Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku Pasien Yang Menderita Penyakit Jantung Koroner Di Poliklinik Jantung RSUP H. Adam Malik Medan Mengenai Penyakit Jantung Koroner
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: KANMANI BHARATI SIVALINGAM
Tempat/ Tanggal Lahir : Pulau Pinang / 05 APRIL 1993
Pekerjaan
: Mahasiswa Kedokteran
Agama
: Hindu
Alamat
: Jalan Mongonsidi 1 No 16, Medan
No.Telefon
: +6285761106105
Orang Tua
: Sivalingam A/L Vythilingam (Bapa)
Ahchee A/P Subramaniam ( Ibu)
Riwayat Pendidikan
: -Sekolah Jenis Kebangsaan (Tamil) Kulim (UPSR)
-Sekolah Menengah Kebangsaan Taman Hi-Tech
(PMR , SPM)
-Geomatika Internasional Collage (Foundation In
Science)
Kegiatan
:-Mahasiswa Kedokteran
-Ahli Kelab Kebudayaan India Malaysia (KKIM)
-Ahli Kelab Persatuan Kebangsaan Pelajar Malaysia
Indonesia (PKPMI)
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dengan hormat,
Saya Kanmani Bharati Sivalingam / NIM 110100506 adalah mahasiswi yang
sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul „Tingkat
Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku Pasien Yang Menderita Penyakit Jantung
Koroner di Poliklinik Jantung RSUP H.Adam Malik Mengenai Penyakit Jantung
koroner‟.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat pengetahuan, Sikap
Dan Perilaku Pasien Yang Menderita Penyakit Jantung Koroner di Poliklinik
Jantung RSUP H.Adam Malik Mengenai Penyakit Jantung Koroner. Untuk
keperluan tersebut, saya memohon kesediaan ibu/bapa untuk mengisi kuesioner
dengan jujur dan apa adanya. Partisipasi ibu/bapa bersifat sukarela dan tanpa
paksaan. Jika ibu/bapa bersedia, silakan menandatangani lembar persetujuan yang
telah saya siapkan.
Identitas pribadi ibu/bapa sebagai partipasi akan dirahasiakan dan hanya
digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, ibu/bapa
dapat bertanya langsung kepada peneliti.
Terima Kasih saya ucapkan kepada ibu/bapa yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikut sertaan ibu/bapa dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Hormat saya.
Peneliti
(Kanmani Bharati Sivalingam)
Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Kelamin
:
Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian,
Judul Penelitian: Tingkat Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku Pasien Yang
Menderita Penyakit Jantung Koroner di Poliklinik
Jantung RSUP H.Adam Malik Medan Mengenai Penyakit
Jantung koroner.
Nama Peneliti : Kanmani Bharati Sivalingam
Jenis Penelitian : Deskriptif dengan pendekatan cross-sectional
Institusi yang melakukan penelitian: Poliklinik Jantung RSUP
H.Adam Malik, Medan.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan
keluarga saya serta semua informasi akan dirahasiakan oleh peneliti. Dengan ini
saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.
Medan,………………….
Mengetahui
Menyatakan,
Peneliti,
Responden,
(Kanmani Bharati Sivalingam)
(………………………)
LAMPIRAN 4
LEMBAR KUESIONER
TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU PENDERITA YANG
MENDERITA PENYAKIT JANTUNG KORONER DI POLIKLINIK
JANTUNG RSUP.H ADAM MALIK, MEDAN MENGENAI PENYAKIT
JANTUNG KORONER.
Karakteristik responden:
Umur:
Jenis Kelamin:
Ras/Agama/Etnik:
Pekerjaan orang tua/wali:
Kapan dilakukan kateterisasi:
Pilih salah satu jawaban yang menurut anda paling tepat.
1.Sejak menderita penyakit jantung, apakah anda mengalami penurunan semangat
dalam melakukan kegiatan sehari-harian?
a. Masih tetap sangat semangat
b. Sedikit berkurang semangat
c. Banyak berkurang semangat
d. Tidak bersemangat sama sekali
2. Pembuluh darah yang tersumbat dapat sembuh dengan sendiri.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
3. Penyempitan pembuluh darah jantung sering terjadi pada pria dibandingkan
dengan wanita.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
4. Adakah anda tahu bahwa orang yang merokok, kegemukan atau obesitas,
memiliki hubungan dengan penyakit jantung.
a. tahu
b. tidak tahu
5. Adakah anda merokok?
a. tidak pernah merokok
b. masih merokok
c. pernah merokok, tidak lagi sampai sekarang
d. pernah berhenti, sekarang merokok lagi
6. Apabila disekitar kawasan rumah anda mempunyai kebiasaan rokok?
a. ya
b.tidak
7. Menurut anda, asap rokok yang dihirup lebih membahayakan si perokok
daripada orang lain disekitarnya.
