HASIL DAN PEMBAHASAN Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Ischialgia Sinistra E.C Hernia Nucleus Pulposus (HNP) Di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
57 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Hasil
Dalam studi kasus ini, seorang pasien perempuan dengan inisial Ny. NF berusia 52 tahun dengan keluhan nyeri pinggang bawah dan menjalar sampai kaki kiri akibat Hernia Nukleus Pulposus vertebra L4-5. Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan, maka penulis menyimpulkan bahwa masalah utama pasien tersebut adalah: (1) adanya nyeri menjalar dari punggung bawah hingga kaki kiri, (2) adanya keterbatasan LGS trunk, (3) adanya penurunan kekuatan otot trunk, hip dan knee kiri karena nyeri, dan (4) adanya penurunan kemampuan aktifitas fungsional.
Untuk mengatasi permasalahan tersebut, maka penulis memilih modalitas TENS dan Neurodynamic di RS PKU Yogyakarta selama enam kali terapi dengan melihat problem yaitu nyeri dengan VDS, LGS dengan pita ukur, kekuatan otot dengan MMT dan kemampuan fungional dengan Oswestry Disability Index di dapatkan hasil sebagai berikut:
1. Hasil pemeriksaan derajat nyeri dengan VDS
Pengukuran perubahan derajat nyeri dapat diketahui dengan menggunakan skala Verbal Discription Scale (VDS), yaitu pengukuran derajat nyeri dengan tujuh skala penilaian yaitu: (1) nilai 1 = tidak terasa nyeri; (2) nilai 2 = nyeri sangat ringan; (3) nilai 3 = nyeri ringan; (4) nilai 4 = nyeri tidak begitu berat; (5) nilai 5 = nyeri cukup berat; (6) nilai 6 =
(2)
dimana nyeri diam dari T0 = nyeri sangat ringan menjadi T6 = tidak terasa nyeri, nyeri tekan dari T0 = Nyeri ringan menjadi T6 = Nyeri sangat ringan, dan nyeri gerak dari T0 = Nyeri cukup berat menjadi T6 = nyeri sangat ringan. Hasil dari evaluasi dapat dilihat pada grafik berikut :
Grafik 4.1 Hasil Evaluasi Nyeri dengan VDS
2. Hasil pemeriksaan LGS dengan menggunakan Pita ukur
Hasil pemeriksaan yang kedua adalah pemeriksaan LGS dengan pita ukur yang dapat dilihat pada grafik 4.2, bahwa terdapat peningkatan LGS pada gerakan fleksi dan ekstensi. Hasil sebelum terapi pada gerakan fleksi T0 = 8 cm dan setelah diterapi T6 = 10 cm, untuk gerakan extensi sebelum diterapi T0 = 3 cm dan setelah diterapi T6 = 4 cm, untuk gerakan side fleksi kiri dan side fleksi kanan tidak terjadi perubahan.
0 1 2 3 4 5 6
Nyeri Gerak Nyeri Tekan Nyeri Diam
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
(3)
Grafik 4.2 Hasil Evaluasi LGS Trunk dengan Pita Ukur
3. Hasil pengukuran Kekuatan Otot
Hasil pemeriksaan selanjutnya adalah pengukuran kekuatan otot dengan MMT, sebelum diterapi pada otot fleksor trunk T0 = 3 dan setelah diterapi menjadi T6 = 4, pada otot ekstensor trunk sebelum diterapi T0 = 3 dan setelah diterapi T6 = 5, pada otot fleksor hip sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5, pada otot ekstensor hip sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5, pada otot fleksor knee sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5, serta pada otot ekstensor knee sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5.
0 2 4 6 8 10 12 14
Fleksi Ekstensi Side Fleksi Kanan Side Fleksi Kiri
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
(4)
Grafik 4.3 Hasil Evaluasi kekuatan otot dengan MMT pada Trunk
4. Hasil penilaian aktivitas fungsional menggunakan Oswestry Disability Index
Hasil yang terakhir adalah penilaian kemampuan fungsional seperti yang dapat dilihat pada grafil 4.4 bahwa ada peningkatan kemampuan fungsional. Hasil yang didapatkan saat terapi T0 = 42% dan setelah diterapi adalah T6 = 38%.
