Persetujuan Prinsip Penanaman Modal

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP
PENANAMAN MODAL

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

F.503-08

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak

Sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan Persetujuan Prinsip Fasilitas Penanaman Modal di
Kabupaten Pakpak Bharat dalam rangka Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007, dengan ini kami
menyampaikan permohonan kepada Bapak.

I. Keterangan Pemohon
1.

Nama Perusahaan

:

2.

Nama Pemohon

:

3.

Penyertaan dalam
Modal
- Nasional (Rp/US$) *)

: (Hanya diisi perusahaan yang menyertakan Modal Asing)

- Asing (Rp/US$) *)

:

- Total Saham

:

- Asal Negara

:

Alamat Korespondensi

:

- Nomor Telp/Fax.

:

- E-Mail

:

4.

:

(
%)
(
%)

F A X :

5. Akta Pendirian
a. Nomor & Tanggal Akta

:

-

-

b. Nomor & Tanggal

:

-

-

a. Nomor & Tanggal Akta

:

-

-

b. Nomor & Tanggal

:

-

-

Pengesahan

6. Akta Perubahan

Pengesahan

III. Keterangan Rencana Penanaman
Modal
1. Bidang Usaha

:

2. Alamat Lokasi

:

-

Dusun

:

-

Kecamatan

:

3. Produksi Per Tahun

RT
:

RW
:

:
No

KBLI

Satua
n

Kapasitas

(Jika Tabel tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri)
Catatan : *) coret yang tidak perlu

Ket

4. Pemasaran Per Tahun

:
No

Jenis Barang

Ekspor (%)

Perkiraan Nilai Ekspo US$ :
(Jika Tabel tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri)

5. Luas Tanah Yang
Diperlukan
6. Tenaga Kerja Indonesia

:

7. Investasi (Rp/US$) *)

:

a. Modal Tetap
-

-

Pembelian dan
Pematangan
Tanah
Bangungan/Gedu
ng
Mesin/Alat/Suku
Cadang
Lain-Lain

Sub Jumlah
b. Modal Kerja
Total Jumlah (a+b)

8. Waktu Penyelesaian
Proyek

:

M2/Ha
*)

Orang

:
:
:
:
:
:
:
:
:

IV. Rencana Permodalan
1. Sumber Pembiayaan (Rp/US$)
*)
a. Modal Sendiri
:
b. Laba ditanam
Kembali
c. Pinjaman

:

-

Dalam Negeri

:

-

Luar Negeri

:

Jumlah
2. Modal Perseroan
(Rp/US$) *)
a. Modal Dasar
b. Modal ditempatkan
c.

:

Modal Disetor

:

:
:
:

3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan (Hanya oleh perusahaan
asing)
d. Asing (Rp/US$) *)
:
e. Indonesia (Rp/US$) *)

:

(…………
%)
(…………
%)

V. Berkas Persyaratan
1. Identitas Penanggungjawab Perusahaan
Ada *)
2. Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
Tidak Ada *)

Ada/ Tidak
Ada/

3. Fotokopi NPWP Perusahaan
Ada *)
4. Bukti pendaftaran penanaman modal
Ada *)
5. Anggaran Dasar Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
Tidak Ada *)
6. Rencana Kegiatan
- Uraian produksi dalam bentuk flowchart
Ada *)
- Uraian kegiatan sektor usaha
Ada *)
7. Surat Rekomendasi dari instansi terkait jika dibutuhkan.
Ada *)

Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/

Ada/ Tidak
Ada/ Tidak
Ada/ Tidak

Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan
lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian
kerugian kepada masyarakat.
Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai
yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang
terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
Pakpak
Bharat,
…………………………..
…………………………….....................
.......

Materai
6000
……………………………………………………

Catatan : *) coret yang tidak perlu