a. benar
b. salah
c. sama-sama mendapat bahaya
8. Apakah anda meminum minuman beralkohol?
a. tidak pernah
b. masih minum alkohol
c. pernah minum, tidak lagi sampai sekarang
d. pernah berhenti, sekarang minum lagi
9. Melakukan kontrol diet dan jenis makanan yang dianjurkan hanya dapat
dilakukan di rumah sakit saja karena sudah diatur oleh ahli gizi.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
10. Apakah anda memilih makanan yang anda makan untuk menjaga kesehatan
anda?
a. tidak pernah
b. kadang-kadang
c. selalu
11. Seseorang yang memiliki tekanan darah tinggi beresiko terjadi penyempitan
pembuluh darah koroner.
a. benar
b. salah
12. Penyakit darah tinggi/hipertensi membuatkan tubuh semakin sehat.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
13. Konsumsi garam berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah (hipertensi).
Orang yang mengalami hipertensi lebih rentan mendapat penyempitan pembuluh
darah jantung. Apakah pernyataan ini benar?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
14. Apakah anda rutin memeriksa kadar gula darah dan tekanan darah?
a. tidak pernah
b. 1 bulan sekali
c. 1-3 bulan sekali
d. lebih dari 3 bulan
15. Kontrol tekanan darah dan gula darah secara teratur dapat menurunkan resiko
penyempitan pembuluh darah jantung.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
16. Apakah anda sering mengalami stress?
a. tidak pernah
b. pernah jika ada masalah
c. setiap hari
17. Emosi dapat mencetuskan orang yang terkena serangan jantung koroner
hingga meninggal.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
18. Yang manakah lebih tepat mengenai gejala penyempitan pembuluh darah
jantung?
a. nyeri dada pada satu titik tertentu yang lamanya kurang dari semenit
b. nyeri dada menjalar ke lengan kiri dan leher
c. tidak tahu
19. Resiko wanita untuk mendapat penyempitan pembuluh darah jantung
meningkat setelah mereka mengalami menopause/henti haid.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
20. Penyempitan pembuluh darah jantung tidak dapat menyebabkan kematian.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
21. Adakah anda pernah merasa aktivitas santai anda terganggu karena penyakit
jantung anda.
a. setiap waktu
b. kalau capai atau emosi saja
c. tidak pernah
22. Tolong tuliskan obat yang anda konsumsi?
………………………............................
…………………………………………
23. Apakah anda pernah menghentikan obat lebih dari 3 hari?
a. ya
b. tidak
24. Apakah anda pernah merasa bosan minum obat terus-menerus?
a. ya
b. tidak
25. Apakah anda pernah mengikuti pengobatan alternatif/ tradisional/ herbal untuk
penyakit jantung?
a. ya
b. tidak
26. Apakah dengan mengkonsumsi obat dari dokter sudah cukup untuk mencegah
penyempitan pembuluh darah jantung?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
27. Seseorang hanya perlu ke pelayanan kesehatan jika anda ada keluhan saja
(seperti nyeri dada)
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
28. Bagaiamana cara anda untuk memastikan jantung dalam keadaan sehat?
a. melakukan pemeriksaan jantung berkala
b. cukup sekadar mengamalkan gaya hidup sehat
c. apabila ada gejala, segera mendapatkan pelayanan kesehatan
29. Olahraga yang teratur minimal 3x seminggu dapat mencegahkan terjadinya
penyempitan pembuluh darah jantung dan dapat menyehatkan jantung.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
30. Rutin melakukan aktivitas fisik seperti olahraga sangat membantu mengurangi
resiko penyempitan pembuluh darah jantung.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
31. Adakah anda menganggap olahraga jalan pagi 1 minggu sekali cukup agar
seseorang terhindar dari penyempitan pembuluh darah jantung?
a. ya
b. tidak
32. Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga (jalan, jogging, berenang,
sepeda, kerja rumah seperti menyapu, cuci baju, berladang, berkebun)?
a. tidak pernah
b. 1 atau 2 kali seminggu
c. lebih dari 3 kali seminggu
33. Program pemulihan jantung setelah dirawat di rumah sakit penting dilakukan
pada pasien penyempitan pembuluh darah jantung karena dapat mengoptimalkan
kerja jantung.