0 1 2 3 4 5
Fleksi trunk ekstensi trunk
fleksi hip ekstensi hip fleksi knee ekstensi knee
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
(5)
Grafik 4.4 Hasil Evaluasi Kemampuan Fungsional dengan Oswestry Disabilty Index
B. Pembahasan
Pasien yang inisial Ny. NF berusia 52 tahun dengan keluhan nyeri pinggang bawah dan menjalar sampai kaki kiri akibat HNP vertebra L4-5 setelah mendapatkan penanganan fisioterapi dengan modalitas TENS dan
Neurodynamic didapatkan adanya pengurangan nyeri, peningkatan LGS, peningkatan kekuatan otot dan peningkatan aktifitas fungsional, yang dibahas di bawah ini:
1. Nyeri
Nyeri merupakan reaksi normal dari tubuh jika terjadi suatu gangguan atau kerusakan jaringan. Rasa nyeri yang timbul sangat subjektif sifatnya dan keadaan tersebut akan dapat memberikan petunjuk atau 36
37 38 39 40 41 42 43
Nilai total
T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6
(6)
bradikinin dan polipeptida yang merangsang ujung- ujung sensoris saraf nyeri, sehingga timbul rasa nyeri (Pardjoto, 2006).
Dari hasil evaluasi dimana nyeri diam dari T0 = nyeri sangat ringan menjadi T6 = tidak terasa nyeri, nyeri tekan dari T0 = Nyeri ringan menjadi T6 = Nyeri sangat ringan, dan nyeri gerak dari T0 = Nyeri cukup berat menjadi T6 = nyeri sangat ringan.
Berkurangnya nyeri karena efek TENS pada arus dengan gelombang frekuensi 150 pps, durasi 150 ms frekuensi implus, yang sebanding dengan bioelectrity alami, merangsang mengurangi nyeri karena dapat menghambat reseptor nyeri (nosiceptor) sehingga mencegah implus nyeri dihantarkan ke tingkat yang lebih tinggi di susunan saraf pusat. Dengan pemberian TENS maka serabut saraf berdiameter besar akan diaktivasi dan dapat mengaktivasi sel- sel interneuron di substansia gelatinosa sehingga susunan saraf berdiameter kecil terhalang menyampaikan rangsangan nyeri ke pusat saraf dan menutup spinal gate. Dengan menutupnya spinal gate maka informasi nyeri terputus (Pardjoto, 2006).
Sedangkan Neurodynamc memiliki efek mekanis yang mempengaruhi dinamika pembuluh darah, sistem transportasi aksonal dan jaringan ikat, serta mengakibatkan: meningkatnya transportasi aksonal saraf, meningkatnya aliran darah ke jaringan saraf, perbaikan mekanisme
(7)
normal dari jaringan ikat sehingga mengurangi kemungkinan adanya saraf yang sedang terjebak dalam jaringan ikat yang disekitarnya, meningkatnya proses intraneural oleh perubahan dari tekanan didalam sistem saraf dan
dispersi intraneural edema sehingga nyeri berkurang.
2. Lingkup Gerak Sendi (LGS) dan peningkatan kekuatan otot
Dari evaluasi yang dilakukan terhadap LGS lumbal pada penderita
Ischialgia akibat HNP terjadi peningkatan LGS pada gerakan fleksi dan ekstensi. Hasil sebelum terapi pada gerakan fleksi T0 = 8 cm dan setelah diterapi T6 = 10 cm, untuk gerakan extensi sebelum diterapi T0 = 3 cm dan setelah diterapi T6 = 4 cm, untuk gerakan side fleksi kiri dan side fleksi kanan tidak terjadi perubahan.
Peningkatan LGS ini disebabkan karena Neurodynamic merupakan teknik untuk memobilisasi saraf berupa gerakan berulang dari segmen yang mengalami gangguan, serta kombinasi gerakan dari segmen sisi distal dan proksimalnya sehingga terjadi peningkatan LGS.
