BA Pembuktian Kualifikasi Buffer Stock reagensia 2012
BADAN POM RI
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PELELANGAN PENGADAAN BUFFER STOCK REAGENSIA
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2012
Nomor : KU.03.10.94.10.12.5926
Pada hari ini, Senin tanggal delapan bulan Oktober tahun dua ribu dua belas jam sebelas Waktu
Indonesia Bagian Barat, kami Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Balai Besar POM di Bandung
Tahun Anggaran 2012 yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Balai Besar POM di
Bandung Nomor HK.04.01.94.01.12.0045 tanggal 3 Januari 2012, telah mengadakan acara
Pembuktian Kualifikasi Pelelangan Pengadaan Buffer Stock Reagensia Tahun Anggaran 2012
terhadap calon pemenang I, yaitu CV. Fadillah.
Hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut :
NO
DATA
KUALIFIKASI
DOKUMEN
PEMBUKTIAN
KESIMPULAN
510/1-0407/2008/1651-BPPT
Tanggal 29 Maret 2011
1
2
SIUP
Surat
Pernyataan
Sesuai
Masa berlaku ijin usaha 28 Maret 2011 — 21 Apr 2014
Sub Bidang usaha : Bahan Kimia
Surat Pernyataan Kesediaan Diperiksa Ulang atas Barang-Barang
Yang Diserahkan
Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Pekerjaan Pengadaan
Buffer Stock Reagensia BBPOM di Bandung Tahun Anggaran
2012
Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, kegiatan usahanya sedang tidak dihentikan dan/atau
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak
masuk dalam daftar hitam di instansi manapun
Sesuai
NPWP : 01.983.794.7-422.000
Lulus
SPT Tahunan PPh Badan Tahun Pajak 2011
No : 422 01 000 01258, tanggal 16 Pebruari 2012
3
PAJAK
•
Juni 2012
No. S-01051419/PPN1111/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 30 Juli 2012
No. S-01046805/PPH2109/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 12 Juli 2012
•
Juli 2012
No. S-01055585/PPN1111/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 13 Agustus 2012
No. S-01055580/PPH2109/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 13 Agustus 2012
•
Agustus 2012
No. S-01066674/PPN1111/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 28 September 2012
No. S-01062328/PPH2109/WPJ.09/KP.0503/2011
tanggal 13 September 2012
Sesuai
-halaman 1 dari 2BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI BANDUNG
JI. Pasteur No. 25 Bandung 40171 Telp. 4230546, 4213152, 4266620, 4200381, 4200382. Fax. 4230546, E-mail : [email protected]
NO
3
DATA
KUALIFIKASI
PENGALAMAN
PERUSAHAAN
DOKUMEN
PEMBUKTIAN
Pengadaan Barang, sub bidang pekerjaan :
Pengadaan Reagen, BBPOM Bandung,
No Kontrak : KU.03.10.94.06.12.2570 tanggal 5 Juni 2012
Pengadaan Barang, sub bidang pekerjaan : Media Mikrobiologi,
BBPOM Bandung, No Kontrak : KU.03.10.94.05.11.1908
tanggal 11 Mei 2011
Pengadaan Barang, sub bidang pekerjaan : Bahan Kimia,
BP3HK Lembang, No Kontrak : 06/SPK/APBD/VI/2010
tanggal 10 Juni 2010
Sesuai
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 8 Oktober 2012
PENYEDIA
CV. Fadillah
PANITIA PENGADAAN
Imas Ridawati, S.Si.
Ketua
Alia Kadarsih, S.Si., Apt.
Sekretaris
Dra. Iis Susilawati R, Apt.
Anggota
-halaman 2 dari 2-
KESIMPULAN
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PELELANGAN PENGADAAN BUFFER STOCK REAGENSIA
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI BANDUNG
TAHUN ANGGARAN 2012
Nomor : KU.03.10.94.10.12.5926
Pada hari ini, Senin tanggal delapan bulan Oktober tahun dua ribu dua belas jam sebelas Waktu
Indonesia Bagian Barat, kami Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Balai Besar POM di Bandung
Tahun Anggaran 2012 yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Balai Besar POM di
Bandung Nomor HK.04.01.94.01.12.0045 tanggal 3 Januari 2012, telah mengadakan acara
Pembuktian Kualifikasi Pelelangan Pengadaan Buffer Stock Reagensia Tahun Anggaran 2012
terhadap calon pemenang I, yaitu CV. Fadillah.
Hasil pembuktian kualifikasi adalah sebagai berikut :
NO
DATA
KUALIFIKASI
DOKUMEN
PEMBUKTIAN
KESIMPULAN
510/1-0407/2008/1651-BPPT
Tanggal 29 Maret 2011
1
2
SIUP
Surat
Pernyataan
Sesuai
Masa berlaku ijin usaha 28 Maret 2011 — 21 Apr 2014
Sub Bidang usaha : Bahan Kimia
Surat Pernyataan Kesediaan Diperiksa Ulang atas Barang-Barang
Yang Diserahkan
Surat Pernyataan Minat untuk Mengikuti Pekerjaan Pengadaan
Buffer Stock Reagensia BBPOM di Bandung Tahun Anggaran
2012
Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut, kegiatan usahanya sedang tidak dihentikan dan/atau
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.
Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak
masuk dalam daftar hitam di instansi manapun
Sesuai
NPWP : 01.983.794.7-422.000
Lulus
SPT Tahunan PPh Badan Tahun Pajak 2011
No : 422 01 000 01258, tanggal 16 Pebruari 2012
3
PAJAK
•
Juni 2012
No. S-01051419/PPN1111/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 30 Juli 2012
No. S-01046805/PPH2109/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 12 Juli 2012
•
Juli 2012
No. S-01055585/PPN1111/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 13 Agustus 2012
No. S-01055580/PPH2109/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 13 Agustus 2012
•
Agustus 2012
No. S-01066674/PPN1111/WPJ.09/KP.0503/2012
tanggal 28 September 2012
No. S-01062328/PPH2109/WPJ.09/KP.0503/2011
tanggal 13 September 2012
Sesuai
-halaman 1 dari 2BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI BANDUNG
JI. Pasteur No. 25 Bandung 40171 Telp. 4230546, 4213152, 4266620, 4200381, 4200382. Fax. 4230546, E-mail : [email protected]
NO
3
DATA
KUALIFIKASI
PENGALAMAN
PERUSAHAAN
DOKUMEN
PEMBUKTIAN
Pengadaan Barang, sub bidang pekerjaan :
Pengadaan Reagen, BBPOM Bandung,
No Kontrak : KU.03.10.94.06.12.2570 tanggal 5 Juni 2012
Pengadaan Barang, sub bidang pekerjaan : Media Mikrobiologi,
BBPOM Bandung, No Kontrak : KU.03.10.94.05.11.1908
tanggal 11 Mei 2011
Pengadaan Barang, sub bidang pekerjaan : Bahan Kimia,
BP3HK Lembang, No Kontrak : 06/SPK/APBD/VI/2010
tanggal 10 Juni 2010
Sesuai
Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, 8 Oktober 2012
PENYEDIA
CV. Fadillah
PANITIA PENGADAAN
Imas Ridawati, S.Si.
Ketua
Alia Kadarsih, S.Si., Apt.
Sekretaris
Dra. Iis Susilawati R, Apt.
Anggota
-halaman 2 dari 2-
KESIMPULAN