a. sangat setuju
b. setuju
c. tidak setuju
34. Menurut anda, berapa kali sebaiknya penyuluhan dilakukan?
a. 1 bulan sekali
b. 6 bulan sekali
c. setahun sekali
35. Metode penyuluhan seperti apa yang anda inginkan?
a. diskusi langsung dengan dokter/ petugas kesehatan
b. ceramah dengan tanya jawab/ diskusi
c. pemutaran film
d. melalui media massa (TV, radio, majalah, brosur)
36. Faktor genetik/ keturunan mempunyai peranan dalam terjadinya penyempitan
pembuluh darah jantung. Sebagai penderita penyempitan pembuluh darah jantung,
apakah anda menganjurkan anggota keluarga anda untuk mengamalkan pola
hidup sehat (seperti olahraga, berhenti merokok, jaga makanan)?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
37. Pasien penyempitan pembuluh darah jantung perlu diingatkan oleh keluarga
terdekat agar disiplin dalam menerapkan pola hidup yang sehat.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
38. Orang yang tidak obese/ kegemukan perlu mengamalkan pola hidup yang
sehat untuk mencegah penyempitan pembuluh darah jantung.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
39. Adakah anda melakukan pemeriksaan ke puskesmas setiap 2 kali setahun.
a. ya
b. tidak
40. Adakah anda memperhatikan kondisi tubuh anda saat tidak ada keluhan
seperti sesak dan nyeri dada?
a. tidak pernah
b. kadang-kadang
c. selalu
Skor Total yang Diperoleh: ___________
Lampiran 5
LEMBAR KUESIONER
TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU PENDERITA YANG
MENDERITA PENYAKIT JANTUNG KORONER DI POLIKLINIK
JANTUNG RSUP.H ADAM MALIK, MEDAN MENGENAI PENYAKIT
JANTUNG KORONER.
Pengetahuan
2. Pembuluh darah yang tersumbat dapat sembuh dengan sendiri.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
3. Penyempitan pembuluh darah jantung sering terjadi pada pria dibandingkan
dengan wanita.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
4. Adakah anda tahu bahwa orang yang merokok, kegemukan atau obesitas,
memiliki hubungan dengan penyakit jantung.
a. tahu
b. tidak tahu
7. Menurut anda, asap rokok yang dihirup lebih membahayakan si perokok
daripada orang lain disekitarnya.
a. benar
b. salah
c. sama-sama mendapat bahaya
11. Seseorang yang memiliki tekanan darah tinggi beresiko terjadi penyempitan
pembuluh darah koroner.
a. benar
b. salah
13. Konsumsi garam berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah (hipertensi).
Orang yang mengalami hipertensi lebih rentan mendapat penyempitan pembuluh
darah jantung. Apakah pernyataan ini benar?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
17. Emosi dapat mencetuskan orang yang terkena serangan jantung koroner
hingga meninggal.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
18. Yang manakah lebih tepat mengenai gejala penyempitan pembuluh darah
jantung?
a. nyeri dada pada satu titik tertentu yang lamanya kurang dari semenit
b. nyeri dada menjalar ke lengan kiri dan leher
c. tidak tahu
19. Resiko wanita untuk mendapat penyempitan pembuluh darah jantung
meningkat setelah mereka mengalami menopause/henti haid.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
20. Penyempitan pembuluh darah jantung tidak dapat menyebabkan kematian.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
26. Apakah dengan mengkonsumsi obat dari dokter sudah cukup untuk mencegah
penyempitan pembuluh darah jantung?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
29. Olahraga yang teratur minimal 3x seminggu dapat mencegahkan terjadinya
penyempitan pembuluh darah jantung dan dapat menyehatkan jantung.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
38. Orang yang tidak obese/ kegemukan perlu mengamalkan pola hidup yang
sehat untuk mencegah penyempitan pembuluh darah jantung.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
Sikap
9. Melakukan kontrol diet dan jenis makanan yang dianjurkan hanya dapat
dilakukan di rumah sakit saja karena sudah diatur oleh ahli gizi.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
12. Penyakit darah tinggi/hipertensi membuatkan tubuh semakin sehat.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
15. Kontrol tekanan darah dan gula darah secara teratur dapat menurunkan resiko
penyempitan pembuluh darah jantung.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
27. Seseorang hanya perlu ke pelayanan kesehatan jika anda ada keluhan saja
(seperti nyeri dada)
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
30. Rutin melakukan aktivitas fisik seperti olahraga sangat membantu mengurangi
resiko penyempitan pembuluh darah jantung.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
31. Adakah anda menganggap olahraga jalan pagi 1 minggu sekali cukup agar
seseorang terhindar dari penyempitan pembuluh darah jantung?
a. ya
b. tidak
33. Program pemulihan jantung setelah dirawat di rumah sakit penting dilakukan
pada pasien penyempitan pembuluh darah jantung karena dapat mengoptimalkan
kerja jantung.
