Portal Agam • pelantikan | Blog usaha wisata tirta

CONTOH PERMOHONAN USAHA USAHA WISATA TIRTA

KOP SURAT PERUSAHAAN
( Berbadan Hukum )
atau

NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
( Usaha Perseorangan )
`
Nomor

:

……………………… 2011

Lampiran

:

Perihal

: Permohonan Pendaftaran Usaha

Kepada Yth :
Bapak Bupati Agam
di –
Lubuk Basung
Dengan hormat.
Yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

: …………………………….……………………………..

Alamat Tempat Tinggal

: ……………………………….…………………………..

Bentuk Usaha

: Badan Usaha / Perorangan

Nama Perusahaan

: ……………………………….…………………………..

Jabatan

: ………………………………….………………………..

Alamat Kantor

: ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Lokasi ( Khusus dermaga bahari )

: ……………………………………………………………
……………………………………………………………

Berdasarkan Peraturan Menteri Kebudayaan dan Pariwisata No.PM.96/HK.501/MKP/2010
tentang Tata Cara Pendaftaran Usaha Wisata Tirta, dengan ini kami mengajukan
permohonan pendaftaran Usaha Wisata Tirta, jenis usaha :
………………………………………………………………………………………………………….
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini kami sampaikan lampiran-lampiran
yang telah dilegalisir sesuai dengan persyaratan untuk mengajukan permohonan antara
lain :
1. ……………………………………………………………
2. …………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………

4. …………………………………………………………..
5. …………………………………………………………..
6. ……………………………………………………………
7. …………………………………………………………..
8. …………………………………………………………..
9. …………………………………………………………..
10. ……………………………………………………………

Terlampir juga kami sampaikan surat pernyataan keabsahan dan kebenaran dokumen
yang kami serahkan tersebut.
Demikian surat Permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia menerima
sanksi/dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang beralku.
Pemohon.
Materai
6000

( ………………………………….)
Tanda Tangan dan Nama Jelas