. VI
d. Photocopy Ijin Operasional Madrasah
e. Photocopy Ijin Pendirian Madrasah
f. Photocopy Piagam SK Akreditasi
g. Photocopy SK Kepala Madrasah
h. Fc Surat Mutasi keluar masuk (sudah direkomendasi oleh
Kemenag Kota)
g. Print out Daftar Calon Peserta Ujian Madrasah

Ketersediaan
Ada

Tidak Ada
...........
..........
...........
..........
...........
...........
............
...........
............
.............
............
.............
............
.............
............

............

……….

……….

D. PERMASALAHAN

E. Jumlah Siswa Mutasi : L = ............. P = ............. Jumlah = ..............

Keterangan

F. Tim Verifikator
No

Nama

Asal

Tanda Tangan

1

....................................

...............................................

2

...................................

................................................

3

....................................

.................................................

4

....................................

..................................................

1...................
2.
3...................
4.

Mengetahui,
Ketua Penyelenggara yg. diverifikasi

Surabaya, 5 Desember 2015
Menyetujui,
Kepala Madrasah yang diverifikasi

________________________________
NIP.

________________________________
NIP.
Mengetahui :

Kasi Pendidikan Madrasah
Kemenag Kota Surabaya

Pengawas PAI
Kecamatan ...............................

H. Abdul Rahman, S.Ag. M.Pd.I
NIP. 196902151997031006

__________________________
NIP.