a. sangat setuju
b. setuju
c. tidak setuju
34. Menurut anda, berapa kali sebaiknya penyuluhan dilakukan?
a. 1 bulan sekali
b. 6 bulan sekali
c. setahun sekali
35. Metode penyuluhan seperti apa yang anda inginkan?
a. diskusi langsung dengan dokter/ petugas kesehatan
b. ceramah dengan tanya jawab/ diskusi
c. pemutaran film
d. melalui media massa (TV, radio, majalah, brosur)
36. Faktor genetik/ keturunan mempunyai peranan dalam terjadinya penyempitan
pembuluh darah jantung. Sebagai penderita penyempitan pembuluh darah jantung,
apakah anda menganjurkan anggota keluarga anda untuk mengamalkan pola
hidup sehat (seperti olahraga, berhenti merokok, jaga makanan)?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
37. Pasien penyempitan pembuluh darah jantung perlu diingatkan oleh keluarga
terdekat agar disiplin dalam menerapkan pola hidup yang sehat.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
Perilaku
1.Sejak menderita penyakit jantung, apakah anda mengalami penurunan semangat
dalam melakukan kegiatan sehari-harian?
a. Masih tetap sangat semangat
b. Sedikit berkurang semangat
c. Banyak berkurang semangat
d. Tidak bersemangat sama sekali
5. Adakah anda merokok?
a. tidak pernah merokok
b. masih merokok
c. pernah merokok, tidak lagi sampai sekarang
d. pernah berhenti, sekarang merokok lagi
6. Apabila disekitar kawasan rumah anda mempunyai kebiasaan rokok?
a. ya
b.tidak
8. Apakah anda meminum minuman beralkohol?
a. tidak pernah
b. masih minum alkohol
c. pernah minum, tidak lagi sampai sekarang
d. pernah berhenti, sekarang minum lagi
10. Apakah anda memilih makanan yang anda makan untuk menjaga kesehatan
anda?
a. tidak pernah
b. kadang-kadang
c. selalu
14. Apakah anda rutin memeriksa kadar gula darah dan tekanan darah?
a. tidak pernah
b. 1 bulan sekali
c. 1-3 bulan sekali
d. lebih dari 3 bulan
16. Apakah anda sering mengalami stress?
a. tidak pernah
b. pernah jika ada masalah
c. setiap hari
21. Adakah anda pernah merasa aktivitas santai anda terganggu karena penyakit
jantung anda.
a. setiap waktu
b. kalau capai atau emosi saja
c. tidak pernah
22. Apakah anda tahu nama obat yang anda konsumsi?
a.Tahu
b.Tidak tahu
23. Apakah anda pernah menghentikan obat lebih dari 3 hari?
a. ya
b. tidak
24. Apakah anda pernah merasa bosan minum obat terus-menerus?
a. ya
b. tidak
25. Apakah anda pernah mengikuti pengobatan alternatif/ tradisional/ herbal untuk
penyakit jantung?
a. ya
b. tidak
28. Bagaiamana cara anda untuk memastikan jantung dalam keadaan sehat?
a. melakukan pemeriksaan jantung berkala
b. cukup sekadar mengamalkan gaya hidup sehat
c. apabila ada gejala, segera mendapatkan pelayanan kesehatan
32. Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga (jalan, jogging, berenang,
sepeda, kerja rumah seperti menyapu, cuci baju, berladang, berkebun)?
a. tidak pernah
b. 1 atau 2 kali seminggu
c. lebih dari 3 kali seminggu
39. Adakah anda melakukan pemeriksaan ke puskesmas setiap 2 kali setahun.
a. ya
b. tidak
40. Adakah anda memperhatikan kondisi tubuh anda saat tidak ada keluhan
seperti sesak dan nyeri dada?
a. tidak pernah
b. kadang-kadang
c. selalu
Lampiran 6
PENILAIAN KUESIONER PENELITIAN
Bentuk pertanyaan dalam kuesioner ini adalah dengan menggunakan
multiple choice (pilihan berganda). Pertanyaan ini menyediakan beberapa
jawaban/ alternative dan responden hanya memilih salah satu diantaranya yang
sesuai dengan pendapatnya. (Notoadmodjo, 2010).
