5 biodata peserta workshop ttk beasiswa 2013

PETUNJUK PENGISIAN BIODATA :
1. BIODATA DIPRINT SEJUMLAH YANG DIUNDANG YAITU 2 ORANG.
2. BIODATA DIISI SESUAI DENGAN SEBENARNYA.
UNTUK PENULISAN NAMA, DIISI SESUAI DENGAN IJASAH/SK, LENGKAP
DENGAN GELARNYA JIKA ADA.
3. BIODATA DIBAWA PADA SAAT WORKSHOP / KEGIATAN DIADAKAN
JADI SETELAH DIISI, DIBAWA PADA SAAT WORSKHOP / KEGIATAN
DIADAKAN, BUKAN DIEMAIL LAGI KEPADA PANITIA.

NO. URUT (DISI PANITIA) .................
KAB./KOTA .......................................

BIODATA PESERTA
KEGIATAN WORKSHOP & PELATIHAN TIM TEKNIS KAB. / KOTA
UNTUK BEASISWA
TINGKAT PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2013
(BIODATA PESERTA DIBAWA PADA SAAT CHEK IN)

1. NAMA LENGKAP

:

..............................................................................

2. NIP

:

..............................................................................

3. JABATAN DALAM DINAS
( Kegiatan Utk SMP)

:

..............................................................................

4. JABATAN DALAM SATKER

:

..............................................................................

5. PANGKAT/GOLONGAN

:

Lingkari Salah Satu

(Sesuai Ijasah / SK )

a. Tidak ada ,belum punya
b. Pengatur Muda , II/a
c. Pengatur Muda Tingkat I , II/b
d. Pengatur , II/c
e. Pengatur Tingkat I , II/d

f. Penata Muda , III/a
g. Penata Muda Tingkat I , III/b
h. Penata , III/c
i. Penata Tingkat I , III/d

j. Pembina , IV/a

k. Pembina Tingkat I , IV/b
l. Pembina Utama Muda , IV/c
m. Pembina Utama Madya ,IV/d
n. Pembina Utama, IV e
o. ……………………(lainnnya)

6. TEMPAT, TGL LAHIR

:

..............................................................................

7. No. HP

:

..............................................................................

8. ALAMAT E-MAIL

:

..............................................................................

9. UNIT KERJA

:

..............................................................................

ALAMAT KANTOR

:

..............................................................................

NO. TELP KANTOR

:

..............................................................................

NO. FAX KANTOR

:

..............................................................................

...................., .................……… 2013

FOTO
3 X4
Arsip

YANG MEMBUAT

………………………………….

PETUGAS PEMERIKSA

DIISI PANITIA/PETUGAS
NO

KELENGKAPAN

1.
2.
3.

Surat Tugas
Surat Dokter
Data Usulan BSM sesuai format dari
Direktorat dalam bentuk soft copy /
CD

V=ADA

(……………………..…………..)