Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Kulon Progo

B A D A N K E P E G AWA I A N N E G A R A
INSTANSI INDUK
PROPINSI
:
KAB/KODYA
:
UNIT KERJA
:
PEMBAYARAN :
BUP
:

JL. LET. JEND SOETOYO 12 JAKARTA 13640

:
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KULON PROGO
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
BADAN PENGELOLA KEUANGAN DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BUP/APS/SAKIT/JANDA-DUDA
1
.

KETERANGAN PRIBADI

:

A.

:

NO

:
:
:

1.

NAMA

B. NIP
C. TEMPAT / TANGGAL LAHIR
D. JABATAN

B.

NAMA ANAK-ANAK
NAMA

TANGGAL LAHIR

KANDU
NG

TIRI

ANGKAT

KETERANG
AN

2.

3

ALAMAT

.
E.
F.

PANGKAT
/
GOLONGAN
RUANG
GAJI POKOK TERAKHIR

:

:

G. MASA KERJA GOLONGAN

:

H. MASA KERJA PENSIUN

:

I.

:

J.
K.

MASA
KERJA
SEBELUM

DIANGKAT MENJADI PNS
PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR
PENGANGKATAN PERTAMA
MULAI MASUK PNS

A.

:

KECAMATAN
B.

ALAMAT SESUDAH
PENSIUN
KECAMATAN

KABUPATEN / KODYA

PROPINSI

KABUPATEN / KODYA

PROPINSI

:

:
:
4
.

2
.

ALAMAT SEKARANG

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG
INVENTARIS MILIK NEGARA.

KETERANGAN KELUARGA

A.

NAMA ISTERI
NO

NAMA

TANGGAL LAHIR

KAWIN TANGGAL

ISTERI KE

1

MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN,
ISKANDAR SOEMARSONO, SH
NIP.

MENGETAHUI :
PEJABAT KEPEGAWAIAN

Drs. MOCH MAKNUN
NIP. 490018607

WATES,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN,
AGUS SUTADI.
NIP. 490 017 491