Selain itu peningkatan LGS trunk juga dipengaruhi oleh karena adanya pengurangan nyeri yang disebabkan karena spasme otot itu sendiri sehingga pasien mampu dan berani melakukan gerakan tanpa adanya keluhan nyeri. Dengan pengurangan nyeri, pasien mampu mengkontraksikan group otot ekstensornya, sehingga terjadi peningkatan LGS trunk.
(8)
ekstensor trunk, fleksor hip, ekstensor hip, fleksor knee dan ekstensor knee pada penderita Ischialgia akibat HNP terjadi peningkatan kekuatan otot fleksor trunk, ekstensor trunk, fleksor hip, ekstensor hip, fleksor knee dan ekstensor knee. Hasil sebelum diterapi pada otot fleksor trunk T0 = 3 dan setelah diterapi menjadi T6 = 4, pada otot ekstensor trunk sebelum diterapi T0 = 3 dan setelah diterapi T6 = 5, pada otot fleksor hip sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5, pada otot ekstensor hip sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5, pada otot fleksor knee sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5, serta pada otot ekstensor knee sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5.
Penurunan kekuatan otot yang terjadi pada pasien ini merupakan bentuk kompensasi dari nyeri yang diraskan, bukan murni karena gangguan dari otot yang bersangkutan. Kompensasi ini mengakibatkan pasien tidak mampu full ROM saat melakukan gerakan melawan tahanan. Kekuatan otot fleksor trunk, ekstensor trunk, fleksor hip, ekstensor hip, fleksor knee dan ekstensor knee pasien akan meningkat seiring dengan berkurangnya nyeri. Tetapi bila pasien tidak dilatih maka dikhawatirkan setelah nyeri menghilang maka akan terjadi penurunan kekuatan otot karena tidak pernah digunakan.
Neurodynamic merupakan teknik manipulatif dengan menggerakkan jaringan saraf dan meregangkan secara berulang
(9)
menggunakan jaringan yang secara anatomis berdekatan dengan jaringan saraf yang dapat bergerak secara bebas dari sistem saraf. Dengan penguluran dan pemendekan yang terjadi secara berulang-ulang maka elastisitas jaringan (otot) juga meningkat. Selain itu dengan adanya kontraksi otot akan menimbulkan hipertrofi otot yang merupakan salah satu sarat tercapainya kekuatan otot. Dan juga akan memberikan rangsangan yang diterima oleh otak yang menghasilkan respon motorik berupa perekrutan motor unit yang dibutuhkan untuk berkontraksi dan semakin banyak motor unit yang terekrut kontraksi sehingga terjadi peningkatan kekuatan otot.
4. Peningkatan aktifitas fungsional dengan Oswestry Disabilty Quistioner
Dari hasil evaluasi kemampuan fungsional dengan Oswestry Disabilty Quistionere hasil yang didapatkan saat sebelum terapi adalah T0 = 42% (severe disability) dengan interpretasi: nyeri merupakan masalah utama bagi pasien, tetapi mereka mungkin juga mengalami masalah yang signifikan dalam perjalanan, perawatan pribadi, kehidupan sosial, seksual aktivitas serta tidur. Setelah diterapi adalah T6 = 38% (moderate
disability) dengan interpretasi: Pasien mungkin mengalami rasa sakit, masalah dengan duduk, maslah dengan mengangkat, maslah dengan berdiri, perjalanan dan kehidupan sosial yang lebih sulit, pasien mungkin tidak aktif bekerja, namun tidak terlalu berpengaruh dalam aktivitas perawatan pribadi, tidur dan seksual (Fairbank & Pynsent, 2000).
(10)
trunk, hip dan knee-nya maka terjadilah peningkatan LGS dan peningkatan kekuatan otot sehingga akan terjadi peningkatan kemampuan fungsional.
