Persetujuan Prinsip Penanaman Modal (Perubahan)

SURAT PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP
PENANAMAN MODAL

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG
JAWAB
Diisi/Diketik dengan Huruf Cetak

F.503-27

Kepada
Yth. Bapak Bupati Pakpak Bharat
c.q. Kepala Kantor Pelayanan
Perizinan
Satu Pintu dan Penanaman
Modal
di
Salak

Sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan Persetujuan Prinsip Fasilitas Penanaman Modal di
Kabupaten Pakpak Bharat dalam rangka Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007, dengan ini kami
menyampaikan permohonan kepada Bapak.

[ ] Baru
[ ] Perubahan
[ ] Perluasan

I. Keterangan Pemohon
1.

Nama Perusahaan

:

2.

Nama Pemohon

:

3.

Penyertaan dalam

Modal
- Nasional (Rp/US$) *)

: (Hanya diisi perusahaan yang menyertakan Modal Asing)

- Asing (Rp/US$) *)

:

- Total Saham

:

- Asal Negara

:

Alamat Lengkap

:

- Nomor Telp/Fax.

:

- E-Mail

:

4.

5.

:

(
%)
(
%)

F A X :

Nomor dan Tanggal Izin Yang sudah ada
a.

Pendaftaran

:

-

-

b.

Izin Prinsip

:

-

-

c. Izin Prinsip Perubahan

:

-

-

d.

:

-

-

Izin Prinsip

Perluasan

III. Keterangan Rencana Penanaman
Modal
1. Bidang Usaha

:

2. Alamat Lokasi

:

-

Dusun

:

-

Kecamatan

:

3. Produksi Per Tahun

RT
:

RW
:

:
No

KBLI

Satua
n

Kapasitas

(Jika Tabel tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri)
Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

Ket

4. Pemasaran Per Tahun

:
No

Jenis Barang

Ekspor (%)

Perkiraan Nilai Ekspo US$ :
(Jika Tabel tidak cukup dapat dibuat lampiran tersendiri)

5. Luas Tanah Yang

Diperlukan
6. Tenaga Kerja Indonesia

:

7. Investasi (Rp/US$) *)

:

a. Modal Tetap
-

-

Pembelian dan
Pematangan
Tanah
Bangungan/Gedu
ng
Mesin/Alat/Suku

Cadang
Lain-Lain

Sub Jumlah
b. Modal Kerja
Total Jumlah (a+b)
8. Waktu Penyelesaian
Proyek

:

M2/Ha
*)

Orang

:
:
:
:

:
:
:
:
:

IV. Rencana Permodalan
1. Sumber Pembiayaan (Rp/US$)
*)
a. Modal Sendiri
:
b. Laba ditanam
Kembali
c. Pinjaman

:

-

Dalam Negeri

:

-

Luar Negeri

:

Jumlah
2. Modal Perseroan
(Rp/US$) *)
a. Modal Dasar
b. Modal ditempatkan
c.

:

Modal Disetor

:

:
:
:

3. Penyertaan Dalam Modal Perseroan (Hanya oleh perusahaan
asing)
d. Asing (Rp/US$) *)
:
e. Indonesia (Rp/US$) *)

:

(…………
%)
(…………
%)

V. Berkas Persyaratan
[ ] Baru
1. Identitas Penanggungjawab Perusahaan
Tidak Ada *)
2. Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
Ada/ Tidak Ada *)

Ada/

3. Fotokopi NPWP Perusahaan
Tidak Ada *)
4. Bukti pendaftaran penanaman modal
Tidak Ada *)
5. Anggaran Dasar Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
Ada/ Tidak Ada *)
6. Rencana Kegiatan
- Uraian produksi dalam bentuk flowchart
Tidak Ada *)
- Uraian kegiatan sektor usaha
Tidak Ada *)
7. Surat Rekomendasi dari instansi terkait jika dibutuhkan.
Tidak Ada *)
[

Ada/
Ada/

Ada/
Ada/
Ada/

] Perubahan

1. Identitas Penanggungjawab Perusahaan
2.
3.
4.
5.

6.

7.

Ada/
Tidak Ada *)
Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
Ada/ Tidak Ada *)
Fotokopi NPWP Perusahaan
Ada/
Tidak Ada *)
Izin Prinsip Penanaman Modal atau Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal yang lama
Ada/ Tidak Ada *)
Jika perubahan usaha (jenis/kapasitas produksi)
- Keterangan rencana kegiatan proses produksi dilengkapi dengan flowchart
Ada/ Tidak Ada *)
- Rekomendasi dari instansi terkait
Ada/
Tidak Ada *)
Jika perubahan penyertaan modal
- Bukti kesepakatan para pemegang saham tentang perubahan penyertaan
dalam modal dalam bentuk penegesahan dari RUPS
Ada/
Tidak Ada *)
- Bukti pemegang saham baru berupa Akta pendirian dan perubahan, NPWP dan identitas diri
Ada/ Tidak Ada *)
- Kronologis penyertaan modal sejak pendirian sampai dengan terakhir.
Ada/
Tidak Ada *)
Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) terakhir
Ada/
Tidak Ada *)

[ ] Perluasan
1. Identitas Penanggungjawab Perusahaan
Tidak Ada *)
2. Akta Pendirian Perusahaan yang disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM
Ada/ Tidak Ada *)
3. Fotokopi NPWP Perusahaan
Tidak Ada *)
4. Izin Prinsip Penanaman Modal yang lama
Tidak Ada *)
5. Dokumen/Bukti perubahan penyertaan modal jika ada perubahan
Tidak Ada *)
6. Rencana Kegiatan
- Uraian produksi dalam bentuk flowchart
Tidak Ada *)
- Uraian kegiatan sektor usaha
Tidak Ada *)
7. Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM)
Tidak Ada *)
8. Surat Rekomendasi dari instansi terkait
*)

Ada/

Ada/
Ada/
Ada/
Ada/
Ada/
Ada/
Ada/ Tidak Ada

Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan
lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian
kerugian kepada masyarakat.
Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai
yang cukup dan sewaktu-waktu dapat dipertanggungjawabkan termasuk dokumen/data baik yang
terlampir maupun yang disampaikan kemudian.
Pakpak
Bharat,
…………………………..
…………………………….....................
.......

Materai
6000
……………………………………………………
Catatan : *) coret yang tidak perlu |  diberi tanda  atau x

Catatan : *) coret yang tidak perlu