a. Jika responden menjawab dengan benar diberi skor 1
b. Jika responden menjawab dengan salah diberi skor 0
1. Penilaian Pengetahuan:
pengetahuan = jumlah total skor benar
total skor
×
100%
2. Penilaian Sikap dan perilaku :Memberikan skor (scoring) terhadap lembar kerja/ jawapan responden.
a. Pernyataan positif diberi skor 1
b. Pernyataan negatif diberi skor 0
3. Kategori Penilaian Pengetahuan, sikap dan perilaku:
a. Pengetahuan baik jika responden menjawab benar 75%
b. Pengetahuan sedang jika responden menjawab benar 40-75%
c. Pengetahuan kurang jika responden menjawab benar
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: KANMANI BHARATI SIVALINGAM
Tempat/ Tanggal Lahir : Pulau Pinang / 05 APRIL 1993
Pekerjaan
: Mahasiswa Kedokteran
Agama
: Hindu
Alamat
: Jalan Mongonsidi 1 No 16, Medan
No.Telefon
: +6285761106105
Orang Tua
: Sivalingam A/L Vythilingam (Bapa)
Ahchee A/P Subramaniam ( Ibu)
Riwayat Pendidikan
: -Sekolah Jenis Kebangsaan (Tamil) Kulim (UPSR)
-Sekolah Menengah Kebangsaan Taman Hi-Tech
(PMR , SPM)
-Geomatika Internasional Collage (Foundation In
Science)
Kegiatan
:-Mahasiswa Kedokteran
-Ahli Kelab Kebudayaan India Malaysia (KKIM)
-Ahli Kelab Persatuan Kebangsaan Pelajar Malaysia
Indonesia (PKPMI)
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dengan hormat,
Saya Kanmani Bharati Sivalingam / NIM 110100506 adalah mahasiswi yang
sedang menjalani pendidikan dokter di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul „Tingkat
Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku Pasien Yang Menderita Penyakit Jantung
Koroner di Poliklinik Jantung RSUP H.Adam Malik Mengenai Penyakit Jantung
koroner‟.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui tingkat pengetahuan, Sikap
Dan Perilaku Pasien Yang Menderita Penyakit Jantung Koroner di Poliklinik
Jantung RSUP H.Adam Malik Mengenai Penyakit Jantung Koroner. Untuk
keperluan tersebut, saya memohon kesediaan ibu/bapa untuk mengisi kuesioner
dengan jujur dan apa adanya. Partisipasi ibu/bapa bersifat sukarela dan tanpa
paksaan. Jika ibu/bapa bersedia, silakan menandatangani lembar persetujuan yang
telah saya siapkan.
Identitas pribadi ibu/bapa sebagai partipasi akan dirahasiakan dan hanya
digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang dimengerti, ibu/bapa
dapat bertanya langsung kepada peneliti.
Terima Kasih saya ucapkan kepada ibu/bapa yang telah ikut berpartisipasi
pada penelitian ini. Keikut sertaan ibu/bapa dalam penelitian ini akan
menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Hormat saya.
Peneliti
(Kanmani Bharati Sivalingam)
Lampiran 3
SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
:
Umur
:
Kelamin
:
Telah mendapatkan penjelasan sepenuhnya mengenai penelitian,
Judul Penelitian: Tingkat Pengetahuan, Sikap Dan Perilaku Pasien Yang
Menderita Penyakit Jantung Koroner di Poliklinik
Jantung RSUP H.Adam Malik Medan Mengenai Penyakit
Jantung koroner.
Nama Peneliti : Kanmani Bharati Sivalingam
Jenis Penelitian : Deskriptif dengan pendekatan cross-sectional
Institusi yang melakukan penelitian: Poliklinik Jantung RSUP
H.Adam Malik, Medan.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap saya dan
keluarga saya serta semua informasi akan dirahasiakan oleh peneliti. Dengan ini
saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian ini.
Medan,………………….
Mengetahui
Menyatakan,
Peneliti,
Responden,
(Kanmani Bharati Sivalingam)
(………………………)
LAMPIRAN 4
LEMBAR KUESIONER
TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU PENDERITA YANG
MENDERITA PENYAKIT JANTUNG KORONER DI POLIKLINIK
JANTUNG RSUP.H ADAM MALIK, MEDAN MENGENAI PENYAKIT
JANTUNG KORONER.
Karakteristik responden:
Umur:
Jenis Kelamin:
Ras/Agama/Etnik:
Pekerjaan orang tua/wali:
Kapan dilakukan kateterisasi:
Pilih salah satu jawaban yang menurut anda paling tepat.
1.Sejak menderita penyakit jantung, apakah anda mengalami penurunan semangat
dalam melakukan kegiatan sehari-harian?
a. Masih tetap sangat semangat
b. Sedikit berkurang semangat
c. Banyak berkurang semangat
d. Tidak bersemangat sama sekali
2. Pembuluh darah yang tersumbat dapat sembuh dengan sendiri.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
3. Penyempitan pembuluh darah jantung sering terjadi pada pria dibandingkan
dengan wanita.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
4. Adakah anda tahu bahwa orang yang merokok, kegemukan atau obesitas,
memiliki hubungan dengan penyakit jantung.
a. tahu
b. tidak tahu
5. Adakah anda merokok?
a. tidak pernah merokok
b. masih merokok
c. pernah merokok, tidak lagi sampai sekarang
d. pernah berhenti, sekarang merokok lagi
6. Apabila disekitar kawasan rumah anda mempunyai kebiasaan rokok?
a. ya
b.tidak
7. Menurut anda, asap rokok yang dihirup lebih membahayakan si perokok
daripada orang lain disekitarnya.
a. benar
b. salah
c. sama-sama mendapat bahaya
8. Apakah anda meminum minuman beralkohol?
a. tidak pernah
b. masih minum alkohol
c. pernah minum, tidak lagi sampai sekarang
d. pernah berhenti, sekarang minum lagi
9. Melakukan kontrol diet dan jenis makanan yang dianjurkan hanya dapat
dilakukan di rumah sakit saja karena sudah diatur oleh ahli gizi.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
10. Apakah anda memilih makanan yang anda makan untuk menjaga kesehatan
anda?
a. tidak pernah
b. kadang-kadang
c. selalu
11. Seseorang yang memiliki tekanan darah tinggi beresiko terjadi penyempitan
pembuluh darah koroner.
a. benar
b. salah
12. Penyakit darah tinggi/hipertensi membuatkan tubuh semakin sehat.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
13. Konsumsi garam berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah (hipertensi).
Orang yang mengalami hipertensi lebih rentan mendapat penyempitan pembuluh
darah jantung. Apakah pernyataan ini benar?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
14. Apakah anda rutin memeriksa kadar gula darah dan tekanan darah?
a. tidak pernah
b. 1 bulan sekali
c. 1-3 bulan sekali
d. lebih dari 3 bulan
15. Kontrol tekanan darah dan gula darah secara teratur dapat menurunkan resiko
penyempitan pembuluh darah jantung.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
16. Apakah anda sering mengalami stress?
a. tidak pernah
b. pernah jika ada masalah
c. setiap hari
17. Emosi dapat mencetuskan orang yang terkena serangan jantung koroner
hingga meninggal.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
18. Yang manakah lebih tepat mengenai gejala penyempitan pembuluh darah
jantung?
a. nyeri dada pada satu titik tertentu yang lamanya kurang dari semenit
b. nyeri dada menjalar ke lengan kiri dan leher
c. tidak tahu
19. Resiko wanita untuk mendapat penyempitan pembuluh darah jantung
meningkat setelah mereka mengalami menopause/henti haid.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
20. Penyempitan pembuluh darah jantung tidak dapat menyebabkan kematian.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
21. Adakah anda pernah merasa aktivitas santai anda terganggu karena penyakit
jantung anda.
a. setiap waktu
b. kalau capai atau emosi saja
c. tidak pernah
22. Tolong tuliskan obat yang anda konsumsi?
………………………............................
…………………………………………
23. Apakah anda pernah menghentikan obat lebih dari 3 hari?
a. ya
b. tidak
24. Apakah anda pernah merasa bosan minum obat terus-menerus?
a. ya
b. tidak
25. Apakah anda pernah mengikuti pengobatan alternatif/ tradisional/ herbal untuk
penyakit jantung?
a. ya
b. tidak
26. Apakah dengan mengkonsumsi obat dari dokter sudah cukup untuk mencegah
penyempitan pembuluh darah jantung?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
27. Seseorang hanya perlu ke pelayanan kesehatan jika anda ada keluhan saja
(seperti nyeri dada)
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
28. Bagaiamana cara anda untuk memastikan jantung dalam keadaan sehat?
a. melakukan pemeriksaan jantung berkala
b. cukup sekadar mengamalkan gaya hidup sehat
c. apabila ada gejala, segera mendapatkan pelayanan kesehatan
29. Olahraga yang teratur minimal 3x seminggu dapat mencegahkan terjadinya
penyempitan pembuluh darah jantung dan dapat menyehatkan jantung.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
30. Rutin melakukan aktivitas fisik seperti olahraga sangat membantu mengurangi
resiko penyempitan pembuluh darah jantung.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
31. Adakah anda menganggap olahraga jalan pagi 1 minggu sekali cukup agar
seseorang terhindar dari penyempitan pembuluh darah jantung?
a. ya
b. tidak
32. Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga (jalan, jogging, berenang,
sepeda, kerja rumah seperti menyapu, cuci baju, berladang, berkebun)?
a. tidak pernah
b. 1 atau 2 kali seminggu
c. lebih dari 3 kali seminggu
33. Program pemulihan jantung setelah dirawat di rumah sakit penting dilakukan
pada pasien penyempitan pembuluh darah jantung karena dapat mengoptimalkan
kerja jantung.