(1)
Grafik 4.4 Hasil Evaluasi Kemampuan Fungsional dengan Oswestry Disabilty Index
B. Pembahasan
Pasien yang inisial Ny. NF berusia 52 tahun dengan keluhan nyeri pinggang bawah dan menjalar sampai kaki kiri akibat HNP vertebra L4-5 setelah mendapatkan penanganan fisioterapi dengan modalitas TENS dan Neurodynamic didapatkan adanya pengurangan nyeri, peningkatan LGS, peningkatan kekuatan otot dan peningkatan aktifitas fungsional, yang dibahas di bawah ini:
1. Nyeri
Nyeri merupakan reaksi normal dari tubuh jika terjadi suatu gangguan atau kerusakan jaringan. Rasa nyeri yang timbul sangat subjektif sifatnya dan keadaan tersebut akan dapat memberikan petunjuk atau 36
37 38 39 40 41 42 43
Nilai total
T0
T1
T2
T3
T4
T5
(2)
informasi tntang jaringan yang sakit atau rusak. Dengan adanya jaringan yang sakit atau rusak tubuh akan melepaskan zat-zat kimia seperti bradikinin dan polipeptida yang merangsang ujung- ujung sensoris saraf nyeri, sehingga timbul rasa nyeri (Pardjoto, 2006).
Dari hasil evaluasi dimana nyeri diam dari T0 = nyeri sangat ringan menjadi T6 = tidak terasa nyeri, nyeri tekan dari T0 = Nyeri ringan menjadi T6 = Nyeri sangat ringan, dan nyeri gerak dari T0 = Nyeri cukup berat menjadi T6 = nyeri sangat ringan.
Berkurangnya nyeri karena efek TENS pada arus dengan gelombang frekuensi 150 pps, durasi 150 ms frekuensi implus, yang sebanding dengan bioelectrity alami, merangsang mengurangi nyeri karena dapat menghambat reseptor nyeri (nosiceptor) sehingga mencegah implus nyeri dihantarkan ke tingkat yang lebih tinggi di susunan saraf pusat. Dengan pemberian TENS maka serabut saraf berdiameter besar akan diaktivasi dan dapat mengaktivasi sel- sel interneuron di substansia gelatinosa sehingga susunan saraf berdiameter kecil terhalang menyampaikan rangsangan nyeri ke pusat saraf dan menutup spinal gate. Dengan menutupnya spinal gate maka informasi nyeri terputus (Pardjoto, 2006).
Sedangkan Neurodynamc memiliki efek mekanis yang mempengaruhi dinamika pembuluh darah, sistem transportasi aksonal dan jaringan ikat, serta mengakibatkan: meningkatnya transportasi aksonal saraf, meningkatnya aliran darah ke jaringan saraf, perbaikan mekanisme
(3)
normal dari jaringan ikat sehingga mengurangi kemungkinan adanya saraf yang sedang terjebak dalam jaringan ikat yang disekitarnya, meningkatnya proses intraneural oleh perubahan dari tekanan didalam sistem saraf dan dispersi intraneural edema sehingga nyeri berkurang.
2. Lingkup Gerak Sendi (LGS) dan peningkatan kekuatan otot
Dari evaluasi yang dilakukan terhadap LGS lumbal pada penderita Ischialgia akibat HNP terjadi peningkatan LGS pada gerakan fleksi dan ekstensi. Hasil sebelum terapi pada gerakan fleksi T0 = 8 cm dan setelah diterapi T6 = 10 cm, untuk gerakan extensi sebelum diterapi T0 = 3 cm dan setelah diterapi T6 = 4 cm, untuk gerakan side fleksi kiri dan side fleksi kanan tidak terjadi perubahan.
Peningkatan LGS ini disebabkan karena Neurodynamic merupakan teknik untuk memobilisasi saraf berupa gerakan berulang dari segmen yang mengalami gangguan, serta kombinasi gerakan dari segmen sisi distal dan proksimalnya sehingga terjadi peningkatan LGS.
