Form Surat Keterangan Lulus

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR

SEKOLAH PASCASARJANA
Gedung Rektorat Lantai 1, Telp. (0251) 8622961, 8628448, 8622640
Fax, (0251) 8622986 Email: sps@ipb.ac.id
Kampus IPB Dramaga, Bogor 16680

FORMULIR SURAT KETERANGAN LULUS
Nama Lengkap)*

: ……………………………………………………………………………….

Tempat dan Tgl. Lahir)* : ……………………………………………………………………………….
NRP

: ……………………………………………………………………………….

Mayor

: …………………………….…………………………………………………

Program/Strata

: ……………………………………………………………………………….

Sponsor)**

: ……………………………………………………………………………….

Tgl. Ujian Tesis/Terbuka : ……………………………………………………………………………….
Tgl. Lulus (diisi petugas)

: ……………………………………………………………………………….

Alamat Rumah

: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
No. Telp.…………………………………/HP….…………………………

Judul Tesis/Disertasi

: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Bogor,………………………………
Pemohon

(
Keterangan:
ü )* Diisi sesuai Ijazah (Lamp. fotocopy ijazah sebelumnya)
ü )** Sponsor yang diperoleh diluar kerjasama dengan SPs_IPB dianggap biaya sendiri
ü Proses pembuatan SKL setelah pengesahan tesis/disertasi

)