a. sangat setuju
b. setuju
c. tidak setuju
34. Menurut anda, berapa kali sebaiknya penyuluhan dilakukan?
a. 1 bulan sekali
b. 6 bulan sekali
c. setahun sekali
35. Metode penyuluhan seperti apa yang anda inginkan?
a. diskusi langsung dengan dokter/ petugas kesehatan
b. ceramah dengan tanya jawab/ diskusi
c. pemutaran film
d. melalui media massa (TV, radio, majalah, brosur)
36. Faktor genetik/ keturunan mempunyai peranan dalam terjadinya penyempitan
pembuluh darah jantung. Sebagai penderita penyempitan pembuluh darah jantung,
apakah anda menganjurkan anggota keluarga anda untuk mengamalkan pola
hidup sehat (seperti olahraga, berhenti merokok, jaga makanan)?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
37. Pasien penyempitan pembuluh darah jantung perlu diingatkan oleh keluarga
terdekat agar disiplin dalam menerapkan pola hidup yang sehat.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
38. Orang yang tidak obese/ kegemukan perlu mengamalkan pola hidup yang
sehat untuk mencegah penyempitan pembuluh darah jantung.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
39. Adakah anda melakukan pemeriksaan ke puskesmas setiap 2 kali setahun.
a. ya
b. tidak
40. Adakah anda memperhatikan kondisi tubuh anda saat tidak ada keluhan
seperti sesak dan nyeri dada?
a. tidak pernah
b. kadang-kadang
c. selalu
Skor Total yang Diperoleh: ___________
Lampiran 5
LEMBAR KUESIONER
TINGKAT PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU PENDERITA YANG
MENDERITA PENYAKIT JANTUNG KORONER DI POLIKLINIK
JANTUNG RSUP.H ADAM MALIK, MEDAN MENGENAI PENYAKIT
JANTUNG KORONER.
Pengetahuan
2. Pembuluh darah yang tersumbat dapat sembuh dengan sendiri.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
3. Penyempitan pembuluh darah jantung sering terjadi pada pria dibandingkan
dengan wanita.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
4. Adakah anda tahu bahwa orang yang merokok, kegemukan atau obesitas,
memiliki hubungan dengan penyakit jantung.
a. tahu
b. tidak tahu
7. Menurut anda, asap rokok yang dihirup lebih membahayakan si perokok
daripada orang lain disekitarnya.
a. benar
b. salah
c. sama-sama mendapat bahaya
11. Seseorang yang memiliki tekanan darah tinggi beresiko terjadi penyempitan
pembuluh darah koroner.
a. benar
b. salah
13. Konsumsi garam berlebihan dapat meningkatkan tekanan darah (hipertensi).
Orang yang mengalami hipertensi lebih rentan mendapat penyempitan pembuluh
darah jantung. Apakah pernyataan ini benar?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
17. Emosi dapat mencetuskan orang yang terkena serangan jantung koroner
hingga meninggal.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
18. Yang manakah lebih tepat mengenai gejala penyempitan pembuluh darah
jantung?
a. nyeri dada pada satu titik tertentu yang lamanya kurang dari semenit
b. nyeri dada menjalar ke lengan kiri dan leher
c. tidak tahu
19. Resiko wanita untuk mendapat penyempitan pembuluh darah jantung
meningkat setelah mereka mengalami menopause/henti haid.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
20. Penyempitan pembuluh darah jantung tidak dapat menyebabkan kematian.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
26. Apakah dengan mengkonsumsi obat dari dokter sudah cukup untuk mencegah
penyempitan pembuluh darah jantung?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
29. Olahraga yang teratur minimal 3x seminggu dapat mencegahkan terjadinya
penyempitan pembuluh darah jantung dan dapat menyehatkan jantung.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
38. Orang yang tidak obese/ kegemukan perlu mengamalkan pola hidup yang
sehat untuk mencegah penyempitan pembuluh darah jantung.
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
Sikap
9. Melakukan kontrol diet dan jenis makanan yang dianjurkan hanya dapat
dilakukan di rumah sakit saja karena sudah diatur oleh ahli gizi.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
12. Penyakit darah tinggi/hipertensi membuatkan tubuh semakin sehat.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
15. Kontrol tekanan darah dan gula darah secara teratur dapat menurunkan resiko
penyempitan pembuluh darah jantung.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
27. Seseorang hanya perlu ke pelayanan kesehatan jika anda ada keluhan saja
(seperti nyeri dada)
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
30. Rutin melakukan aktivitas fisik seperti olahraga sangat membantu mengurangi
resiko penyempitan pembuluh darah jantung.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
31. Adakah anda menganggap olahraga jalan pagi 1 minggu sekali cukup agar
seseorang terhindar dari penyempitan pembuluh darah jantung?
a. ya
b. tidak
33. Program pemulihan jantung setelah dirawat di rumah sakit penting dilakukan
pada pasien penyempitan pembuluh darah jantung karena dapat mengoptimalkan
kerja jantung.