Selain itu peningkatan LGS trunk juga dipengaruhi oleh karena adanya pengurangan nyeri yang disebabkan karena spasme otot itu sendiri sehingga pasien mampu dan berani melakukan gerakan tanpa adanya keluhan nyeri. Dengan pengurangan nyeri, pasien mampu mengkontraksikan group otot ekstensornya, sehingga terjadi peningkatan LGS trunk.
(4)
3. Peningkatan kekuatan otot dengan MMT
Dari evaluasi yang dilakukan terhadap kekuatan otot fleksor trunk, ekstensor trunk, fleksor hip, ekstensor hip, fleksor knee dan ekstensor knee pada penderita Ischialgia akibat HNP terjadi peningkatan kekuatan otot fleksor trunk, ekstensor trunk, fleksor hip, ekstensor hip, fleksor knee dan ekstensor knee. Hasil sebelum diterapi pada otot fleksor trunk T0 = 3 dan setelah diterapi menjadi T6 = 4, pada otot ekstensor trunk sebelum diterapi T0 = 3 dan setelah diterapi T6 = 5, pada otot fleksor hip sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5, pada otot ekstensor hip sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5, pada otot fleksor knee sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5, serta pada otot ekstensor knee sebelum diterapi T0 = 4 dan setelah diterapi T6 = 5.
Penurunan kekuatan otot yang terjadi pada pasien ini merupakan bentuk kompensasi dari nyeri yang diraskan, bukan murni karena gangguan dari otot yang bersangkutan. Kompensasi ini mengakibatkan pasien tidak mampu full ROM saat melakukan gerakan melawan tahanan. Kekuatan otot fleksor trunk, ekstensor trunk, fleksor hip, ekstensor hip, fleksor knee dan ekstensor knee pasien akan meningkat seiring dengan berkurangnya nyeri. Tetapi bila pasien tidak dilatih maka dikhawatirkan setelah nyeri menghilang maka akan terjadi penurunan kekuatan otot karena tidak pernah digunakan.
Neurodynamic merupakan teknik manipulatif dengan menggerakkan jaringan saraf dan meregangkan secara berulang
(5)
menggunakan jaringan yang secara anatomis berdekatan dengan jaringan saraf yang dapat bergerak secara bebas dari sistem saraf. Dengan penguluran dan pemendekan yang terjadi secara berulang-ulang maka elastisitas jaringan (otot) juga meningkat. Selain itu dengan adanya kontraksi otot akan menimbulkan hipertrofi otot yang merupakan salah satu sarat tercapainya kekuatan otot. Dan juga akan memberikan rangsangan yang diterima oleh otak yang menghasilkan respon motorik berupa perekrutan motor unit yang dibutuhkan untuk berkontraksi dan semakin banyak motor unit yang terekrut kontraksi sehingga terjadi peningkatan kekuatan otot.
4. Peningkatan aktifitas fungsional dengan Oswestry Disabilty Quistioner Dari hasil evaluasi kemampuan fungsional dengan Oswestry Disabilty Quistionere hasil yang didapatkan saat sebelum terapi adalah T0 = 42% (severe disability) dengan interpretasi: nyeri merupakan masalah utama bagi pasien, tetapi mereka mungkin juga mengalami masalah yang signifikan dalam perjalanan, perawatan pribadi, kehidupan sosial, seksual aktivitas serta tidur. Setelah diterapi adalah T6 = 38% (moderate disability) dengan interpretasi: Pasien mungkin mengalami rasa sakit, masalah dengan duduk, maslah dengan mengangkat, maslah dengan berdiri, perjalanan dan kehidupan sosial yang lebih sulit, pasien mungkin tidak aktif bekerja, namun tidak terlalu berpengaruh dalam aktivitas perawatan pribadi, tidur dan seksual (Fairbank & Pynsent, 2000).
(6)
Dengan adanya pengurangan nyeri yang merupakan masalah utama, pasien lebih berani dan lebih sering untuk menggerakkan sendi trunk, hip dan knee-nya maka terjadilah peningkatan LGS dan peningkatan kekuatan otot sehingga akan terjadi peningkatan kemampuan fungsional.