Borang Permohonan Pertukaran KKM

LAMPIRAN D
BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang:
1. Borang ini hendaklah diisi dalam dua (2) salinan.

Pertukaran Dalam
JKN

2. Sebarang perubahan maklumat kepada permohonan pertukaran yang telah didaftarkan hendaklah dimaklumkan secara bertulis.
3. Bagi permohonan kerana mengikut pasangan (suami/isteri), salinan Sijil Nikah dan Surat Akuan Majikan pasangan hendaklah disertakan.

Pertukaran Luar
JKN/Institusi

4. Permohonan ini sah dan berkuat kuasa bagi tempoh tiga (3) tahun dari tarikh permohonan. Selepas tempoh tersebut, permohonan ini akan terbatal dengan
sendirinya dan sekiranya tuan/puan masih berminat untuk bertukar, sila kemukakan permohonan baharu.

(tandakan √ pada petak yang berkenaan)

DESTINASI BERTUKAR :………………………………………………………………………
BIL.

*TARIKH
TERIMA

BUTIRAN PERIBADI
NAMA

:

…………………………….

MAKLUMAT PERKHIDMATAN
NAMA JAWATAN

:

……………………………

ALASAN PERTUKARAN

*KEPUTUSAN

MENGIKUT PASANGAN

LULUS
MENJAGA IBU/BAPA YANG UZUR/SAKIT

…………………………….

ANCAMAN KESELAMATAN
NO. K/P

:

…………………………….

GRED

:

……………………………

NO. TELEFON

:

…………………………….

TARIKH LANTIKAN

:

…………………………...

STATUS

:

BUJANG/BERKAHWIN/
JANDA/DUDA

NAMA & ALAMAT
JABATAN

:

…………………………...
……………………………

KES KESIHATAN KRONIK PEMOHON

TIDAK
LULUS

LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN):
………………………………………..........................
............................................................................…
(sila sertakan dokumen tambahan atau laporan perubatan/
polis yang terkini)

BIL. ANAK

:

…………………………….

BAHAGIAN/UNIT

:

…………………………...

BIL. ANAK
BERSEKOLAH

:

…………………………….

BIDANG POS

BASIK/KEPAKARAN

:

……………………………

SEKIRANYA ALASAN PERTUKARAN PEMOHON KERANA
MENGIKUT PASANGAN, SILA ISIKAN MAKLUMAT
PASANGAN SEPERTI BERIKUT:

TEMPOH
PERKHIDMATAN
DI PENEMPATAN
SEKARANG

:

………………(TAHUN)

JARAK TEMPAT KERJA (KM) :………...…...............……………

………………(BULAN)

NAMA MAJIKAN

:……………..............……………

TARIKH MULA BERKHIDMAT :….……............................………
DI PENEMPATAN SEKARANG
*Untuk kegunaan Ketua Jabatan

26

PERAKUAN PEMOHON

Saya sesungguhnya mengakui bahawa semua keterangan di atas adalah benar. Kementerian Kesihatan Malaysia berhak membatalkan pe rmohonan saya jika didapati ada maklumat
yang tidak benar. Saya faham bahawa pertukaran ini hanyalah ke Negeri / Institusi yang saya nyatakan di atas sahaja. Saya juga faham bahawa penempatan saya ke mana -mana
tempat di dalam Negeri / Institusi itu adalah terpulang kepada pertimbangan dan keputusan Pengarah Kesihatan Negeri / Institu si berkenaan. Saya juga mengambil maklum bahawa
sekiranya saya membatalkan pertukaran yang telah diluluskan oleh Jawatankuasa Penempatan Dan Pertukaran , saya tidak layak diberi sebarang pertimbangan pertukaran ke tempat
yang sama dalam tempoh dua (2) tahun dari tarikh pembatalan dilakukan.

Taikh : ..........................................

PERAKUAN KETUA JABATAN
Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Oleh itu saya
memperakukan permohonan ini seperti ulasan berikut :

....................................................
( Tandatangan Pemohon)
PENGESAHAN PENGARAH KESIHATAN NEGERI/INSTITUSI/
PENGARAH HOSPITAL/KETUA BAHAGIAN
Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Oleh itu saya
memperakukan permohonan ini seperti ulasan berikut :

Disokong tanpa pengganti

Disokong tanpa pengganti

Disokong dengan pengganti dihantar serentak

Disokong dengan pengganti dihantar serentak

Disokong dengan pengganti dihantar kemudian

Disokong dengan pengganti dihantar kemudian

Tidak disokong (sila beri ulasan) : ......................................................

Tidak disokong (sila beri ulasan) : ......................................................

Ada tindakan tatatertib. Jenis hukuman: ..................................

Ada tindakan tatatertib. Jenis hukuman: ..................................

Tarikh laporan : ..................................

Tarikh laporan : ..................................

Tarikh

:

........................

Tandatangan

:

.................................

Nama

:

.................................

Jawatan

:

.................................

Cop Rasmi

:

.................................

Tarikh

:

........................

Tandatangan

:

Nama

:

Jawatan
Cop Rasmi

.................................

:
:

.................................
.................................
.................................

27