a. sangat setuju
b. setuju
c. tidak setuju
34. Menurut anda, berapa kali sebaiknya penyuluhan dilakukan?
a. 1 bulan sekali
b. 6 bulan sekali
c. setahun sekali
35. Metode penyuluhan seperti apa yang anda inginkan?
a. diskusi langsung dengan dokter/ petugas kesehatan
b. ceramah dengan tanya jawab/ diskusi
c. pemutaran film
d. melalui media massa (TV, radio, majalah, brosur)
36. Faktor genetik/ keturunan mempunyai peranan dalam terjadinya penyempitan
pembuluh darah jantung. Sebagai penderita penyempitan pembuluh darah jantung,
apakah anda menganjurkan anggota keluarga anda untuk mengamalkan pola
hidup sehat (seperti olahraga, berhenti merokok, jaga makanan)?
a. ya
b. tidak
c. tidak tahu
37. Pasien penyempitan pembuluh darah jantung perlu diingatkan oleh keluarga
terdekat agar disiplin dalam menerapkan pola hidup yang sehat.
a. setuju
b. tidak setuju
c. tidak tahu
Perilaku
1.Sejak menderita penyakit jantung, apakah anda mengalami penurunan semangat
dalam melakukan kegiatan sehari-harian?
a. Masih tetap sangat semangat
b. Sedikit berkurang semangat
c. Banyak berkurang semangat
d. Tidak bersemangat sama sekali
5. Adakah anda merokok?
a. tidak pernah merokok
b. masih merokok
c. pernah merokok, tidak lagi sampai sekarang
d. pernah berhenti, sekarang merokok lagi
6. Apabila disekitar kawasan rumah anda mempunyai kebiasaan rokok?
a. ya
b.tidak
8. Apakah anda meminum minuman beralkohol?
a. tidak pernah
b. masih minum alkohol
c. pernah minum, tidak lagi sampai sekarang
d. pernah berhenti, sekarang minum lagi
10. Apakah anda memilih makanan yang anda makan untuk menjaga kesehatan
anda?
a. tidak pernah
b. kadang-kadang
c. selalu
14. Apakah anda rutin memeriksa kadar gula darah dan tekanan darah?
a. tidak pernah
b. 1 bulan sekali
c. 1-3 bulan sekali
d. lebih dari 3 bulan
16. Apakah anda sering mengalami stress?
a. tidak pernah
b. pernah jika ada masalah
c. setiap hari
21. Adakah anda pernah merasa aktivitas santai anda terganggu karena penyakit
jantung anda.
a. setiap waktu
b. kalau capai atau emosi saja
c. tidak pernah
22. Apakah anda tahu nama obat yang anda konsumsi?
a.Tahu
b.Tidak tahu
23. Apakah anda pernah menghentikan obat lebih dari 3 hari?
a. ya
b. tidak
24. Apakah anda pernah merasa bosan minum obat terus-menerus?
a. ya
b. tidak
25. Apakah anda pernah mengikuti pengobatan alternatif/ tradisional/ herbal untuk
penyakit jantung?
a. ya
b. tidak
28. Bagaiamana cara anda untuk memastikan jantung dalam keadaan sehat?
a. melakukan pemeriksaan jantung berkala
b. cukup sekadar mengamalkan gaya hidup sehat
c. apabila ada gejala, segera mendapatkan pelayanan kesehatan
32. Berapa kali dalam seminggu anda berolahraga (jalan, jogging, berenang,
sepeda, kerja rumah seperti menyapu, cuci baju, berladang, berkebun)?
a. tidak pernah
b. 1 atau 2 kali seminggu
c. lebih dari 3 kali seminggu
39. Adakah anda melakukan pemeriksaan ke puskesmas setiap 2 kali setahun.
a. ya
b. tidak
40. Adakah anda memperhatikan kondisi tubuh anda saat tidak ada keluhan
seperti sesak dan nyeri dada?
a. tidak pernah
b. kadang-kadang
c. selalu
Lampiran 6
PENILAIAN KUESIONER PENELITIAN
Bentuk pertanyaan dalam kuesioner ini adalah dengan menggunakan
multiple choice (pilihan berganda). Pertanyaan ini menyediakan beberapa
jawaban/ alternative dan responden hanya memilih salah satu diantaranya yang
sesuai dengan pendapatnya. (Notoadmodjo, 2010).
a. Jika responden menjawab dengan benar diberi skor 1
b. Jika responden menjawab dengan salah diberi skor 0
1. Penilaian Pengetahuan:
pengetahuan = jumlah total skor benar
total skor
×
100%
2. Penilaian Sikap dan perilaku :Memberikan skor (scoring) terhadap lembar kerja/ jawapan responden.
a. Pernyataan positif diberi skor 1
b. Pernyataan negatif diberi skor 0
3. Kategori Penilaian Pengetahuan, sikap dan perilaku:
a. Pengetahuan baik jika responden menjawab benar 75%
b. Pengetahuan sedang jika responden menjawab benar 40-75%
c. Pengetahuan kurang jika responden menjawab benar