lembar evaluasi pasca diklat atasan alumni dinas kesehatan

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Melvinawati Kristina N, SKM
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Rumah Sakit Umum Kelas D Pademangan Kota Administrasi Jakarta Utara
Alumni Diklat
: Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP)
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah

kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Melvinawati Kristina N, SKM
Atasan Yang Menilai

Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Rumah Sakit Umum Kelas D Pademangan Kota Administrasi Jakarta Utara
Alumni Diklat
: Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (SPIP)
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Een Heryani Bsc, S.Sos, MM
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Dra Wahyu Renggani, Apt
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: dr. Wisnu Eko Prasetyo
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Emiliana Adiningtyaswati, S.Kp
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Rumah Sakit Umum Daerah Budi Asih Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: DRG Efitrianiza, MM
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Rumah Sakit Umum Daerah Budi Asih Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Purwadi, SPKP.M.KEP
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Ria Virgiandari, DRG,M.K.M
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Matrais, AM.RO
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Rumah Sakit Umum Kelas D Ciracas Kota Administrasi Jakarta Timur
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Ns Wansaria Bancin, S.Kep
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Rumah Sakit Umum Kelas D Kemayoran Kota Administrasi Jakarta Pusat
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Ayatulloh
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: DRG Endang Murdiati
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Johar Baru Kota Administrasi
Jakarta Pusat
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Ns. Jumiati Ningrum Rahmawati, S. Kep
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Rumah Sakit Umum Kelas D Tugu Kota Administrasi Jakarta Utara
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: drg Kristiani Dwi Hastuti
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Nunit Pujiati, AMR., SKM
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Sirin, S.Sos, M.SI
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Rumah Sakit Umum Daerah Budi Asih Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: dr Muhammad Khotib
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Sri Istini, BSC,ST
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Suku Dinas Kesehatan Kota Administrasi Jakarta Pusat
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
PROVINSI DKI JAKARTA
LEMBAR EVALUASI PASCA DIKLAT
KUESIONER PENILAIAN ATASAN TERHADAP KINERJA ALUMNI

Nama Alumni
: Surmani, SE
Atasan Yang Menilai
Nama Pejabat :
Jabatan
:
Instansi
: Rumah Sakit Umum Daerah Budi Asih Provinsi DKI Jakarta
Alumni Diklat
: Revolusi Mental
No. Telp/HP
:
Email
:
Bacalah dengan seksama setiap pernyataan berikut ini dan beri tanda lingkaran ( Ο ) untuk
nilai pencapaian tujuan diklat terhadap pernyataan tersebut pada kolom penilaian di sebelah
kanan. Nilai pencapaian terendah adalah 1, sedangkan tertinggi adalah 5.

1. Mampu menjelaskan rangkuman materi diklat yang
telah diterima

1

2

3

4

5

2. Mampu mengkaitkan materi pembelajaran dengan
tugas dan fungsi

1

2

3

4

5

3. Mampu mengimplementasikan hasil belajar dalam
melaksanakan tugas

1

2

3

4

5

4. Meningkatnya pengetahuan dalam melaksanakan
tugas

1

2

3

4

5

5. Mampu mengembangkan pola kerja baru dalam
menyelesaikan tugas

1

2

3

4

5

6. Menentukan prioritas kerja

1

2

3

4

5

7. Berani dalam mengemukakan pendapat

1

2

3

4

5

8. Mampu bekerja sama sebagai tim

1

2

3

4

5

9. Ketaatan mematuhi peraturan

1

2

3

4

5

10. Disiplin terhadap waktu kerja

1

2

3

4

5

1
Tidak Memuaskan

2

3

4

Kurang Memauaskan

Cukup Memuaskan

Memuaskan

5
Sangat Memuaskan

Saran :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Terima kasih atas kesediaan Saudara mengisi kuesioner ini.