Hubungan Indeks Massa Tubuh Terhadap Usia Menarche Pada Siswi SMP Supriyadi Medan Tahun 2012

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN
Hubungan Indeks Massa Tubuh Terhadap Usia Menarche Pada Siswi
SMP Supriyadi Medan Tahun 2011/2012
Oleh :
ELVY DESMAYANI

Saya adalah mahasiswa program studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan tujuan
mengetahui hubungan indeks massa tubuh terhadap usia menarche pada siswi SMP
Supriyadi Medan.
Saya mengharapkan kesediaan saudari untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini dengan cara menjawab pertanyaan yang saya berikan dalam bentuk kuesioner
data demografi, dan bersedia diukur tinggi badan dan berat badan saudari.
Penelitian ini tidak akan memberikan dampak yang berbahaya. Partisipasi
saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga saudari bebas mengundurkan
diri setiap saat tanda ada sanksi apapun. Semua informasi yang saudari berikan akan
dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian. Atas kesediaan saudari, saya
ucapkan terima kasih.
Medan,

Mei 2012

Tanda tangan responden

(

................................

)

Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUANSETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Tanggal Lahir :

Alamat

:

Telp/HP

:

Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian “ Hubungan Indeks
Massa Tubuh Terhadap Usia Menarche Pada Siswi SMP Supriyadi Medan Tahun
2012”. maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia
ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,

(

2012

)

Universitas Sumatera Utara

KUESIONER RESPONDEN

Kode Responden :
Kelas

:

BB

:

kg

TB

:

cm

Usia Menarche

:

Tahun

bulan

Bulan saat menarche :

Universitas Sumatera Utara

MASTER TABEL
HUBUNGAN INDEKS MASSA TUBUH TERHADAP USIA MENARCHE
PADA SISWI SMP SUPRIYADI MEDAN
TAHUN 2012

No
Resp

Berat Badan
(BB) / (kg)

Tinggi Badan
(TB) / (cm)

1

Usia
Menarche
(Tahun)
151

48

1,50

Indeks Massa
Tubuh (IMT) /
(kg/m2 )
21,33

2

157

38

1,46

17,83

3

147

46

1,47

21,29

4

147

43

1,45

20,45

5

146

52

1,50

23,11

6

147

45

1,49

20,27

7

146

49

1,46

22,99

8

158

39

1,56

16,03

9

148

48

1,46

22,52

10

158

38

1,46

17,83

11

156

52

1,50

23,11

12

147

49

1,46

22,99

13

148

49

1,47

22,68

14

165

41

1,52

17,75

15

148

55

1,54

23,19

16

150

44

1,47

20,36

17

149

55

1,54

23,19

18

146

52

1,52

22,51

19

161

52

1,52

22,51

20

151

48

1,54

20,24

21

153

43

1,46

20,17

22

159

40

1,45

19,02

23

151

42

1,48

19,17

24

150

45

1,49

20,27

25

146

40

1,46

18,77

Universitas Sumatera Utara

26

150

45

1,48

20,54

27

165

38

1,46

17,83

28

152

40

1,45

19,02

29

153

42

1,46

19,70

30

149

38

1,49

17,12

31

146

45

1,51

19,74

32

153

44

1,55

18,31

33

148

43

1,47

19,90

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
Nama

: Elvy Desmayani

Tempat / Tgl.Lahir

: Tanjungbalai, 26 Desember 1990

Jenis Kelamin

: Perempuan

Anak Ke

: 3 dari 3 bersaudara

Agama

: Islam

Nama Ayah

: M. Amin Maha

Nama Ibu

: Nurbaiti

Alamat

: Jl. Jend. Sudirman Km 3,5 Gg.Leci IV Tanjungbalai

Riwayat Pendidikan
Tahun 1995 - 1996

: TK Daar Al-falah Tanjungbalai

Tahun 1996 - 2002

: SD Negeri 132415 Tanjungbalai

Tahun 2002 - 2005

: SMP Swasta Galih Agung Medan

Tahun 2005 - 2008

: SMA Swasta Sisingamangaraja Tanjungbalai

Tahun 2008 - 2011

: Akademi Kebidanan Widya Husada Medan

Tahun 2011 - 2012

: D-IV Bidan Pendidik Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara