BA Pembuktian Kualifikasi Pelelangan Buffer Stock

BADAN POM RI
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PELELANGAN PENGADAAN BUFFER STOCK REAGENSIA
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2012
Nomor : KU.03.10.94.10.12.6084
Pada hari ini, Kamis tanggal delapan belas bulan Oktober tahun dua ribu dua belas jam tiga
belas Waktu Indonesia Bagian Barat, kami Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Balai Besar POM
di Bandung Tahun Anggaran 2012 yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Balai
Besar POM di Bandung Nomor HK.04.01.94.01.12.0045 tanggal 3 Januari 2012, telah
mengadakan acara Pembuktian Kualifikasi Pelelangan Pengadaan Buffer Stock Reagensia Tahun
Anggaran 2012 terhadap calon pemenang I, yaitu CV. Fadillah dan calon pemenang
cadangan, yaitu CV. Selekta.

Hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut :

1. CV. Fadillah
NO

DATA
KUALIFIKASI


DOKUMEN

PEMBUKTIAN

KESIMPULAN

510/1-0407/2008/1651-BPPT
Tanggal 29 Maret 2011
1

2

SIUP

Surat
Pernyataan

Sesuai


Masa berlaku ijin usaha 28 Maret 2011 — 21 Apr 2014
Sub Bidang usaha : Bahan Kimia
Surat Pernyataan Kesediaan Diperiksa Ulang atas Barang-Barang
Yang Diserahkan
Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Pekerjaan Pengadaan
Buffer Stock Reagensia BBPOM di Bandung Tahun Anggaran
2012
Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, kegiatan usahanya sedang tidak dihentikan dan/atau
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak
masuk dalam daftar hitam di instansi manapun

Sesuai

Lulus
NPWP : 01.983.794.7-422.000
SPT Tahunan PPh Badan Tahun Pajak 2011
No : 422 01 000 01258, tanggal 16 Pebruari 2012



3

PAJAK


Juni 2012
No. S-01051419/PPN1111/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 30 Juli 2012
No. S-01046805/PPH2109/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 12 Juli 2012

Sesuai

Juli 2012
No. S-01055585/PPN1111/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 13 Agustus 2012
No. S-01055580/PPH2109/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 13 Agustus 2012


-halaman 1 dari 3BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI BANDUNG
JI. Pasteur No. 25 Bandung 40171 Telp. 4230546, 4213152, 4266620, 4200381, 4200382. Fax. 4230546, E-mail : bpom_bandung@pom.go.id

BADAN POM RI
NO

DATA
KUALIFIKASI

DOKUMEN



PEMBUKTIAN

KESIMPULAN

Agustus 2012
No. S-01066674/PPN1111/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 28 September 2012

No. S-01062328/PPH2109/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 13 September 2012

Pengadaan Barang, sub bidang pekerjaan :
Pengadaan Reagen, BBPOM Bandung,
No Kontrak : KU.03.10.94.06.12.2570 tanggal 5 Juni 2012

3

Pengadaan Barang, sub bidang pekerjaan : Media Mikrobiologi,
BBPOM Bandung, No Kontrak : KU.03.10.94.05.11.1908
tanggal 11 Mei 2011

PENGALAMAN
PERUSAHAAN

Sesuai

Pengadaan Barang, sub bidang pekerjaan : Bahan Kimia,
BP3HK Lembang, No Kontrak : 06/SPK/APBD/VI/2010

tanggal 10 Juni 2010

2. CV. Selekta
NO

DATA
KUALIFIKASI

DOKUMEN

PEMBUKTIAN

KESIMPULAN

00203/HER SIUP PK/VI/2009
Tanggal 1 Juni 2009
1

2


SIUP

Surat
Pernyataan

Sesuai

Masa berlaku ijin usaha : 5 Tahun ( sd 2014)
Sub Bidang usaha : Bahan Kimia
Surat Pernyataan Kesediaan Diperiksa Ulang atas Barang-Barang
Yang Diserahkan
Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Pekerjaan Pengadaan
Buffer Stock Reagensia BBPOM di Bandung Tahun Anggaran
2012
Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, kegiatan usahanya sedang tidak dihentikan dan/atau
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak
masuk dalam daftar hitam di instansi manapun


Sesuai

Lulus

NPWP : 01.448.371.3-445.000
SPT Tahunan PPh Badan Tahun Pajak 2010
No : 424 00 00006378, tanggal 19 April 2011


3

PAJAK

Juni 2012
No. S-01036816/PPN1111/WPJ.09/KP.1303/2012
tanggal 19 Juli 2012
No. S-01036817/PPH2109/WPJ.09/KP.1303/2012
tanggal 19 Juli 2012




Juli 2012
No. S-01039484/PPN1111/WPJ.09/KP.1303/2012
tanggal 7 Agustus 2012
No. S-01039485/PPH2109/WPJ.09/KP.1303/2012
tanggal 7 Agustus 2012



Agustus 2012
No. S-01046629/PPN1111/WPJ.09/KP.1303/20 12
tanggal 17 September 2012

Sesuai

-halaman 2 dari 3BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI BANDUNG
JI. Pasteur No. 25 Bandung 40171 Telp. 4230546, 4213152, 4266620, 4200381, 4200382. Fax. 4230546, E-mail : bpom_bandung@pom.go.id

BADAN POM RI
NO


DATA
KUALIFIKASI

PEMBUKTIAN

DOKUMEN

KESIMPULAN

No. S-01046631/PPH2109/WPJ.09/KP.1303/2012
tanggal 17 September 2012
Pengadaan Barang,
Sub bidang pekerjaan : Belanja Bahan Baku Kegiatan BHP
Radiologi dan BHP Laboratorium, RSUD Majalaya,
No Kontrak :
027/508.k/SPK-RSUD/PPK-RSUD MAJALAYA/X/2009
tanggal 22 Oktober 2009

4


PENGALAMAN
PERUSAHAAN

Pengadaan Barang,
Sub bidang pekerjaan : Belanja Bahan Baku Kegiatan BHP
Laboratorium, RSUD Majalaya,
No Kontrak :
027/387/KTR-Lab/PPK-RSUD/X/2010 tanggal 7 Oktober 2010

Sesuai

Pengadaan Barang,
Sub bidang pekerjaan: Pengadaan Media Mikrobiologi,
BBPOM Bandung,
No Kontrak: KU.03.10.94.05.12.2276 tanggal 14 Mei 2012

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 18 Oktober 2012

PANITIA PENGADAAN

PENYEDIA

1. CV. Fadillah
1.64,

Imas Ridawati, S.Si.
Ketua
Alia Kadarsih,
Sekretaris

Apt.

Dra. Iis Susilawati R, Apt.
Anggota

-halaman 3 dari 3BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI BANDUNG
JI. Pasteur No. 25 Bandung 40171 Telp. 4230546, 4213152, 4266620, 4200381, 4200382. Fax. 4230546, E-mail : bpom_bandung@pom.go.id